ایجاد لخته در عروق ریه یا بیماری ترومبوآمبولیک ریه چیست و چطور تشخیص داده می‌شود؟

بیماری ترومبوآمبولیک ریه، یک بیماری نسبتاً شایع است که بروز سالانهٔ آن در ایالات متحده از 400000 تا 650000 متغیر است. بیماری ترومبوآمبولیک ریه، معمولاً یک عارضهٔ ترومبوز وریدی است. وریدهای عمقی دستگاه فمورال و پویلیته‌آل اندام‌های تحتانی، بیشتر از وریدهای دیگر درگیر می‌شوند ولی ترومبوز دهلیز راست، بطن راست و اندام فوقانی نیز می‌تواند به ریه آمبولی بفرستد. در نتیجه، عوامل مستعد کنندهٔ وقوع آمبولی ریه، همانند ترومبوز وریدی هستند و عبارت‌اند از ایستایی وریدی، افزایش انعقادپذیری و آسیب اندوتلیوم عروق، اختلالات مادرزادی یا اکتسابی مستعد کنندهٔ انعقاد (مانند کمبود پروتئین C فعال) نیز از جمله عوامل مستعد کننده تلقی می‌شوند.

لخته پس از کنده شدن از گردش خون اندام تحتانی، به سمت گردش خون ریوی حرکت می‌کند و در آنجا می‌تواند شاخه‌ای از شریان ریوی را مسدود نماید. در قطعه‌ای از ریه که بدین گونه درگیر می‌شود، نسبت تهویه خون‌رسانی (V/Q) افزایش می‌یابد. این مسأله موجب افزایش کلی تهویهٔ فضای مرده و در نتیجه، منجر به دفع نامؤثر فشار نسبی دی اکسید کربن در خون شریانی (Paco₂)‌ می‌شود. به علاوه، جریان خون در منطقهٔ دچار انسداد، به مکان‌های دیگر تغییر مسیر می‌دهد که ممکن است شامل مناطقی با نسبت V/Q پایین باشند؛ نتیجهٔ این امر، به وجود آمدن شانت و هیپوکسمی است. انفارکت ریوی منطقه بعد از انسداد نادر است زیرا گردش خون وسیع که شامل شریان‌های برونشی می‌شود، وجود دارد و اکسیژن‌رسانی پارانشیم ریه توسط شریان‌های برونشیو اکسیژن حبابچه‌ای صورت می‌گیرد.

 تظاهرات بالینی

تظاهرات بالینی کلاسیک آمبولی حاد ریوی، شامل تنگی نفس حاد همراه با درد قفسه سینه، خلط خونی، هیپوکسمی شدید و کلاپس گردش خون در نتیجه شوک است. با این حال، در بعضی موارد علائم بالینی خفیف‌اند و ممکن است به خصوص در افراد جوان با ریه‌های سالم، بدون درجات بالایی از ظن بالینی، تشخیص این بیماری دشوار باشد. تنگی نفس فعالیتی و درد غیر معمول قفسهٔ سینه، ممکن است تنها علائم ابتدایی باشند؛ بنابراین، اخذ یک شرح حال دقیق در ارزیابی بیماران از نظر بیماری ترومبوآمبولیک الزامی است، به خصوص در موارد پر خطر از نظر ابتلا به این بیماری در اثر ایستایی، بدخیمی و سابقهٔ قبلی ترومبوز وریدی و هم‌چنین عوامل خطرساز دیگر معاینه فیزیکی ممکن است آشکار کننده موارد غیر طبیعی در سمع ریه (از کراکل‌های مجزا تا خس‌خس [ویز] منتشر) باشد. تراوش‌های جنبی ممکن است خود را در دق به صورت نواحی دارای ماتیته نشان دهند. آدم اندام‌ها به خصوص در صورت غیر قرینه بودن، ممکن است نشانهٔ ترومبوز وریدی باشد. در ترومبوز ورید عمقی، خم کردن پا به عقب (dorsiflexion) ممکن است موجب درد پشت ساق پا در نتیجه کشیدگی عضلات پشت ساق ووریدهای عمقی شود (نشانه هومان Homan’s sign).

ارزیابی

در موارد شدید، اندازه‌گیری سطح گازهای خون شریانی ممکن است نشان دهندهٔ اسیدمی، هیپوکسمی و هیپرکاپنی باشد ولی تغییرات خفیف مانند آلکالوز خفیف، ممکن است تنها موارد غیر طبیعی باشند. Paco₂ طبیعی در بیمار دارای تاکی‌پنه و افزایش تهویهٔ فرضی، مطرح کنندهٔ افزایش فضای مرده است و در زمینهٔ مناسب، ممکن است بر تشخیص این بیماری دلالت کند. با این حال، طبیعی بودن شیب فشار اکسیژن حبابچه‌ای- شریانی (A-aDo₂) آمبولی حاد ریه را رد نمی‌کند. افزایش سطح لاکتیک دهیدروژناز (LDH) ممکن است ناشی از انفارکت بافتی باشد ولی این آزمون نیز غیر حساس و غیر اختصاصی است. بعضی افراد اندازه‌گیری سطح D- دایمر را در بیمارانی که ممکن است دارای ترومبوآمبولیسم ریوی باشند توصیه کرده‌اند ولی این روش نیز اختصاصی نیست زیرا D- دایمر در بیمارانی بابیماری‌های متعدد نامرتبط دیگر مانند نارسایی احتقانی قلب، بیماری مزمن و بیماری‌های بافت همبند نیز بالا می‌رود. فایدهٔ اصلی اندازه‌گیری سطح D- دایمر، ارزش پیش‌گویی کنندگی منفی آن است.

نوار قلب ممکن است نشان دهندهٔ تاکی آریتمی‌های دهلیزی یا شواهدی از کشیدگی قلب راست (right heart strain) باشد که به صورت بلوک دسته‌ای شاخهٔ راست جدید، الگوی کشیدگی بطن راست و الگوی که انفارکتوس تحتانی میوکارد را تقلید می‌کند، ظاهر می‌شود. رادیوگرافی قفسه سینه معمولاً طبیعی است ولی ممکن است نشان دهنده آتلکتازی، ارتشاح‌های مجزا یا تراوش جنبی کوچک باشد. ممکن است کاهش حجم خون (oligemia) (نشانهٔ وسترمارک westermark sign) قطع شدن ناگهانی عروق ریوی یا شریان‌های مرکزی بزرگ ریوی (نشانه فلیشر fleisher sign) و افزایش کدورت قاعده آن روی جنب قرار گرفته (کوهان هامپتون hampton hump) نیز مشاهده شود. صرف نظر از این یافته‌ها، رادیوگرافی‌های قفسه سینه، به اندازهٔ کافی برای تشخیص آمبولی ریه حساس نیستند. سه روش تشخیصی برای تشخیص آمبولی ریه مورد استفاده قرار می‌گیرند. اسکن V/Q، توموگرافی کامپیوتری (CT) از قفسهٔ سینه، و آرتری افی ریه .

اسکن V/Q تهویه ریه را توسط ردیاب گازی نشان‌دار شده با ماده پرتوافشان اندازه‌گیری کرده و با خون‌رسانی ریه که توسط ذرات مسدود کنندهٔ ریز نشان‌دار شده با مادهٔ پرتوافشان سنجیده می‌شود مقایسه می‌کند. این احتمال نیز متقابلاً به مهارت پزشک و میزان اطمینان او وابسته است. مشخصه یک اسکن V/Q با درجه احتمال بالا، نقایص لوبی یا چند لوبی است که در نواحی با تهویه طبیعی یا نسبتاً طبیعی دیده می‌شوند و بیش از ۹۰‌ درصد می‌تواند به درستی آمبولی ریه را تشخیص دهد. در یک اسکن V/Q طبیعی، هیچ نقص تهویه‌ای یا خون‌رسانی دیده نمی‌شود و می‌تواند تقریباً در تمام موارد، وجود آمبولی ریه را رد کند. با این حال، این آزمون در صورتی که با درجهٔ احتمال پایین، متوسط یا غیرقابل تعیین تفسیر شود، کمتر قابل اعتماد است. در این موارد، احتمال وجود ترومبوآمبولی ریاوی بین ۴ تا ۶۶ درصد است (جدول ۲-۱۹) و باید برای تأیید یا رد این بیماری، بررسی‌های بیشتری به عمل آید.

CT آنژیوگرافی مارپیچی، یک روش غیرتهاجمی و حساس برای ارزیابی آمبولی ریه است. آرتریوگرافی ریه، روش استاندارد طلایی است و باید در صورتی که روش‌های دیگر به نتیجه قطعی نمی‌رسند و در عین حال ظن بالایی به وجود آمبولی ریه وجود دارد، انجام آن را در بیماران فاقد منع انجام مد نظر قرار داد. اگرچه عوارض این روش کم است، اما خطرناک‌اند و طیف آنها از فشار خون بالای ریوی و مرگ ناگهانی تا واکنش‌های افزایش حساسیتی فرد ویژه (idiosyncratic) به ماده حاجب را در بر می‌گیرد. به همین دلیل، بسیاری از پزشکان بر ترکیبی از مداخلات برای رسیدن به تشخیص تکیه دارند؛ به خصوص زمانی که آزمون‌های ریوی با روش‌های بررسی وریدهای عمقی اندام تحتانی مانند ونوگرافی و اولتراسونوگرافی داپلر ترکیب می‌شوند.

درمان

آمبولی ریه از طریق روش‌های حمایتی معطوف به حفظ عملکرد عضو درمان می‌شود. بعضی از این روش‌ها عبارت‌اند از جایگزینی مایع در موارد کاهش فشار و تهویه مکانیکی در موارد نارسایی تنفسی. تا امروز، تنها روش مکانیکی که از طریق آن به طور قابل اعتمادی می‌توان لخته را از شریان ریوی خارج کرد، ترومبوآمبولاکتومی به روش جراحی بوده است. مرگ و میر این روش زیاد است و نیاز به مهارت زیادی دارد. ترومبوآمبولاکتومی فقط برای لخته‌های پروگزیمال که به ما است طولانی وجود داشته‌اند (سندرم ترومبوآمبولیک مزمن) کاربرد دارد. در نتیجه، درمان‌های طبی ترجیح داده می‌شوند و هدف آنها، جلوگیری از لخته شدن بیشتر یا حل کردن لخته موجود است. درمان ضد انعقادی با هپارین معمولی یا هپارین با وزن مولکولی پایین، در بیمارانی که منع مصرف عمده برای درمان ضد انعقادی (مانند خون‌ریزی از دستگاه گوارش فوقانی، سکته هموراژیک) ندارند توصیه می‌شود. تجویز این داروها از طریق تزریق زیرجلدی به اندازهٔ تجویز داخل عروقی مؤثر به نظرمی‌رسد. استفاده از داروهای حل کننده لخته thrombolytic (مانند فعال کننده پلاسمینوژن بافتی) معمولاً برای بیمارانی که با افزایش خطر مرگ و میر ناشی از کلاپس گردش خون (که به دلیل انسداد جریان خون در عروق بزرگ یا متعدد ریوی به وجود می‌آید) مواجه‌اند نگه داشته می‌شود.