آب آوردن ریه چیست و چه تشخیص‌هایی دارد؟ افیوژن پلورال

تراوش جنبی (pleural effusion) تجمع مایع در فضای جنب‌می‌باشد. تراوش جنبی عموماً با پرتونگاری قفسه سینه تشخیص داده می‌شود؛ با این وجود حجم مایع در فضای جنب باید از ۲۵۰ میلی‌لیتر افزون‌تر گردد تا در پرتونگاشت قفسه سینه قابل رویت شود. هنگامی که تراوش ] جنبی [وجود دارد محوشدگی زاویهٔ دنده –دیافراگم (costophrenic angle) در عکس خلفی- قدامی قفسه سینه رخ می‌دهد. این یک هلال (meniscus) مایع است که در عکس جانبی قفسه سینه در خلف نیز قابل تشخیص است و گهگاه می‌توان وجود مایع را در شیارهای فرعی یا اصلی نشان داد (شکل‌های ۱-۲۱ و 2-21 تارنما). تغییر در حاشیه دیافراگم ممکن است دلالت بر تراوش تحت ریوی (subpulmonic) داشته باشد. می‌توان برای تعیین اینکه مایع به آزادی جریان دارد یا حفره حفره (loculated) است یک عکس در حالت درازکش از قفسه سینه تهیه کرد. اسکن توموگرافی کامپیوتری (CT) قفسه سینه می‌تواند وضوح بیشتری از فضای جنبی نسبت به عکس ساده فراهم آورد. CT قفسه سینه در افتراق ناهنجاری‌های پارانشیم ریوی از ناهنجاری‌های جانبی، تشخیص تراوش] جنبی [حفره حفره، تمایز بین آتلکتازی و تراوش] جنبی [و تمایز بین تراوش] جنبی[حفره حفره و آبسه ریه به ویژه سودمند است (شکل ۳-۳۱ تارنما). حاشیهٔ آبسه ریه معمولاً با دیوارهٔ قفسه سینه مماس است و یک زاویه حاده تشکیل می‌دهد در حالی که زاویه یک آمپیم معمولاً منفرجه است.

سوزن زدن به قفسه سینه (Thoracentesis) روشی است که در آن مایع از فضای جنبی مکیده می‌شود.‌ می‌توان از سونوگرافی یا CT برای کمک به هدایت کاتتر به درون تجمعاتی از مایع که در غیر اینصورت تخلیهٔ آنها دشوار می‌بود استفاده کرد. تجزیه و تحلیل مایع جنبی ممکن است تشخیص قطعی به دست دهد؛ با این وجود تجزیه و تحلیل مایع جنبی بدون یک تشخیص قطعی نیز می‌تواند در رد سایر علل احتمالی بیماری مثل عفونت مفید باشد. طبقه‌بندی تراوش جنبی به صورت ترانسودا و اگزودا در تشخیص افتراقی بسیار کمک کننده است.

ترانسودا

تراوشی‌هایی که به علت تغییر در نیروهای اسموتیک و هیدرواستاتیک تجمع می‌یابند معمولاً پروتئین پایین داشته و ترانسودا محسوب می‌شوند. نارسایی احتقانی قلب شایع‌ترین علت ترانسودا می‌باشد. در نارسایی قلبی تراوش به طور معمول دو طرفه است. اگر تراوش یک طرفه باشد در اکثر موارد نیم سینهٔ راست را درگیر می‌کند. تراوش‌های ناشی از نارسایی قلبی با اختلال عملکرد سمت چپ قلب مرتبط می‌باشند نه سمت راست قلب. تراوش‌های ترانسودایی ممکن است در سیروز، سندرم نفروتیک، میگزادم، آمبولی ریوی، انسداد ورید اجوف فوقانی و دیالیز صفاقی نیز دیده شوند. در بیماران مبتلا به سیروز، تراوش‌ها معمولاً در سمت راست واقع می‌شوند و ممکن است سازوکار آن جریان یافتن از فضای صفاقی از خلال نقایص دیافراگمی به درون فضای جنب باشد. تراوش‌های ترانسودایی به طور معمول اندک هستند و ندرتاً نیازمند تخلیه برای بهبود علائم می‌باشند.

اگزودا

تراوش‌های اگزودایی هنگامی روی می‌دهند که تغییری در نفوذپذیری عروق ایجاد شده باشد و در وضعیت‌های التهابی، عفونت، یا نئوپلاسم قابل مشاهده‌اند. برای تمایز اگزود از ترانسودا باید یکی از سه معیار محقق گردد:1) نسبت پروتئین مایع جنبی به سرم بیش از 0.5 باشد؛ ۲) نسبت لاکتات دهیدروژناز (LDH) مایع جنبی به سرم بیش از 0.6 باشد؛ و 3) LDH مایع جنبی از دوسوم حد بالای طبیعی بیشتر باشد (جدول ۲-۲۱). وقتی هر سه معیار وجود داشته باشند حساسیت، ویژستگی و ارزش پیش‌گویی کنندگی برای تراوش اگزودایی از ۹۸ درصد فراتر می‌رود. اندازه‌گیری کلسترول مایع جانبی نیز ممکن است در تمایز اگزودا از ترانسودا کمک کننده باشد. کلسترول مایع جنبی از اضمحلال (degeneration) سلول‌ها در درون فضای جنبی و از نشت عروقی ناشی از افزایش نفوذپذیری، سرچشمه می‌گیرد. میزان کلسترول بیشتر از ۴۵ میلی‌گرم در دسی‌لیتر با تراوش اگزودایی سازگار است.

تراوش‌های اگزودایی به طور شایع ناشی از عفونت می‌باشند. تراوش‌های پاراپنومونیک (parapneumonic) در بیماران مبتلا به پنومونی باکتریایی رخ می‌دهد و به انواع عارضه‌دار و بدون عارضه قابل تقسیم‌بندی می‌باشد. تراوشی‌های پاراپنومونیک بدون عارضه آنهایی هستند که نیاز به تخلیه نداشته و به درمان آنتی‌بیوتیکی پنومونی زمینه‌ای به تنهایی پاسخ می‌دهند. در مقابل تراوشی‌های پاراپنومونیک عارضه‌دار آن‌هایی هستند که به درمان آنتی‌بیوتیکی تنها پاسخ نداده و برای جلوگیری از ایجاد آمپیم نیازمند تخلیه می‌باشند. گذر از نوع بدون عارضه به نوع عارضه‌دار می‌تواند بسیار سریع و در برخی موارد در عرض مدت زمان ۲۴ ساعت رخ دهد. به طور بارز یک تراوش پاراپنومونیک بدون عارضه دارای pH بالای 7.3، گلوکز بیش از ۶۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر و LDH زیر ۱۰۰۰ واحد در لیتر خواهد بود. pH زیر ۷۲ معمولاً دلالت بر تراوش عارضه‌دار دارد. با این حال این یافته برای عفونت اختصاصی نیست و ممکن است ناشی از بدخیمی، آرتریتروماتوئید، یا ضربه همراه با پارگی مری باشد که باعث افت PH شده است. تراوش‌های جنبی اگزودوایی عارضه‌دار ناشی از عفونت برای اجتناب از سپسیس و جلوگیری از ایجاد حفرات (loculation)، فیستول‌های پوستی، آبسه‌های ریوی، فیستول‌های برونشی- جنبی، یا فیبروتوراکس نیازمند تخلیه هستند. تزریق مواد حل کنندهٔ الیاف (fibrolytic) به درون فضای جنبی ممکن است از ایجاد فیبروتوراکس جلوگیری کند؛ با این حال ممکن است درمان تراوش جانبی عارضه‌دار نیازمند باز کردن قفسه سینه (توراکوتومی) و برداشتن پرده جنب احشایی (decortication) باشد. اگر چرک از فضای جنبی مکیده شود دال بر آمپیم بوده و محتاج تخلیهٔ فوری می‌باشد.

تراوش جانبی ثانویه به سل اولیه ممکن است در ۳۰ درصد بیماران در نواحی بومی بیماری دیده شود. تراوش، ثانویه به افزایش نفوذپذیری عروق غشای جنبی به علت واکنش افزایش حساسیتی است و نه به خاطر عفونت مستقیم. به طور معمول در مایع جنبی غلبه لنفوسیتی وجود دارد و کشت از نظر باسیل غیر قابل رنگ‌زدایی با اسید (acid-fast) منفی می‌باشد. سطح آدنوزین دآمیناز بالاتر از ۵۰ واحد در لیتر ممکن است در تشخیص تراوش جنبی سلی کمک کننده باشد. آمپیم سلی از تراوش جنبی سلی متمایز است و هنگامی رخ می‌دهد که گسترش عفونت از گره‌های لنفی توراسیک به درون فضای جنبی یا انتشار خونی سل به فضای جنبی صورت گرفته باشد.

تراوش جنبی بدخیم دومین علت شایع تراوش جنبی اگزودایی است و متضمن پیش آگهی وخیم است. کاشته شدن سلول‌های بدخیم در جنب جداری یا احشایی می‌تواند نفوذپذیری عروقی را تغییر داده و باعث ایجاد تراوش جنبی گرد. با این حال یافتن تراوش جنبی در فرد دچار بدخیمی الزاماً متضمن وجود یک فرایند بدخیم در فضای جنبی نیست. تراوش ] جنبی [در این افراد ممکن است ناشی از آتلکتازی، پنومونی پس از انسداد، کاهش آلبومین خون، آمبولی ریوی، یا عوارض ناشی از پرتودرمانی یا شیمی درمانی باشد. شایع‌ترین علت تراوش] جنبی [بدخیم، سرطان ریه است و به دنبال آن سرطان پستان و لنفوم قرار دارند. تراوش جنبی خونی حاکی از یک فرایند بدخیم است؛ با این حال سایر علل تراوش] جنبی [خونی عبارتند از: ضربه، سل، بیماری کلاژن – عروقی، یا بیماری ترومبوآمبولیک. برای مسجل ساختن تشخیص بدخیمی، آزمایش سلول‌شناسی مایع ضروری است. سلول‌های بدخیم در ۶۰ درصد تراوش‌های] جنبی[بدخیم در اولین مرتبهٔ سوزن زدن به قفسهٔ سینه (توراسنتز) قابل مشاهده هستند. در صورت اخذ سه نمونهٔ مجزا حساسیت به ۸۰ درصد می‌رسد. در صورت لزوم ممکن است انجام نمونه‌برداری از پردهٔ جنب در تشخیص وجود بدخیمی مفید واقع شود. ممکن است نمونه‌ها توسط توراکوسکوپی با کمک ویدئو یا به صورت کور (از طریق سوزن Cope یا Abrams) به دست آیند که کمتر مطلوب است. PH پایین مایع جنبی از نظر پیش آگهی و درمانی حاوی مفاهیمی برای بیماران دچار تراوش جنبی بدخیم می‌باشد. بیمارانی که به علت بدخیمی دارای PH پایین مایع جنبی می‌باشند بقای کمتری داشته و پاسخ ضعیف‌تری به پلورودز شیمیایی می‌دهند. ممکن است تراوش جنبی بدخیم راجعه با پلورودز شیمیایی توسط تالک یا مشتقات تتراسیکلین بهبود یابد اما اثربخشی آن متغیر بوده و در اندکی بیش از ۵۰ درصد بیماران پاسخ کامل قابل حصول است.

بیماری‌های التهابی سرتاسری مثل آرتریت روماتوئید و لوپوس اریتماتو می‌تواند با تراوش جنبی اگزودایی همراه باشند. تراوش جنبی ناشی از آرتریت روماتوئید یکی از تظاهرات داخل سینه‌ای شایع این بیماری بوده و ممکن است در قریب به ۵ درصد بیماران دیده شود. اغلب فاکتور روماتوئید مایع جنبی بیش از ۱ به ۳۲۰ و گلوکز آن کمتر از ۶۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر یا نسبت گلوکز مایع جنبی به سرم کمتر از 0.5 می‌باشد. با این حال ممکن است گلوکز پایین در تراوش جنبی پاراپنومونیک یا آمپیم، تراوش جنبی بدخیم، پلورزی سلی، پلوریت لوپوسی و پارگی مری نیز وجود داشته باشد. در لوپوس اریتماتوی سیستمیک ۱۵ تا ۵۰ درصد بیماران دچار تراوش جنبی خواهند بود. عیار آنتی‌بادی ضد هسته در مایع جنبی بالاتر از ۱ به ۱۶۰ می‌باشد.

اندازه‌گیری آمیلاز مایع جنبی ممکن است تشخیص‌های افتراقی یک تراوش جنبی اگزودایی را محدودتر کند. میزان آمیلاز مایع جنبی بیشتر از حداکثر میزان طبیعی برای سرم با پانکراتیت حاد، تراوش جنبی ناشی از پانکراتیت مزمن، پارگی مری، یا بدخیمی سازگار است. بیماری پانکراس با ایزوآنزیم‌های پانکراسی آمیلاز همراهی دارد در حالی‌که بدخیمی و پارگی مری با غلبه ایزوآنزیم‌های بزاقی مشخص می‌شوند.