بیماری زخمگوارشی یا زخم پپتیک چیست و چطور می‌شود آن را تشخیص داد و درمان کرد؟
– تاریخچه طبیعی بیماری زخمگوارشی (PUD) از یک سیر خوش‌خیم که بدون هیچ مداخله‌ای بهبود می‌یابد تا یک اختلال شدید همراه با مرگ‌ومیر و ناتوانی قابل‌توجه متفاوت است. مورد اخیر در صورتی اتفاق می‌افتد که بیمار دچار خون‌ریزی و سوراخ‌شدگی شود.
– احتمال ایجاد بیماری زخمگوارشی در بیماران آلوده به هلیکوباکترپیلوری در طول زندگی 15-10% است.
– احتمال خون‌ریزی از زخم‌های ناشی از داروهایNSAID بیشتر از زخم‌هایی است که از عفونت با هلیکوباکترپیلوری ناشی می‌شود.
سبب‌شناسی، همه‌گیری‌شناسی و عوامل خطر زخم پپتیک
– خراش‌ها و زخم‌های مخاط معده یا دوازدهه ثانویه به بهم خوردن تعادل بین تولید اسید، تولید موکوس(برای پوشاندن و حفاظت مخاط) و تولید بیکربنات(برای خنثی کردن اسید) در معده به وجود می‌آیند.
– عفونت با هلیکوباکترپیلوری یک باکتری میله‌ای تولیدکننده اوره‌آز و گرم‌منفی است که به سدِ محافظ مخاط معده آسیب می‌رساند.
– ممکن است مسئول 95-80% از زخم‌های دوازدهه و 95-65% از زخم‌های معده باشد.
– سایر علل بیماری زخمگوارشی عبارتند از: داروهای NSAID (این داروها تولید پروستاگلاندین را مهار می‌کنند و بدین‌ترتیب باعث اختلال در تولید موکوس و بیکربنات می-شوند)، تومورهای ترشح‌کننده گاسترین(مثل گاسترینوما)، بیماری کرون در معده یا دواردهه، تنباکو، مصرف استروئید، نارسایی کلیه، COPD، ضربه و بیماری‌های وخیم
– بیماری زخمگوارشی مسئول بیش‌‌از5 میلیارد دلار از هزینه مراقبت‌های بهداشتی در سال است.
– عوامل خطر برای زخمگوارشی یا خون‌ریزی یا سوراخ‌شدگی عبارتند از: سیگار(90% از همه موارد سوراخ‌شدگی در سیگاری‌ها رخ‌می‌دهد)، مصرف NSAID، کهولت سن(50% از بیماران مسن مبتلا به زخم در اولین تظاهر دچار عارضه هستند)، زخم‌های بزرگتر(زیرا التیام آنها آهسته‌تر است)، ضربه، بیماری‌های وخیم و مصرف الکل(التیام را کاهش می‌دهد).
علایم و نشانه‌های زخم پپتیک
– سوء‌هاضمه(درد سرِدل به صورت سوزشی یا سایشی) در 90-80% از بیماران رخ‌می‌دهد.
– با غذا، شیر یا داروهای ضد اسید فروکش می‌کند.
– اغلب هنگام شب بدتر می‌شود.
– حساسیت در هنگام لمس در ناحیه اپیگاستر
– ممکن است تهوع، درد قفسه سینه یا پشت و آروغ‌زدن وجود داشته باشد.
– ممکن است خون‌ریزی گوارشی رخ‌دهد که سبب مثبت‌شدن آزمایش گایاک مدفوع، ملنا، هماتمز، هماتوشزی و یا هیپوتانسیون می‌شود.
– ممکن است انسداد خروجی معده رخ‌دهد که علت آن التهاب اطراف دریچه پیلور است.
– 5% از مبتلایان، دچار سوراخ‌شدگی همراه با علائم صفاقی می‌شوند.
– ممکن است سوراخ‌شدگی در جهت خلفی نفوذ کند و سبب افزایش آمیلاز و لیپاز سرم شود.
تشخیص‌های افتراقی زخم پپتیک
– گاستریت حاد
- سرطان معده
- التهاب پانکراس
- التهاب مری
- بیماری برگشت محتویات معده به مری
- اختلال حرکتی مری
- سوء‌هاضمه بدون زخم
- کولیک صفراوی یا کوله‌سیستیت
- هپاتیت
- دیسکسیون آئورت
- آنوریسم آئورت شکمی
- سندرم‌های حاد کرونری
- ذات‌الریه
- ایسکمی مزانتر
- انسداد روده باریک
راه‌های تشخیص زخم پپتیک
– ارزیابی‌های بیمار روی ردکردن سایر علل احتمالی درد متمرکز است.
– اندازه‌گیری سطح آمیلاز و لیپاز برای ارزیابی التهاب پانکراس
– انجام آزمون‌های عملکرد کبدی و سونوگرافی از شکم برای ارزیابی از نظر بیماری‌های کبدی و صفراوی
– سنجش آنزیم‌های قلبی به صورت متوالی و انجام EKG برای ارزیابی از نظر ایسکمی قلبی
– سنجش hCG ادرار برای ارزیابی از نظر بارداری
– شمارش کامل سلول‌های خونی ممکن است نشان‌دهنده کم‌خونی ناشی از دست‌دادن حاد یا مزمن خون باشد.
– دیدن زخم با آندوسکوپ آزمون انتخابی است و نسبت به بلع باریم(گرافی‌های متوالی از سیستم گوارش فوقانی) ارجح می‌باشد.
– آزمایش از نظر هلیکوباکترپیلوری
– آزمایش سرولوژی IgG مربوط به هلیکوباکترپیلوری را باید برای بیمارانی درخواست کرد که قبلاً از نظر عفونت با هلیکوباکترپیلوری درمان نشده‌اند(IgG حتی بعد از درمان مناسب مثبت باقی می‌ماند، بنابراین در بیمارانی که قبلاً درمان شده اند مفید نیست).
– بیمارانی که قبلا درمان شده‌اند به آزمایش سرپایی تنفسی اوره‌آز یا نمونه‌برداری با آندوسکوپ نیاز دارند تا معین شود آیا هلیکوباکترپیلوری فعال دارند یا خیر.
– در مواردی که زخم معده وجود دارد؛ رد سرطان معده نیز از طریق نمونه‌برداری با آندوسکوپ اهمیت دارد.
درمان بیماری زخم پپتیک
– اگر هلیکوباکترپیلوری وجود دارد آن را با مهارکننده‌های پمپ پروتون و آنتی‌بیوتیک‌ها درمان کنید.
– بیسموت‌ساب‌سالیسیلات، مترونیدازول و تتراسیکلین یا
– امپرازول، کلاریترومایسین و آموکسی‌سیلین
– معمولاً درمان آنتی‌بیوتیکی با یک مهارکننده پمپ پروتونی یا بلوک‌کننده گیرندهH2 همراه می‌شود تا زمان بهبود را کاهش‌دهد. این موضوع به‌ویژه در مورد زخم‌های بزرگ صادق است.
– داروهای مهارکننده پمپ پروتون از نظر اثربخشی کمی بهتر از داروهای بلوک‌کننده گیرندهH2 هستند، ولی گران‌بودن آنها باعث شده است که داروهای بلوک‌کنندهH2 یک گزینه عالی برای بیماران فقیر باشند.
– از مصرف آسپرین، داروهای NSAID و استروئیدها خودداری کنید.(ممکن است مهارکننده‌های سیکلواکسیژناز2(COX-2) اثر زخم‌آوری کمتری داشته باشند). اگر مصرف این داروها اجتناب‌ناپذیر هستند (مثلاً آسپرین برای مبتلایان به بیماری شریان کرونر) به بیمار یک مهارکننده پمپ پروتون تجویز کنید.
– مواردی که جراحی ضرورت دارند عبارتند از: خون‌ریزی مقاوم، انسداد خروجی معده، سوراخ‌شدگی و سندرم زولینجر-السیون.
– در بیمارانی که بیمار مقاوم، بیماری عارضه‌دار(مثل خون‌ریزی) و زخم‌های بزرگ (2cm<) دارند، به فکر درمان پیشگیری‌کننده درازمدت یا داروهای بلوک‌کننده گیرندهH2 یا داروهای مهارکننده پمپ پروتون باشید.
پیش‌آگهی و عوارض/سیر بالینی زخم پپتیک
– ریشه‌کن کردن عفونت هلیکوباکترپیلوری میزان عود زخم را از 80-50% به کمتر از 10% کاهش‌می‌دهد.
– عوارض ممکن است شامل التهاب لوزالمعده، سوراخ‌شدگی، انسداد خروجی معده و خون‌ریزی گوارشی باشند.
– علائم هشداردهنده‌ای که مطرح‌کننده یک بدخیمی در معده هستند عبارتند از: فقدان سابقه زخم بزرگ، عدم مصرف قبلی داروهای NSAID، زخم‌های خیلی بزرگ(cm<3-2) و گروه‌های نژادی که از مناطق آندمیک می‌آیند(مثل لاتین-ها، آسیایی‌ها).
