تجمع مایع در پریکارد قلب (افیوژن پریکارد): علایم، تشخیص و درمان
تجمع مایع در پریکارد (pericardial effusion)
افیوژن پریکارد به تجمع غیرطبیعی مایع در داخل فضای پریکارد اشاره می‌کند. اکثر عوامل ایجاد کننده پریکاردیت می‌توانند باعث افیوژن پریکاردی شوند (جدول 1 ـ 11). علل اضافی دیگر شامل هیپوتیروئیدی، شیلوپریکاردیوم (تجمع شیلوس (Chylous) در اثر صدمه به مجرای توراسیک) و هموپریکاردیوم (تجمع خون در فضای پریکاردی)، می‌گردند. هموپریکاردیوم در اکثر قریب به اتفاق موارد به ولیل ترومای مستقیم (صدمه به قفسه سینه، جایگذاری ضربان‌ساز قلبی، تداخلات کرونری، بیوپسی آندوکارد)، پارگی قلبی متعاقب انفارکتوس میوکارد، یا دیسکسیون آئورت راه یافته به فضای پریکاردی، ایجاد می‌گردد.
علائم افیوژن پریکارد به اندازه و سرعت تجمع مایع بستگی دارد. افیوژن‌هایی که به آهستگی تجمع می‌یابند، در ابتدا بی‌علامت هستند؛ تجمع قابل ملاحظه مایع پریکاردی ممکن است با احساس فشار روی قفسه سینه و نیز علائم مرتبط با فشار بر روی ساختمان‌های مجاور، همراه باشد. برای مثال، در صورت فشار مایع بر روی عصب فرنیک، عصب راجعه حنجره، ریه‌ها یا مری ممکن است به ترتیب علایمی نظیر سرفه، خشونت صدا، تنگی نفس، یا احساس گیر کردن غذا در هنگام بلع (دیسفاژی) ایجاد می‌شوند. شاید این نکته پراهمیت‌تر باشد که افیوژن پریکاردی می‌تواند باعث اختلال همودینامیک شود. عواقب همودینامیک تجمع مایع پریکارد بیشتر به سرعت تجمع مایع بستگی دارند تا به مقدار مایع تجمع یافته؛ در صورت تجمع تدریجی مایع و امکان انبساط پردهٔ پریکارد، ممکن است تا 2 لیتر مایع جمع شود، بدون آنکه فشار پریکارد به مقدار قابل ملاحظه‌ای افزایش یابد، در حالی که در صورت تجمع سریع مایع، نظیر تجمع خون در داخل پریکارد ثانویه به تروما، ممکن است حتی تجمع mL200 ـ 100 مایع باعث تامپوناد قلبی شود (به مبحث بعدی مراجعه کنید).
معاینه فیزیکی، در صورتی که تجمع مایع مختصر باشد، اغلب طبیعی است. در صورت زیاد بودن حجم مایع، لمس ضربه نوک قلب مشکل شده و صداهای قلبی محو می‌شوند. در رادیوگرافی قفسه سینه، سایه قلب ممکن است بزرگ باشد. در ECG در صورت وجود حجم زیادی از مایع، ولتاژ کمپلکس‌های QRS کاهش می‌یابد. به علاوه، ارتفاع کمپلکس‌های QRS ممکن است در هر ضربه تغییر کند (QRS alternans)، که علت آن ظاهراً تغییر محور الکتریکی قلبی است که داخل کیسه پریکارد غوطه می‌خورد. اکوکاردیوگرافی در شناسایی تجمع مایع در پریکارد حساس بوده و امکان تخمین دقیق حجم مایع و نحوه تجمع (موضعی یا منتشر) و اهمیت همودینامیک آن را فراهم می‌نماید. CT اسکن و MRI تکنیک‌های جدیدی هستند که با مشخص کردن بافت و ارزیابی ساختمان‌های اطراف امکان شناسایی علت افوزیون پریکارد را فراهم می‌نمایند.
تخلیه مایع پریکارد از طریق آسپیراسیون با شوزن نازک از راه پوست (پریکاردیوسنتز «peri-cardiocentesis») را می‌توان جهت تشخیص یا درمان افیوزیون پریکارد انجام داد. البته به طور کلی، پریکاردیوسنتز تشخیصی معمولاً چندان ثمربخش نیست و بهتر است برای افوزیون‌های پریکاردی مداوم (بیش از 2 هفته)، یا موارد مشکوک به پریکاردیت چرکی یا سلی، در نظر گرفته شود. پریکاردیوسنتز معمولاً در اتاق کاتتریزاسیون (کت لب) و تحت راهنمایی فلوروسکوپی یا اکوکاردیوگرافی انجام می‌شود. آزمایش مایع از نظر ترانسودا بودن یا اگزودا بودن مایه همراه با مطالعه نمونه و انجام کشت از نظر میکروارگانیسم‌ها حائز اهمیت است. انالیز مایع شامل تعیین هماتوکریت و شمارش سلولی؛ گلوکز، پروتئین، سطوح کلسترول و تری‌گلیسیرید؛ رنگ‌آمیزی گرم؛ و کشت‌های میکروبی، می‌باشد. آزمایش از نظر باسسیل‌های acid-fast در صورت شک به سل انجام می‌شود. پریدیکاردیت سلی همچنین با افزایش سطوح آدنوزین دِآمیناز در مایع همراه است. هر وقت لازم باشد، بررسی‌های سیتولوژیک برای رد نمودن احتمال سرطان صورت می‌گیرد. بالا بودن سطح تری‌گلیسیرید مؤید افیوژن شیلوس است که در آسیب مجرای توراسیک دیده می‌شود و بالا بودن سطح کلسترول می‌تواند بیانگر هیپوتیروئیدی به عنوان عامل ایجاد کننده بیماری باشد. اگر بعد از آزمایش مایع، هنور علت افوزیون مشخص نشده باشد، می‌توان با برداشت جراحی (Surgical excision) نمونه بافتی از پریکارد تهیه نمود. انجام بررسی بافتی پریکارد به ویژه در افوزیون‌هایی که ناشی از یک فرایند عفونی مزمن از جمله سل، هستند اهمیت دارد زیرا آنالیز مایع پریکارد به تنهایی، ارگانیسم مسبب افوزیون را در تعداد معدودی از بیماران مشخص می‌نماید. در بیمارانی که افوزیون آن‌ها باعث علایم چشمگیر یا شواهدی از تضعیف وضعیت همودینامیک بیمار شده است، پریکاردیوسنتز درمانی جهت خارج کردن مایع اضافی انجام می‌شود. در بیماران مبتلا به افوزیون‌های راجعه انجام عمل پریکاردیوتومی (ایجاد پنجره در پریکارد) ممکن است امکان تخلیه مداوم و طولانی مدت مؤثر مایع را به داخل حفره‌های پلور یا پریتوئن فراهم نماید.
درمان افیوژن‌های بدون علامت پریکارد در جهت برطرف کردن بیماری زمینه‌ای است و به این ترتیب، پیش‌آگهی این بیماران نیز به نوبه خود به بیماری زمینه‌ای بستگی دارد.
