آشنایی با دلایل و علت‌های متنوع اسهال و روش‌های تشخیص و درمان اسهال
– اسهال به‌طور علمی به صورت افزایش در حجم حرکات روده به صورت بیش از 200 گرم مدفوع در روز گفته می‌شود.
– اسهال حاد به صورت اسهالی که تا 14 روز طول بکشد؛ تعریف می‌شود.
– مدفوع معمولاً بدون شکل و مایع است.
– نشان‌دهنده افزایش محتوی آب در مدفوع است که ثانویه به کاهش جذب آب و یا افزایش ترشح آب می‌باشد، بنابراین اسهال سبب از دست دادن آب و کم‌آبی می‌شود.
– اسهال یکی از علل اصلی مرگ در کشورهای درحال توسعه است.
سبب‌شناسی، همه‌گیری‌شناسی و عوامل خطر اسهال
– بیشتر موارد ناشی از عفونت با ویروس‌ها یا باکتری‌ها و خودمحدودشونده هستند.
– بیشتر موارد اسهال حاد ویروسی هستند، بیشتر موارد اسهال حاد شدید باکتریال هستند.
– اسهال باکتریایی اغلب بدنبال مصرف غذای آلوده ایجاد می‌شود، اسهال ویروسی تمایل دارد که از طریق تماس فرد به فرد منتقل می‌شود.
– براساس CDC عوامل بیماریزایی که در بیشتر موارد اسهال در سال 2002 مسئول بودند عبارتند از: سالمونلا، کامپیلوباکتر، شیگلا،E.c0 li- 157:H7 و کریپتوسپوریدیوم
– سایر پاتوژن‌هایی که کمتر گزارش شده‌اند عبارتند از: ویبریوکلرا، یرسینیا، لیستریا، سیکلوسپورا
– سایر پاتوژن‌های روده‌ای که آزمایش‌های تشخیصی بالینی برای آنها در حال حاضر موجود است عبارتند از: کلستریدیوم دیفیسیل، ژیاردیا، روتاویروس و آنتامبا هیستولیتیکا
– پاتوژن‌های دیگری که آزمایش‌های تشخیصی بالینی برای آنها به‌طور معمولی وجود ندارد عبارتند از: گونه‌های E.c- li که تولیدکننده سم روده‌ای هستند، بیماریزای روده هستند، مهاجم به روده و تجمع‌کننده در روده هستند، کلستریدیوم‌پرفرینژنس تولیدکننده سم، استاف اورئوس، باسیلوس‌سرئوس و نوروویروس‌ها
– سم‌های روده‌ای با گیرنده‌های روده‌ای برای تنظیم جذب و دفع از طریق روده تداخل می‌کنند که سبب افزایش ترشح مکرر کلرید و بیکربنات و کاهش جذب سدیم می‌شوند.
– عوامل بیماریزا و سم‌های روده‌ای حرکات روده را هم تحریک می‌کنند.
– براساس CDC، بیماری‌های ناشی از غذا مسئول 75 میلیون مورد بیماری، 325 هزار مورد بستری و 5 هزار مورد مرگ سالانه در ایالات‌متحده می‌شود.
علایم و نشانه‌های بیمار مبتلا به اسهال
– علائم براساس علت متغیر هستند اما اغلب شامل تهوع، استفراغ، دل‌پیچه، تب و سردرد هستند.
– انواع علائم ممکن است مطرح‌کننده اسهال روده باریک یا روده بزرگ باشند:
– مدفوع با حجم کم، عجله برای دفع و زورپیچ مطرح-کننده درگیری رکتوسیگموئید است.
– خون‌ریزی راست‌روده مطرح‌کننده التهاب روده بزرگ است.
– مدفوع یا حجم زیاد (1لیتر در روز) بدون زورپیچ مطرح‌کننده وجود بیماری در روده باریک است.
– اسهال باکتریایی:
– تهاجمی: شروع 24-12ساعت بعد از مصرف غذا، خونی، تب، درد شکم، زورپیچ
– پاتوژن‌هایی که با ایجاد سم در روده عمل می‌کنند: شروع طی 6 ساعت از مصرف غذا، آبکی، علائم کم‌سیستمیک
– اسهال ویروسی تظاهرات متغیری دارد و در زمستان شایع‌تر است.
تشخیص‌های افتراقی اسهال
– باکتریایی:
– تهاجمی: کامپیلوباکتر، سالمونلا، شیگلا، یرسینا،E.c- li- 157:H7
– سم‌زدایی در روده: ویبریو، E.c- li، استافیلوکوک، باسیلوس‌سرئوس
– ویروسی: نوروویروس‌ها، روتاویروس‌ها
– تک‌یاخته‌ای: ژیاردیا، آنتامبا
– فرصت‌طلب‌ها: کرپتوسپورا، سیکلوسپورا، میکروسپورا، ایزوسپورا، مایکوباکتریوم‌آویوم، CMV
– بیمارسناتی:
– عفونی: کلستریدیوم‌دیفیسیل
– غیرعفونی: داروها، غذا دادن با لوله معده
– سموم (مثل صدف، فلزات سنگین)
روش‌های ششخیص اسهال
– شرح‌حال و معاینه بالینی: به مصرف اخیر مواد غذائی از جمله صدف‌خوراکی (ویبریو) و گوشت گاو چرخ‌شده (E.c- li– 157:H7)، داروهای جدید، عوامل خطرHIV و مسافرت اخیر توجه کنید.
– در بیشتر موارد، اسهال حاد یک بیماری خودمحدودشونده است. معمولاً ارزیابی عمیق میکروبیولوژیک لازم نیست.
– درکل از کشت‌های مدفوع باید براساس درک بالینی چشم-پوشی کرد؛ زیرا نتیجه تشخیصی پایین است و انجام تست-ها در تمامی بیماران می‌تواند هزینه‌بر باشد.
– آزمایش‌های اختصاصی را براساس حدس‌های بالینی انجام دهید:
– برای موارد بالینی سیستمیک تست کشت مدفوع و سم شیگا
– در بیماران بستری یا مصرف اخیر آنتی‌بیوتیک که ناشی از سم کلستریدیم دیفیسیل است باید 3 نمونه جداگانه جداگانه مدفوع برای رسیدن به حساسیت بالای 90% فرستاده شود. آزمایش برای سایر عوامل بیماریزا در بیماران بستری به‌جز در بیماران مسن، افرادHIV مثبت یا بیماران نوتروپنیک و در اپیدمی‌ها، نتیجه تشخیصی کمی دارد.
– آزمایش ژیاردیا و کریپتوسپورا در افرادی که مسافرت‌های طولانی پیاده داشتند و بیمارانی که از آب چاه مصرف کرده‌اند؛ انجام می‌شود.
– آزمایش میکروسپورا، ایزوسپورا، کریپتوسپورا، مایکوباکتریوم‌آویوم و آزمایشCMV در افرادHIVمثبت انجام شود.
– در موارد اسهال مقاوم بعد از رد عوامل عفونی شایع، بیماری‌های التهابی روده را مدنظر قرار دهید و برای سیگموئیدوسکوپی قابل‌انعطاف و کولونوسکوپی بیمار را ارجاع دهید.
راه‌های درمان اسهال
– مایع‌درمانی مهمترین جنبه درمان است.
– یک محلول الکترولیتی با پایه قند تجویز کنید (500 سی‌سی آب، نصف قاشق چای‌خوری نمک و 4قاشق چای‌خوری شکر)؛ نوشابه‌های مخصوص ورزشکاران و نوشابه‌های غیرالکلی برای بیمارانی که به‌طور متوسط تا شدید دچار کم‌آبی هستند؛ ممکن است کمتر مفید باشد زیرا دارای محتوای بالا شکر و یا محتوی کم نمک هستند، در صورت دسترسی 10میلی‌اکی-والان کلریدپتاسیم اضافه کنید.
– افزایش دریافت نمک، رژیم BRAT را توصیه کنید (موز، برنج، آب سیب، نان تست).
– داروهای ضدحرکت روده (مثل لوپراماید) ممکن است طول دوره درمان را کوتاه کند، آنها نباید در موارد اسهال خونی، اسهال مشکوک به التهاب یا کولیت کلستریدیوم-دیفیسیل(می‌تواند سبب مگاکولون سمی شود) استفاده شود.
– آنتی‌بیوتیک‌ها در مواردخاصی لازم هستند.
– فایده آنتی بیوتیک (معمولاً فلوروکینولون‌ها) در موارد شیگلوز، اسهال مسافران و موارد زودرس اسهال کامپیلوباکتر نشان داده شده است.
– آنتی‌بیوتیک‌ها نباید در بیماران دچار سالمونلا (می-تواند دفع اسهال را طولانی کند) و E.c- li انتروهموراژیک (افزایش ریسک عوارض) استفاده شود.
– آنتی‌بیوتیک‌ها را در بیمارانی که در ریسک بالای عوارض مربوط به باکتریمی هستند؛ درنظر بگیرید.
– موارد ثابت‌شده کولیت کلستریدیدم‌دیفیسیل باید با مترونیدازول درمان شود، موارد مشکوک هم باید در بیماران بدحال به صورت تجربی درمان شود؛ حتی اگر ارزیابی سم کلستریدیوم‌دیفیسیل منفی باشد.
پیش‌آگهی و عوارض/سیربالینی اسهال
– اسهال حاد معمولاً خودمحدودشونده است و پیش‌آگهی خوبی دارد.
– بیماران دچار کم‌آبی شدید، تب یا علائم و نشانه‌های بیماری سیستمیک (مثل مدفوع چرکی، خونی) را بستری کنید.
– مایع‌درمانی شدید را درابتدای روند درمان شروع کنید.
– پورپورای ترومبوتیک‌ترمبوسیتوپنیک/سندرم همولیتیک‌ـ-اورمیک(TTP/HUS) می‌توانند در بیماران دچار E.c- liانتروهموراژیک ایجادشوند.
– اسهال حاد می‌تواند در نوزادان، سالمندان و بیماران با سرکوب ایمنی، تهدیدکننده حیات باشد.
– اسهال ناشی از برخی عوامل بیماریزا (مثل بروسلوز، ویبریو، E.c- li- 157:H7، سالمونلا، شیگلا، هپاتیتA) باید به شبکه بهداشت محلی گزارش شود.
