یبوست شدید چطور بررسی می‌شود؟ چگونه متوجه علت یبوست شویم؟
بررسی یبوست شدید
تعداد بسیار کمی از بیماران (احتمالاً کمتر از 5درصد) دچار یبوست شدید یا مقاوم به درمان محسوب می‌گردند؛ این بیماران به احتمال بیشتری توسط متخصصین گوارش یا در مراکز ارجاعی ویزیت می‌شوند. گاهی ممکن است تحت نظر گرفتن بیشتر این بیماران موجب یافتن عللی شود که قبلاً تشخیص داده نشده‌اند: مانند اختلالات تخلیه، سوءمصرف ملین، تمارض یا اختلالات روانی. در این بیماران ارزیابی کارکرد فیزیولوژیک کولون و کف لگن و بررسی وضعیت روان شناختی این بیماران به انتخاب درمان مناسب کمک می‌کند. حتی در میان این بیماران کاملاً انتخاب شده و مبتلا به یبوست شدید فقط در حدود دو سوم از بیمارانی که برای بار سوم ارجاع شده‌اند علت را می‌توان تعیین کرد (به مطالب زیر مراجعه کنید).
سنجش مدت انتقال مدفوع در کولون. انجام تست‌های انتقال با نشانگرهای رادیوپاک در طبابت برای بررسی مبتلایان به یبوست، آسان، قابل تکرارف معمولاً بی‌خطر، ارزان، قابل اعتماد و بسیار قابل اجرا هستند. برای این منظور چند روش معتبر وجود دارد که بسیار شاده هستند. برای مثال نشانگرهای رادیواوپاک توط بیمار خورده می‌شود و 5 روز بعد از وی گرافی ساده شکم گرفته می‌شود که بر طبق آن باید 80درصد از نشانگرها از کولون خارج شده باشند. از این آزمایش درباره نحوه انتقال در معده و روده باریک اطلاعات مفیدی به دست نمی‌آید. طی انجام این تست اجتناب از مصرف ملین‌ها یا مواد تنقیه ضروری است.
از رادیوسینتی‌گرافی (radioscintigraphy) با کپسول دارای رهش تأخیری و حاوی ذرات نشان‌دار شده با مواد رادیواکتیو، برای تشخیص طبیعی بودن، تشدید یا تأخیر کارکرد کولون به صورت غیرتهاجمی استفاده شده است و در آن طی 48-24 ساعت مواجهه اندک با پرتو صورت می‌گیرد. با این روش به طور همزمان فرایند انتقال در معده، روده باریک (از آنجایی که حدود 20درصد از بیماران مبتلا به انتقال تأخیری کولون دچار اختلال حرکتی گوارشی گسترده‌تری هستند بررسی این دو عضو می‌تواند مهم باشد) و کولون ارزیابی می‌شود. هزینه زیاد و نیاز به مواد خاص تهیه شده در آزمایشگاه‌های پزشکی هسته‌ای از معایب روش فوق هستند.
آزمون‌های مربوط به نواحی آنورکتال و کف لگن. عدم توانایی در تخلیه رکتوم، احساس پری دائمی رکتوم، درد ناحیه رکتوم، نیاز به خارج کردن مدفوع از رکتوم به کمک انگشتان، اعمال فشار بر دیواره خلفی واژن، حمایت پرینه طی عمل زورزدن و نیز زورزدن بیش از اندازه همگی وجود اختلال کارکرد کف لگن را مطرح می‌کنند. احساس تخلیه ناقص رکتوم را که در سندرم روده تحریک پذیر شایع است، باید از علایم مهم فوق افتراق داد.
ارزیابی مفصل روانشناسی ممکن است اختلالات خوردن، مسئل کنترل (Control issues)، افسردگی یا اختلالات اضطرابی پس از حادثه (PTSD) راکه می‌توانند به مداخلات شناختی یا دیگر مداخلات پاسخ دهند، مشخص نماید و در بیماران دچار یبوست مزمن از نظر بهبود کیفیت زندگی مهم باشد.
در آزمایش بالینی ساده‌ای که در مطب برای اثبات عدم شل شدن عضله پوبورکتالیس انجام می‌گیرد، از بیمار خواسته می‌شود تا انگشت اشاره پزشک را طی معاینه رکتوم با انگشت، از طریق زورزدن خارج کند. حرکت خلفی پوبورکتالیس طی عمل زورزدن، نشانگر هماهنگی مناسب عضلات کف لگن است.
از نظر بالینی اندازه‌گیری میزان پایین آمدن پرینه نسبتاً آسان است؛ ابتدا بیمار در وضعیت خوابیده به پهلوی چپ قرار داده می‌شود. سپس پایین آمدن اندک یا پایین نیامدن پرینه (کمتر از cm5/1 نشانه اختلال کارکرد کف لگن است) مورد ملاحظه قرار می‌گیرد با تورم بالونی شکل پرینه نسبت به نشانه‌های استخوانی، طی عمل فشار آوردن (بیشتر از cm4 مطرح کننده افتادگی بیش از حد پرینه است) ارزیابی می‌شود.
تست دفع بالون آزمایش جامع و مفیدی در مورد بررسی تخلیه مدفوع است. یک کاتتر ادراری در داخل رکتوم بیمار قرار داده می‌شود و بالون آن با ml50 آب پر می‌شود و تعیین می‌شود که آیا بیمار می‌تواند آن را با نشستن بر روی توالت یا با قرار گرفتن در وضعیت خوابیده به چپ خارج کند یا خیر. در وضعیت قرارگیری به پهلو، وزن مورد نیاز برای تسهیل دفع بالون (طبیعی: g200-0)، مشخص می‌شود.
در بررسی مانومتری آنورکتال مبتلایان به یبوست شدید ممکن است افزایش بیش از حد تون اسفنکتر آنال در حال استراحت (بیش از mmHg80) یا در زمان فشردگی مشخص شود که مطرح کننده آنیسموس (Anismus) (اسپاسم اسفکتر آنال) است. این تست سندرم‌های نادری مانند بیماری هیرشپرونگ بزرگسالان را توسط فقدان رفلاکس مهاری رکتوآنال مشخص می‌نماید.
دفیکوگرافی (نوعی باریم انمای دینامیک شامل نماهای لترال در حین خروج باریم) در بسیاری از بیماران، اختلالات ملایم را آشکار می‌کند؛ مهم‌ترین یافته‌ها در آن عبارتند از تغییرات اندازه‌گیری شده در زاویه رکتوآنال، نقایص آناتومیک رکتوم مثل پرولاپس مخاطی داخلی و آنتروسل یا رکتوسل. درصد بسیار کمی از بیماران که مبتلا به نقایص آناتومیک قابل ملاحظه همراه با یبوست مقاوم به درمان هستند، به درمان جراحی بهترین پاسخ را می‌دهند. این نقایص عبارتند از: انواژیناسیون شدید همراه با انسداد کامل خروجی به علت توپی قیفی شکل در کانال آنال یا رکتوسل بسیار بزرگ که بیشتر طی تلاش برای دفع و نه حین خروج باریم از مقعد، پر می‌شود. به طور خلاصه، انجام دفیکوگرافی به رادیولوژیست با تجربه و علاقه‌مکند نیاز دارد. اختلالات مشاهده شده برای تشخیص اختلال کارکرد کف لگن پاتوگنومونیک نیستند. در بیشتر مواقع، انسداد خروجی ناشی از شل نشدن عضله پوبورکتالیس است، که با دفیکوگرافی مشخص نمی‌شود و نیازمند مطالعه‌ای دینامیک همچون پروکتوگرافی است. استفاده از MRI به عنوان روشی جایگزین در حال افزایش است و اطلاعات بیشتری در خصوص ساختمانی و عملکرد کف لگن، کولورکتوم دیستال و اسفنکترهای آنال در اختیار می‌گذارد.
مطالعات تصویربرداری دینامیک مانند پروکتوگرافی حین دفع یا دفع مدفوع ساختگی از طریق سینتی گرافی، به اندازه‌گیری مقدار پایین افتادن پرینه و زاویه رکتو آنال طی مراحل استراحت، فشاردادن و زورزدن کمک می‌کند و با دفع از طریق سینتی‌گرافی، مقدار مدفوع ساختگی تخلیه شده اندازه‌گیری می‌شود. اگر زاویه رکتوآنال طی عمل زورزدن به طور قابل ملاحظه‌ای (حدود 15⁰) افزایش نیابد، وجود اختلال کارکرد کف لگن اثبات می‌شود.
آزمون‌های نورولوژیک (الکترومیوگرافی) در ارزیابی بیماران مبتلا به بی‌اختیاری دفع کمک کننده‌تر هستند تا ارزیابی افراد دارای علایم دال بر انسداد دفعی. فقدان نشانه‌های نورولوژیک در اندام‌های تحتانی نشانگر این است که هرگونه اختلال مشخص شده در عصب پوبورکتالیس، به علت آسب (مثلاً مامایی) لگن یا ناشی از کشیدگی عصب پوندال در اثر زورزدن طولانی مدت و مزمن است.
یبوست در میان بیمارانی که دچار صدمات نخاعی، بیماری‌های نورولوژیک مثل بیماری پارکینسون، اسکلروز متعدد و نوروپاتی دیااتی هستند، شایع است. می‌توان با استفاده از پاسخ‌های برانگیخته نخاعی (spinal – evoked responses ) حین تحریک الکتریکی رکتوم یا تحریک انقباض اسفنکتر خارجی آنال با استفاده از تحریک مغناطیسی نخاع لومبوساکرال، بیماران مبتلا به نوروپاتی‌های محدود ساکروم را که هدایت عصبی باقیمانده آنان جهت آموزش بیوفیدبک کافی است، شناسایی کرد.
به طور خلاصه، تست دفع بالون آزمون غربالگری مهمی برای اختلال کارکرد آنورکتال است. چنانچه تست مثبت باشد، بررسی آناتومیک رکتوم یا اسفنکترهای آنال و ارزیابی شل شدن کف لگن ابزارهایی برای بررسی بیماران مشکوک به انسداد دفعی هستند.
