بیماری سارکوئیدوز چیست؟ چه علایمی دارد و چطور تشخیص داده می‌شود و درمان می‌شود؟

مشخصه تعدادی از بیماری‌های بینابینی ریه از جمله گرانولوماتوز وگنر، پنومونیت افزایش حساسیتی و بیماری مزمن بریلیوم ایجاد گرانولوم در ریه‌ها می‌باشد. این بیماری‌ها در جای جای این فصل مورد بحث قرار گرفته‌اند. در میان ILD هایی که مشخصه آنها التهاب گرانولوماتوز ریه است، سارکوئیدوز از همه شایع‌تر است.

سارکوئیدوز یک بیماری چند دستگاهی است و شیوع آن ۱ تا ۴۰ مورد در هر 100000 نفر در سراسر جهان است. در اروپای شمالی، بروز سارکوئیدوز در اسکاندیناوها، آلمانی‌ها و ایرلندی‌ها بیشتر است. در ایالات متحده، شیوع سارکوئیدوز 10.9 در هر 100000 نفرسفید پوست و 35.5 در هر 100000 نفر آفریقایی-آمریکایی‌ها است. زنان بیشتر از مردان به این بیماری گرفتار می‌شوند. سارکوئیدوز (Sarcoidosis) بیشتر در افراد جوان ۱۰ تا ۴۰ ساله دیده می‌شود و شیوع آن در زنان بیش از مردان است.

مشخصهٔ سارکوئیدوز، تشکیل گرانولوم‌های متشکل از سلول‌های اپی‌تلیوئید، ماکروفاژها و سلول‌های غول آسا سازمان یافته و با حاشیه‌ای از لنفوسیت‌ها، فیبروبلاست‌ها و بافت همبندی احاطه می‌شوند. این گرانولوم‌ها در بیش از ۹۰ درصد بیماران، مجاری هوایی یا پارانشیم ریه را درگیر می‌کنند. آنژئیت گرانولومی نیز ممکن است در ریه‌ها یافت شود. دستگاه تنفسی فوقانی، غدد لنفاوی، پوست و چشم‌ها به طور شایع درگیر می‌شوند. عملاً هر عضو دیگری می‌تواند درگیر شود از جمله کبد، مغز استخوان، طحال، دستگاه عضلانی – اسکلتی، قلب، غدد بزاقی و دستگاه عصبی (جدول 2-18). گرانولوم‌ها ممکن است از لحاظ بالینی خاموش باشند یا در صورت گستردگی ممکن است باعث از هم گسیختگی ساختمان طبیعی و عملکرد عضوی شوند. علت این ضایعات مشخص نیست ولی با در نظر گرفتن شیوع درگیری ریوی احتمال دارد آنتی‌ژن‌های استنشاقی، از محصولات باکتریایی گرفته تا عوامل محیطی در به راه انداختن التهاب گرانولومی دخیل باشند. این التهاب ممکن است خود محدود شونده باشد یا احتمالاً در اثر مواجهه مکرر با آنتی‌ژن ناشناخته یا به علت ایجاد یک واکنش خودایمنی متقاطع ازدیاد پیدا کند. به نظرمی‌رسد استعداد فامیلی برای سارکوئیدوز وجود داشته باشد. با این حال تا به امروز نه عوامل ژنتیکی و نه آغاز کننده‌های محیطی خاص در این بیماری به طور قطع اثبات نشده‌اند. ممکن است یک آنتی‌ژن مسبب واحد وجود نداشته و به جای آن واکنش التهابی یکنواخت به آنتی‌ژن‌های متنوع احتمالی در یک میزبان مستعد از لحاظ ژنتیکی عامل ایجاد سارکوئیدوز باشد.

سارکوئیدوز با عملکرد غیرطبیعی دستگاه ایمنی همراه است که شاهد آن ناکنشی (آنرژی) پوستی است و خود را در ریه به صورت افزایش نسیت لنفوسیت‌هایبه و افزایش غلظت سیتوکین‌های پیش التهابی مانند اینترفرون، اینترلوکین ۱۲، و کروز تومور  نشان می‌دهد. این اختلالات را می‌توان در مایع لاواژ برونشی – حبابچه‌ای تشخیص داد سیتوکین‌های Th1در مقابل سیتوکین‌های Th2 هستند؛ بدین معنی که در سارکوئیدوز این توازن، به نفع Th1 به هم می‌خورد و یک التهاب پایدار ایجاد می‌شود. ممکن است سارکوئیدوز در بستر درمان تغییر دهنده ایمنی (imminomodulatory therapy)، به خصوص درمان با اینترفرون آلفا رخ دهد که بر اهمیت نقش عدم تعادل ایمنی در این بیماری صحه می‌گذارد.

تظاهر بالینی سارکوئیدوز متغیر است. بیماری اغلب به طور اتفاقی در پرتو نگاشت‌های رایج قفسه سینه در افراد بدون علامت تشخیص داده می‌شود. سایرین ممکن است با علائم متنوع حاد و مزمن تظاهر یابند. ممکن است بیماران دچار سندرم‌های حاد به خوبی شناخته شده‌ای مثل سندرم لوفگران (Löfgren) شوند که شامل اریتم ندوزوم، آرتریت و لنفادنوپاتی ناف ریه است؛ هم‌چنین ممکن است بیماری به صورت تب یووئوپاروتید خود را نشان دهد که به سندرم هیرفورت (Heerfordt) نیز معروف است و سه گانه یووئیت، التهاب غده بناگوشی (پاروتیت) و فلج عصب صورتی را نشان می‌دهد. هر دو سندرم در مقایسه با سایر تظاهرات بالینی سارکوئیدوز از سرانجام بهتری برخوردار هستند. در بسیاری موارد، علائم مبهم و مزمن هستند و ممکن است شامل علائم سرتاسری از جمله تب درجه پایین، تعریق شبانه، یا درد مفاصل باشند. در یک‌سوم تا نیمی از بیماران تظاهرات تنفسی از جمله تنگی نفس، سرفه خشک و درد سینه وجود دارند. تظاهرات پوستی از جمله اریتمندوزوم، پلاک‌ها، گرهک‌ها (ندول‌ها) و لوپوس پرنیو که یک ضایعه گرهکی بنفش رنگ و بدشکل کننده روی بینی و گونه‌هاست رخ می‌دهند. علائم چشمی نیز شایع هستند و ممکن است شروع یووئیت و کشف درگیری گرانولومی اعضای خارج چشمی نهایتاً منجر به تشخیص سارکوئیدوز گردد. سارکوئیدوز عصبی (neurosarcoidosis) ممکن است با فلج اعصاب جمجمه‌ای یا سردرد در بستر مننژیت لنفوسیتی تظاهر یابد. سارکوئیدوز می‌تواند قلب را درگیر کند که منجر به کاردیومیوپاتی می‌گردد. در نتیجه از هم گسیختگی سامانه هدایتی ناشی از ارتشاح گرانولومی ممکن است آریتمی‌ها و مرگ ناگهانی قلبی رخ دهد. ممکن است پرفشاری ریوی در اثر فیبروز ریوی یا به طور مستقیم به علت واسکولیت گرانولومی عارض گردد.

در ۹۰ درصد بیماران، رادیوگرافی قفسه سینه نشان دهنده ناهنجاری‌هایی است که شامل آدنوپاتی دو طرفه ناف ریه، ارتشاح‌ها و فیبروز می‌شود. تغییرات رادیوگرافیک مشخصهٔ سارکوئیدوز، از مراحل صفر تا IV طبقه‌بندی شده‌اند (جدول ۳-۱۸) اما این سیستم مرحله‌بندی حاکی از پیشرفت زمانی معمول نمی‌باشد. همانند سایر بیماری‌های بینابینی ریه، توموگرافی کامپیوتری (CT) در تشخیص ناهنجاری‌های پارانشیمی حساس‌تر است و با وضوح بیشتری وسعت آدنوپاتی مدیاستن را نشان می‌دهد. یافته‌های پارانشیمی در HRCT شامل گرهک‌دار شدن (nodularity) در طول دسته‌های برونشی – عروقی می‌باشد که از ناف ریه منشاء می‌گیرند. اسکن توموگرافی گسیل پوزیترون (PET) می‌تواند سایر مکان‌های درگیری عضوی را آشکار سازد. آزمون‌های عملکرد ریوی به طور معمول نشان دهندهٔ محدودیت (restriction) یا انسداد هستند. درگیری کبد ممکن است موجب بالارفتن خفیف ترانس آمینازها شود و سیروز و نارسایی کبد نیز به طور نادر گزارش شده داده شوند که به افزایش جذب روده‌ای کلسیم ناشی از افزایش تبدیل ویتامین D به شکل فعال آن در گرانولوم‌های سارکوئیلی مربوط می‌شود. ممکن است سنگ‌های کلیوی در اثر متابولیسم غیرطبیعی کلسیم شکل گیرند. افزایش سطح آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE) شایع است ولی اختصاصی نیست. استفاده از سطح آنزیم مبدل آنژیوتانسین در تشخیص و درمان سارکوئیدوز محل اختلاف نظر است.

تشخیص سارکوئیدوز، به تابلوی بارز بالینی، رادیوگرافیک و بافت‌شناختی بستگی دارد و با رد سایر تشخیص‌ها می‌باشد. در بافت‌ها، گرانولوم‌های غیر پنیری دیده می‌شوند ولی از آنجا که این یافته غیر اختصاصی از طریق رنگ‌آمیزی و کشت توجه دقیقی شود. گرانولوم‌های نکروز دهنده به ندرت در سارکوئیدوزگزارش شده‌اند ولی در صورت وجود، باید به طور جدی در جستجوی علل عفونی بود. برعکس اکثر ILD ها که در آنها تشخیص نیازمند بیوپسی باز ریه است، گرانولوم‌های سارکوئیدوز را می‌توان در گره‌های پوستی یا گره‌های لنفاوی تشخیص داد. نمونه‌برداری از ریه از خلال برونش (-transbronchial lung biopsy) در 50 تا 60 درصد بیماران دارای پارانشیم طبیعی ونزدیک به ۹۰ درصد بیماران دارای ناهنجاری‌های پارانشیمی تشخیص داده شده در رادیوگرافی قفسه سینه، مثبت است. به علت شایع بودن درگیری مجاری هوایی، نمونه‌برداری از داخل برونش (endobrohnchial biopsy) نیز ممکن است گرانولوم‌ها را نشان دهد. پس از اینکه تشخیص سارکوئیدوز داده شد، تمام بیماران باید تحت ارزیابی چشم پزشکی قرار گیرند و هم‌چنین یک نمونهٔ ادرار ۲۴ ساعته برای بررسی هیپرکلسیوری گرفته شود. برای ارزیابی ناهنجاری‌های سیستم هدایتی قلب یا آریتمی‌های ناشی از درگیری قلب توسط سارکوئیدوز باید نوار قلبی (ECG) اخذ و برخی مواقع پایش توسط دستگاه هولتر (- Holter monitoring) انجام گردد.

سیر سارکوئیدوز متغیر است. پسرفت خود به خودی شایع است و مرگ و ناتوانی نادر می‌باشند که تصمیم‌گیری در رابطه با شروع درمان را دشوار می‌سازند. سندرم‌های حاد سارکوئیدوز تمایل به فروکش و عدم عود دارند. با این حال در حدود یک‌سوم یا همه بیماران مبتلا به سارکوئیدوز دچار بیماری مزمن پیش‌رونده هستند و برخی به فیبروز ریوی یا سایر آسیب‌های اندام انتهایی دچار خواهند شد. درمان استاندارد، کورتیکواستروئیدها می‌باشند اما نباید بی حساب در همهٔ بیمارانی که سارکوئیدوز تشخیص داده شده‌اند مورد استفاده قرار گیرند. اینکه آیا کورتیکواستروئیدها سیر بیماری را تغییر می‌دهند یا نه قطعی نیست. با این حال درمان با کورتیکواستروئیدها باید در بیمارانی که درگیری اعضای خارج ریوی یا اختلال عملکرد پیش‌روندهٔ ریوی دارند مد نظر قرار گیرد. ممکن است بیماران مبتلا به اریتم ندوزوم در زمینه سندرم لوفگران را با داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی به تنهایی درمان کرد. سایر درگیری‌های پوستی ممکن است به هیدروکسی کلروکین یا کورتیکواستروئیدها پاسخ دهند گرچه درمان لوپوس پرنیو چالش برانگیز است. ممکن است یووئیت قدامی با استروئیدهای موضعی درمان شود اما سایر درگیری‌های چشمی ممکن است نیازمند درمان سیستمیک با کورتیکواستروئیدها باشند. کورتیکواستروئیدهای سیستمیک عموماً در درمان سارکوئیدوز قلبی نیز به کار می‌روند. بیماری‌های سامانه هدایتی ] قلب[ممکن است.

قرار دادن ضربان‌ساز یا دفیبریلاتور- کاردیوورتورهای قابل کاشت خودکار را ضروری گرداند. سایر موارد ضرورت درمان با آستروئید سیستمیک، درگیری سیستم عصبی (نوروسارکوئیدوز) و هیپرکلسمی و نیز بیماری ریوی پیش‌رونده هستند (جدول 4-18). از متوترکسات به عنوان داروی کاهنده آستروئید (steroid-sparing) استفاده شده است. عوامل ضد فاکتور نکروز دهندهٔ تومور ، مینوسیکلین، هیدروکسی کلروکین (پلاکنیل Plaquenil) و تالیدومید نیز آزمایش شده‌اند گرچه داده‌ها در مورد اثربخشی آنها نسبتاً اندک می‌باشد.