برقراری مجدد خونرسانی به صورت آنی در بیماران دچار حمله قلبی

در بیماران مبتلا به STEMI، برقراری زودرس خونرسانی مجدد به میوکارد صدمه دیده، باعث محدود شدن نکروز قلبی، بهبود عملکرد بطن چپ، و کاهش میزان مرگ‌ومیر می‌شود. این کار یا به صورت مکانیکی بااستفاده از PCI اولیه و یا با استفاده از درمان دارویی با ترومبولیتیک انجام می‌شود. در صورتی که امکان دسترسی سریع (ظرف 90 دقیقه پس از پذیرش بیمار) به کاتتریزاسیون قلبی همراه با پزشک و پرسنل کارآزموده و مجرب جهت انجام PCI اولیه وجود داشته باشد، در اکثر بیماران این روش، روش انتخابی جهت برقرار مجدد خونرسانی به میوکارد آسیب دیده می‌باشد.

امّا، اگر امکان دسترسی به PCI اولیه وجود نداشته باشد یا انتقال بیمار به بخش کاتتریزاسیون قلب (کت‌لب) با تأخیر طولانی همراه باشد، باید درمان ترومبولیتیک را برای بیمار شروع کرد. PCI اولیه مخصوصاً در بیمارانی که انجام درمان ترومبولیتیک برای آنها ممنوع است، بیماران دچار شوک کاردیوژنیک، یا بیماران بالاتر از 70 سال روش ارجح است.

درمان ترومبولیتیک در برقراری مجدد جریان خون و باز کردن شریان مسدود بسیار مؤثر است. در 50 تا 60 درصد بیماران، جریان خون کرونری طبیعی در عرض 90 دقیقه پس از تجویز ترومبولیتیک باید آن دسته از بیماران مبتلا به STEMI که در بیمارستان فاقد مرکز کاتتریزاسیون یا پرسنل مجرب بستری شده‌اند و نیز برای بیمارانی که انجام کاتتریزاسیون قلبی برای آنها مناسب نیست (مثلاً به علت حساسیت به ماده حاجب، نارسایی شدید کلیه، بیماری شدید عروق محیطی) تجویز شود. در حال حاضر در ایالات متحده، 5 داروی ترمبولیتیک برای استفاده در بیماران مبتلا به STEMI مورد تأیید قرار گرفته‌اند (جدول 7 ـ 9): (1) استرپتوکیناز، (2) آنی استرپلاز (APSAC) (anisoylated plasminogen streptokinase activator complex)، (3) التپلاز (فعال‌کننده پلاسمینوژن بافتی [t-PA]، (4) فعال‌کننده پلاسمینوژن رتپلاز (t-PA)، و (5) فعال‌کننده پلاسمینوژن بافتی تنکتپلاز (TNK-PA). در حال حاضر، r-PA و TNK-tPA رایج‌ترین ترومبولیتیک‌های مورد استفاده هستند. اگرچه تفاوت‌های جزیی بین این پنج دارو از نظر میزان تأثیر آنها و میزان عوارض ناشی از خونریزی گزارش شده است، امّا تصمیم‌گیری به موقع برای شروع درمان، بیش از انتخاب یک نوع داروی خاص اهمیت دارد.

استرپتوکیناز (1.5 میلیون واحد) به صورت انفوزیون یک ساعته تجویز می‌گردد. به ندرت، بیمار ممکن است دچار واکنش حاد آلرژیک گردد. اگرچه اغلب تجویز این دارو همراه با کاهش خفیفی در فشارخون بیمار می‌باشد امّا کاهش ایجاد شده در فشارخون شریانی سیستمیک به ندرت آنقدر زیاد است باعث قطع انفوزیون دارو گردد. از آنجایی که ظرف چند روز پس از تزریق این دارو، بر علیه آن آنتی‌بادی ایجاد می‌شود لذا، از تجویز آن به بیمارانی که قبلاً این دارو به آنها تجویز شده است یا بیمارانی که اخیراً دچار عفونت استرپتوکوکی بوده‌اند باید خودداری کرد. APSAC از استرپتوکیناز مشتق شده و همان محدودیت‌های استرپتوکیناز را دارد امّا قیمت این دارو بسیار زیاد است لذا از آن به ندرت استفاده می‌شود.

t-PA و مشتقات آن، r-PA و TNK-tPA گران‌تر از استرپتوکیناز هستند و احتمال خونریزی داخل مغزی در آنها بیشتر است (به ترتیب 7% در مقابل 5%). امّا، اختصاصی‌تر هستند به طوری که باعث فیبرینولیز گسترده نمی‌شوندو در لیز لخته‌های قدیمی‌تر (مواردی که بیش از 4 ساعت از شروع MI گذشته باشد) مؤثرتر می‌باشند. t-PA و مشتقات آن باعث ایجاد پاسخ آنتی‌بادی یا هیپوتانسیون نمی‌شوند. t-PA به صورت دوز بولوس یا بارگیری ابتدایی و به دنبال آن انفوزیون 90 دقیقه‌ای تجویز می‌شود (mg15 بولوس، mg50 دیگر در عرض 30 دقیقه، و mg35 باقیمانده در عرض 60 دقیقه بعدی). r-PA به صورت دو دوز بولوس (دو دوز بولوس 10 واحدی با فاصلهٔ 30 دقیقه)، و TNK-tPA به صورت یک دوز بلوس (kg/mg0.5 تا حداکثر mg50) تجویز می‌شوند. اگرچه احتمال باز کردن شریان مسدود و برقراری خونرسانی مجدد با r-PA و TNK-tPA بیشتر از t-PA است، امّا میزان مرگ‌ومیر در هر سه دارو مشابه است.

به طور کلی، درمان ترومبولیتیک، میزان مرگ‌ومیر کوتاه مدت ناشی از STEMI را حدود 20% کاهش می‌دهد. مطالعات آنژیوگرافیک جهت مقایسه رژیم‌های درمانی ترومبولیتیک نشان داده‌اند که tPA در مقایسه با استرپتوکیناز می‌تواند برقراری سریع‌تر و کامل‌تر جریان خون را فراهم نماید، بعبارت دیگر، می‌تواند باعث کاهش متوسطی در میزان مرگ‌ومیر به ویژه اگر به صورت دوز بولوس (دوز بارگیری اولیه و به دنبال آن انفوزیون وریدی انجام شود (رژیم front-loaded). در کارآزمایی بالینی تحت عنوان GUSTO (Glabal Utilization of Streptokinase and t-PA for oceluded Coronary Arteries)، tPA در مقایسه با استرپتوکیناز باعث کاهش معنادار 1% ای در میزان مرگ‌ومیر شد. قسمت اعظم این منافع هنگامی حاصل می‌شود که سن بیمار کمتر از 70 سال باشد و کمتر از 4 ساعت از شروع علایم STEMI قدامی مراجعه کرده باشد. در افراد مسن‌تر، در صورت مراجعه بعد از 4 ساعت، و انفارکتوس مناطق دیگر بجز دیواره قدامی، نتایج حاصل از دو داروی ترومبولیتیک فوق‌الذکر تفاوت چندانی با هم ندارند.

موارد منع مصرف درمان ترومبولیتیک در جدول 8 ـ 9 آورده شده و شامل بیمارانی است که در معرض خطر بالای عوارض ناشی از خونریزی هستند. فاجعه‌آمیزترین عارضه بالقوه ترومبولیز، خونریزی داخل مغزی است. این خطر در افراد دارای سابقه سکته هموراژیک، هیپرتانسیون کنترل نشده، وزن کمتر از kg70 و سن بالای 65 سال افزایش می‌یابد.

تجویز آسپرین در کنار تجویز هر یک از داروهای ترومبولیتیک الزامی است، زیرا باعث کاهش بیشتری در میزان مرگ‌ومیر و عود حملات ایسکمیک می‌شود. درمان با کلوپیدوگرل با یک دوز بارگیری mg300 و متعاقب آن دوز نگهدارنده روزانه mg75 در مقایسه با دارونما (پلاسبو) باعث بهبود میزان مرگ‌ومیر در بیماران مبتلا به STEMI با سن 75 سال یا بیشتر می‌گردد. چنانچه پس از ترومبولیز با tPA، هپارین وریدی (برای 48 ساعت) تجویز شود باعث جلوگیری از انسداد مجدد شریان گرفتار می‌شود، امّا در مورد استرپتوکیناز، نتایج مشابهی به دست نیامده است. تأثیر LMWH همراه با tPA بیشتر از UFH است و ممکن است تأثیر بیشتری در بازماندن عروق و جلوگیری از انسداد مجدد داشته باشد و درنتیجه باعث کاهش حملات عود ایسکمی و انفارکتوس می‌شود، اگرچه خطر عوارض ناشی از خونریزی را تا حدودی افزایش می‌دهد. در بیمارانی که در عرض 90 دقیقه پس از دریافت داروهای ترومبولیتیک، خونرسانی مجدد به عروق کرونر اتفاق نمی‌افتد (که با شواهدی چون ادامه یافتن درد قفسه سینه یا ادامه یافتن بالا بودن قطعه ST مشخص می‌گردد)، معمولاً PCI نجات‌دهنده (rescue PCI) توصیه می‌گردد. حتی علیرغم ترومبولیز موفقیت‌آمیز، احتمال انسداد مجدد رگ درگیر در فاصله زمانی 3 ماه حدود 30% است. در بیمارانی که درمان ترومبولیتیک دریافت نموده‌اند، در طی دوره بستری برای STEMI باید با استفاده از تست ورزش پایین‌تر از حد ماکزیمم که با بروز علائم قطع می‌گردد (submaximal, symptom – limited stress test) یا آنژیوگرافی کرونری، بیماران از نظر خطرات بعدی دسته‌بندی شوند.