پریکاردیت فشارنده قلب: علایم، تشخیص و درمان
پریکاردیت فشارنده (constrictive pericarditis)
پریکاردیت فشارنده در نتیجه اسکار دائمی پریکارد ثانویه به بیماری‌های التهابی مختلف ایجاد می‌شود. این بیماری مشخص می‌شود با یک پریکارد ضخیم، فیبروتیک (یا کلسیفیه) که پر شدن دیاستولیک قلب را محدود می‌کند. این بیماری اغلب منتشر و متقارن است و در آن فشارهای دیاستولیک هر 4 حفره قلب افزایش یافته و برابر می‌شوند. برخلاف تامپوناد پریکاردی، که در آن پر شدن بطن در تمام طول دیاستول کاهش می‌یابد، پرشدگی ابتدای دیاستول در پریکاردیت فشارنده مختل نیست. اما در اواسط و اواخر دیاستول، به دلیل آنکه بطن‌ها با مقاومت پریکارد ضخیم مواجه می‌شوند، کند شده است.
به صورت تاریخی، شایع‌ترین علت پریکاردیت فشارنده پریکاردیت سلی (توبرکولوزی بود که اغلب به ضخیم شدن و کلیفیکاسیون پریکارد منتهی می‌شد. در حال حاضر، پریکاردیت فشارنده اغلب اوقات یک سِکِل (sequel) پریکاردیت غیرسلی برای مثال، ایجاد شده توسط عفونت ویروسی، قرار گرفتن در معرض اشعه، اختلالات بافات همبندی، می‌باشد. بیشتر اوقات علت دقیق آن شناسایی نمی‌شود.
علائم پریکاردیت فشارنده به طور معمول علائم نارسایی بطن راست بوده و شروع آن اغلب بطنی و موذیانه است. بیماران با خستگی و تنگی نفس، درد شکم، اتساع کبدی، آسیت، و ورم اندام تحتانی مراجعه می‌کنند. در معاینه فیزیکی، وریدهای ژوگولار متسع‌اند. تغییرات فشار در داخل قفسه سینه به قلبی که توسط پریکارد ضخیم در بر گرفته شده، منتقل نمی‌شود، و درنتیجه، فشار ژوگولار در طی دم به جای کاهش، ثابت مانده یا حتی افزایش می‌یابد (نشانه کوسمال «Kussmaul ‘ ssign»). در ثبت فشارهای ورید ژوگولار، موج‌های نزولی Y، X برجسته دیده می‌شوند. برخلاف تامپوناد پریکاردی، نبض متناقض معمولاً دیده نمی‌شود. در معاینه قلبی، یک صدای دیاستولیک زودرس (تق تق پریکاردی «pericardial knock») ممکن است متعاقب صدای A2 در کناره چپ جناغ شنیده شود که به قطع شدن ناگهانی پر شدن سریع بطن در مراحل ابتدایی دیاستول، مربوط می‌باشد.
تشخیص پریکاردیت فشارنده ممکن است مشکل باشد. در عکس قفسه سینه کلسیفیکاسیون پریکارد و تجمع مایع در پلور (pleural effusion) مشاهده می‌شود. در اکوکاردیوگرافی، پریکارد ضخیم و کم تحرک، اختلال در حرکت دیواره سپتوم بین بطنی و اتساع ورید اجوف تحتانی ممکن است دیده شوند. در اکوکاردیوگرافی داپلر، سرعت جریان خون در وریدهای ریوی و کبدی و نیز الگوی پر شدن بطن در طی دیاستول غیرطبیعی می‌باشد. CT و MRI در سنجش ضخامت پریکارد به کار گرفته می‌شوند. همچنین می‌تواند در ارزیابی حرکت پریکارد و تغییرات همودینامیک همراه با پریکاردیت فشارنده کمک‌کننده باشد. برای تأیید تشخیص کاتتریزاسیون فلب راست انجام می‌شود.
یافته‌های معمول شامل برجسته بودن امواج نزولی Y و X در ثبت فشار شریانی کاروتید و افزایش و مساوی شدن فشارهای دیاستولیک بطن و دهلیز، می‌باشند. فشار ابتدای دیاستولی در بطن‌ها طبیعی است؛ پرشدگی بطن‌ها در ابتدای دیاستول سریع است که به دلیل فشار افزایش یافته دهلیزی می‌باشد. اما همزمان با آنکه در اواسط و اواخر دیاستول حجم بطنی با محدودیت ایجاد شده توسط پریکارد غیرقابل اتساع مواجه می‌شود، پرشدگی بطن‌ها به طور ناگهانی کند می‌شود. این تظاهر کاراکتریستیک در منحنی فشار دیاستولیک بطنی ـ فشار دیاستولیک پایین در ابتدا که به سرعت افزایش یافته و در اواخر دیاستول به حالت کفه (Plateu) می‌رسد ـ به علامت ـ and ـ dip plateu یا علامت ریشه دوم (رادیکال)، موسوم است (شکل 1 ـ 11). گرچه بسیاری از یافته‌های همودینامیک مشابه یافته‌های موجود در میوکاردیت تحدیدی است، در پریکاردیت فشارنده نوار ثبت فشارهای دیاستولیک سمت راست و چپ قلب کاملاً بر هم منطبق بوده و با افزایش حجم یا فعالیت از هم جدا نمی‌شود.
درمان پریکاردیت فشارنده با محدودیت نمک و تجویز دیورتیک‌ها به منظور کنترل حجم اضافی، انجام می‌شود. اگر علائم با درمان طبی کنترل نشوند، برداشت پریکارد با عمل جراحی (pericardiectomy) درمان انتخابی است. در پریکاردیت فشارنده خالص، پریکادیوتومی مؤثر بوده و به بهبود علائم منجر می‌شود. در بعضی بیماران، بویژه آن‌هایی که دچار صدمات قلبی ناشی از اشعه شده‌اند، ممکن است ترکیبی از پریکاردیت فشارنده و میوکاردیت تحدیدی داشته یاشند که در این حالت پریکاردیوتومی تنها می‌تواند به بهبود نسبی بیمار منجر شود.
پریکاردیت فشارنده همراه با تجمع مایع (effusive constrictive pericarditis) پریکاردیت فشارنده همراه با تجمع مایع سندرمی بالینی است که در آن فشردگی قلب ثانویه به اسکار پریکارد احشایی که در آن فشردگی قلب ثانویه به اسکار پریکارد احشایی همراه است با افوزیون شدید فضای پریکارد. ممکن است این بیماری یک مرحله بینابینی در سیر ابتلا به پریکاردیت فشارنده باشد. تظاهرات بالینی پریکاردیت فشارنده همراه با تجمع مایع شامل تظاهرات تامپوناد قلبی و پریکاردیت فشارنده است. در ناژ مایع پریکارد باعث افت در فشار داخل پریکاردی می‌شود اما تابلوی فیزیولوژی فشارنده باقی می‌ماند. پریکاردیت فشارنده توأم با تجمع مایع می‌تواند ناشی از پریکاردیت به هر دلیلی باشد اما به طور شایع‌تر در پریکاردیت ناشی از تابش اشعه دیده می‌شود.
تشخیص پریکاردیت فشارنده توأم با افیوژن معمولاً پس از پریکاردیوسنتز موفقیت‌آمیزی گذاشته می‌شود که منجر به بهبود علائم و وضعیت همودینامیک بیمار نشود. اگر وجود تنگی اثبات شود، پریکاردیوتومی درمان انتخابی خواهد بود.
