منظور از انسداد روده چیست و چطور می‌شود این بیماری را تشخیص داد و درمان کرد؟
– 75% از موارد انسداد روده باریک به علت چسبندگی‌های بعد از جراحی ایجاد می‌شوند (5 تا 15% از بیمارانی را که لاپاراتومی شده‌اند، درگیر می‌کند).بیشتر موارد باقی‌مانده به علت فتق‌ها و تومورها ایجاد می‌شوند.
- انسداد نسبی روده باریک معمولاً به صورت طبی درمان می‌شود واغلب با درمان محافظه‌کارانه بهبود می‌یابد (عدم مصرف خوراکی، تجویز مایعات وریدی، درمان درد، کاهش فشار از طریق لوله‌بینی‌‌‌معدی و تجویز داروهای ضداستفراغ).
- انسداد کامل روده باریک (SB-) نیاز به توجه فوری جراحی دارد.
- علت انسداد روده بزرگ اغلب سرطان کولون با راست‌روده است. عللی که شیوع کمتری دارد عبارتند از: ولولوس، دیورتیکولیت، فتق، سفت‌شدن و تجمع مدفوع، درهم فرورفتن روده‌ها، کولیت ایسکمیک، آسیب‌های ناشی از اشعه، آندومتریوز و اجسام خارجی.
سبب‌شناسی، همه‌گیری‌شناسی و عوامل خطر انسداد روده
– انسداد روده باریک ممکن است مکانیکی یا فلجی (به عبارت دیگر ایلئوس) باشد.
- انسداد مکانیکی روده باریک می‌تواند به علت چسبندگی (75-50% از موارد)، فتق (25-20%)، نئوپلاسم‌های انسداددهنده (10-5%)، ضایعات التهابی (مثل بیماری کرون، ایسکمی، آسیب‌های ناشی از اشعه، داروها)، درهم فرورفتن روده‌ها، ولولوس، کارسینوماتوز، آندومتریوز و علل نادر(مثل سنگ کیسه صفرا، اجسام خارجی، سندرم شریان مزانتریک فوقانی) باشد.
- انسداد مکانیکی روده بزرگ می‌تواند به علت سرطان کولون، ولولوس، دیورتیکولیت، سفت‌شدن و تجمع مدفوع و درهم فرورفتن روده‌ها باشد.
- ایلئوس فلجی (آدینامیک) می‌تواند به علت التهاب صفاق، اورمی، اختلالات الکترولیتی، بیماری‌های سیتمیک اساسی، جراحی، ضربه یا داروها(مثلاً داروهای مخدر) باشد.
- انسداد روده باعث افزایش فشار داخل مجرای روده در قسمت قبل از انسداد می‌شود. این افزایش فشار، جذب را کاهش می‌دهد و باعث تجمع مایع در فضای سوم که همان لومن و جدار روده است می‌گردد. این روند به کاهش حجم، هیپوتانسیون و احتمالاً ورود باکتری‌ها به جریان خون سیستمیک و سپسیس می‌انجامد.
- اگر خون‌رسانی روده دچار بی‌کفایتی شود، اختناق رخ می‌دهد. این حالت به ابسکمی و نکروز روده می‌انجامد (در 5% از موارد انسداد روده کوچک اتفاق می‌افتد).
- میزان مرگ‌ومیر تقریباً 5% است؛ ولی تا حد زیادی به وجود بیماری‌های ناتوان‌کننده همراه و سن بیمار بستگی دارد.
علایم و نشانه‌های انسداد روده
- علائم سه‌گانه درد، استفراغ، اتساع شکم
- انسداد مکانیکی: درد متناوب کولیکی همراه با افزایش صداهای روده‌ای و حرکات شدید با صدای زیر (صدای طنین و حرکت شدید)
- با طولانی‌شدن انسداد، درد کولیکی کم می‌شود زیرا روده متسع دچار ایلئوس می‌گردد. در این حالت صداهای روده‌ای کم هستند یا وجود ندارند.
- پدیدارشدن درد شدید مداوم، به ویژه وقتی محدود به یک منطقه است قوباً مطرح‌کننده انسداد توأم با اختناق است که با ایسکمی روده همراه می‌باشد.
- استفراغ صفراوی ممکن است در انسدادهای پروگزیمال رخ دهد. استفراغ مواد مدفوعی ممکن است در انسداد ایلئوم یا کولون دیده شود.
- یبوست یا کاهش دفع باد شکم
- علائم صفاقی (مثل تندرستی برگشتی، درد شکم بدنبال ضربه به پاشنه پا یا تکان‌دادن تخت) یا شوک (مثل تاکی‌کاردی، هیپوتانسیون) ممکن است در مواردی که سوراخشدگی رخ می‌دهد، ایجاد شود.
تشخیص‌های افتراقی انسداد روده
- گاستروآنتریت حاد
– یبوست شدید
- انسداد کاذب (یک اختلال حرکتی مزمن روده است که می‌تواند به علت بیماری‌های کلاژن‌‌عروقی، دیابت و داروها ایجاد شود).
– آپاندیسیت
– ایسکمی مزانتر
– پانکراتیت
– کله‌سیستیت
– زخم‌گوارشی سوراخ‌شده
– پارگی التهاب لگن
– آنوریسم آئورت شکمی
روش تشخیص انسداد روده
– گرافی خوابیده و ایستاده شکم اغلب تشخیصی است.
– می‌توان قوی‌های متسع‌شده روده را مشاهده کرد (روده باریک دارای چین‌های حلقوی است که کاملاً دور جدار را دربرگرفته‌اند، روده بزرگ شکنج‌هایی دارد که فقط قسمتی از عرض جدار را دربرگرفته است).
- ممکن است سطوح مایع‌‌هوا داشته باشد (نمای پله‌نردبام در روده باریک).
- علامت رشته مروارید ناشی از گیرافتادن گاز در روده باریک
- انسداد کامل ممکن است سبب فقدان گاز در راست‌روده شود.
- ممکن است یک توده، قابل رؤیت باشد.
- ممکن است شواهدی از یبوست قابل‌ملاحظه دیده شود.
- گرافی قفسه‌سینه بهترین نما برای ارزیابی سوراخشدگی است (هوای آزاد در شکم). اگر بیمار نمی‌تواند برای گرفتن یک گرافی از قفسه‌سینه راست بنشیند؛ گرافی خوابیده به پهلو ممکن است مفید باشد.
- اگر گرافی‌های ساده واضح نباشند، از اسکن سی‌تی شکم استفاده می‌شود؛ این مطالعه نشان‌دهنده موارد زیر است: یک منطقه تغییر (قوس‌های گشادشده از گازهای روده که قبل از انسداد قرار دارند و قوس‌های روی هم خوابیده روده که پس از انسداد قرار گرفته‌اند)، هوای آزاد یا داخل جدار روده، ضخیم‌شدن دیواره روده یا پاتولوژی‌های دیگر.
- آزمایش‌ها باید شامل موارد زیر باشد: شمارش کامل سلول‌های خون، الکترولیت‌ها، آزمون‌های عملکرد کلیوی (BUN، کراتینین)؛ سطح لاکتات (ارزیابی ایسکمی روده) و آزمون‌های عملکرد کبدی.
- لکوسیتوز قابل‌ملاحظه مطرح‌کننده ایسکمی یا انفارکتوس روده است، هرچند اختصاصی نیست.
– ممکن است از تنقیه گاستروگرافین برای تشخیص انسداد کولون استفاده شود.
- در انسداد کولون، کولونوسکوپی ضایعه را شناسایی خواهد کرد و امکان نمونه‌برداری و کاهش فشار در منطقه انسداد را فراهم می‌آورد.
- نباید در موارد مشکوک به دیورتیکولیت از کولونوسکوپی استفاده کرد، زیرا خطر سوراخشدگی را در پی دارد.
راه‌های درمان انسداد روده
– انسداد کامل روده یا انسداد قوس بسته (انسداد در هر دوانتهای یک قوس روده) نیاز به مشاوره اورژانس جراحی دارد.
- اگر انسداد مکانیکی کامل وجود داشته باشد یا سوراخشدگی رخ دهد، تجویز آنتی‌بیوتیک‌های وریدی وسیع‌الطیف ضرورت دارد. این آنتی‌بیوتیک‌ها باید باکتری‌های گرم‌منفی و بی‌هوازی‌ها را پوشش دهند (مثلاً پیپراسیلین‌‌تازوباکتام، آمپی‌سیلین‌‌سولباکتام به‌علاوه مترونیدازول).
- اگر انسداد نسبی روده اختناق رخ دهد یا درمان محافظه‌کارانه ناموفق باشد، بیمار نیاز به مداخله جراحی دارد، ولی اغلب درمان طبی کافی است.
- کاهش فشار با لوله بینی‌‌معدی برای کاهش فشار داخل مجرا و استفراغ
- ممکن است تجویز ضداستفراغ‌های وریدی(مثل پروکلرپرازین) اندیکاسیون داشته باشد.
- باید به صورت تهاجمی به بیمار مایعات وریدی ایزوتونیک تجویز کرد تا مایعاتی که از راه استفراغ یا تجمع در فضای سوم (جدار و مجرای روده) از دست رفته‌اند، جبران شوند.
- اختلالات الکترولیتی را در صورت لزوم اصلاح کنید.
- از داروهای مخدر پرهیز کنید یا مصرف آن‌ها را به حداقل برسانید، زیرا اغلب زمینه‌ساز یا تشدیدکننده ایلئوس هستند.
- اگر به بیمار داروهای مخدر تجویز می‌کنید برای پیشگیری از یبوست از شروع یک رژیم روده‌ای (مثلاً نرم‌کننده مدفوع از قبیل دوکوزیت، به‌علاوه یک‌ملین از قبیل سنا) اطمینان حاصل کنید.
- در بیمارانی که برای اصلاح انسداد روده باریک نیاز به جراحی شکم دارند، خطر عود انسداد در آینده بیشتر است.
پیش‌آگهی و عوارض/سیربالینی انسداد روده
- عوارض عبارتند از: سوراخشدگی و التهاب صفاق، سپسیس، هیپوولمی و ایسکمی یا انفارکتوس روده.
- روده مختنق می‌تواند ظرف مدتی به کمی 6 ساعت دچار نکروز یا گانگرن شود. بنابراین تشخیص دقیق و سریع حیاتی است.
- تأخیر در تشخیص یک انسداد، قوس بسته یا اختناق پیش‌آگهی را بدتر می‌کند.
- اگر در زمان عمل ایسکمی روده وجود داشته باشد؛ مرگ‌ومیر به طرز چشمگیری افزایش می‌یابد (از 10% تا 50%).
- انسداد ثانویه به چسبندگی در 20% از بیماران عود خواهد کرد.
