چطور متوجه می‌شویم کسی ضربه مغزی شده است؟ معیار یا نمره GCS چیست؟
ارزیابی از نظر آسیب CNS
بررسی GCS (Glasgow coma scale) در تمام بیماران آسیب دیده توصیه می‌شود. GCS جهت بررسی کمی عملکرد نورولوژیک به کار می‌رود و برای تریاژ (triage)، درمان و پیش آگهی (prognosis) مفید است.
GCS از جمع نمرات بهترین پاسخ حرکتی، پاسخ گفتاری و پاسخ چشمی به دست می‌آید و طیف نمرات آن از 3 تا 15 است. برای تعیین GCS از معیارهای زیر استفاده می‌شود:
– وضعیت باز بودن چشم‌ها
– گفتار
– پاسخ حرکتی
نمرات مربوط به وضعیت باز بودن چشم‌ها به صورت زیر محاسبه می‌شود:
– خودبه‌خود باز باشد: 4
– با صدا زدن باز کند: 3
– با تحریک دردناک باز کند: 2
– باز نکند: 1
نمرات مربوط به گفتار بیمار به صورت زیر محاسبه می‌گردد:
– Oriented است و جملات مرتبط می‌گوید: 5
– Confused است و جملات نامربوط می‌گوید: 4
– کلمات نامربوط (inappropriate words): 3
– اصوات یا کلمات نامفهوم (incomprehensive words): 2
– هیچ صدایی ندارد: 1
نمرات مربوط به پاسخ حرکتی بیمار به صورت زیر محاسبه می‌شود:
– از فرامین اطاعت کند: 6
– درد را لوکالیزه کند: 5
– با تحریک دردناک اندام را از محرک دردناک دور کند (withdrawal): 4
– فلکسیون غیرطبیعی اندام فوقانی در پاسخ به محرک دردناک (وضعیت دکورتیکه): 3
– اکستانسیون غیرطبیعی اندام فوقانی در پاسخ به محرک دردناک (وضعیت دسربره): 2
– بدون پاسخ حرکتی به محرک دردناک: 1
شدت آسیب سر بر اساس GCS به صورت زیر است:
– mild head injury: 15-13
– moderate head injury: 12-9
– Severe head injury: 8
ارزیابی نورولوژیک باید پیش از تجویز بلوک کننده نوروماسکولار برای انتوباسیون انجام شود.
تغییر مختصر وضعیت ذهنی ممکن است نخستین نشانه افزایش فشار داخل جمجمه باشد، ولی گاهی هیپوکسی، هیپرکاربی یا هیپوولمی علت این تغییر هستند.
در صورت غیرطبیعی بودن وضعیت ذهنی، ارزیابی مجدد ABC و مدنظر گرفتن آسیب CNS توصیه می‌شود. شوک نوروژنیک (Neurogenic shock) به دلیل آسیب نخاع گردنی ایجاد می‌شود و موجب هیپوتانسیون و برادیکاردی نسبی می‌شود. شوک نوروژنیک اغلب در ابتدا با فلج عضلانی (paralysis)، کاهش تون رکتال و گاهی پریاپیسم تظاهر می‌کند.
برای درمان شوک نوروژنیک، مایع درمانی و انفوزیون دوپامین توصیه می‌گردد.
آسیب‌های سر
در پارگی‌های اسکالپ بررسی زخم با معاینه از نظر وجود شکستگی فرورفته (depressed fracture) یا شکستگی باز (open fracture) ضروری است. در معاینه چشم موارد زیر باید بررسی گردند:
– اندازه مردمک و پاسخ آن به نور
– حدت بینایی (visual acuity)
– خونریزی داخل کره چشم
– حرکات کره چشم
محدودیت در حرکات کره چشم ممکن است به دلیل گیر افتادگی عضلات چشمی در محل شکستگی اربیت باشد، برای نمونه در شکستگی کف اربیت ناشی از ضربه مستقیم به کره چشم (blow-out fracture)، حرکت رو به بالای چشم محدود می‌شود.
معاینه چشم باید در ابتدای مراجعه بیمار انجام شود، زیرا ممکن است تورم اربیت مانع ارزیابی بعدی گردد.
گاهی برای کاهش فشار اطراف اربیت، lateral canthotomy انجام می‌شود.
معاینه پرده صماخ جهت تشخیص هموتیمپان (hemotympanum)، اتوره و پارگی پرده تیمپان توصیه می‌گردد. وجود این آسیب‌ها مطرح کننده آسیب سر (head injury) است.
موارد مطرح کننده شکستگی قاعده جمجمه (basilar skull fracture) هستند:
– Otorrhea
– Rhinorrhea
– Raccoon eyes
– Battleʼs sign
اکیموز اطراف چشم Raccoon eyes نامیده می‌شود و به اکیموز پشت گوش Battleʼs sign گفته می‌شود.
گرچه شکستگی قاعده جمجمه ممکن است نیاز به درمان نداشته باشد ولی با موارد زیر همراهی دارد:
– آسیب‌های بلانت عروق مغزی
– آسیب‌های اعصاب کرانیال
– احتمال مننژیت
موارد زیر مطرح کننده شکستگی استخوان‌های صورت است:
– لمس فرورفتگی استخوانی
– ناپایداری وسط صورت (حرکت کردن فک فوقانی در هنگام معاینه)
– شکایت بیمار از غیرطبیعی بودن احساس گاز گرفتن
غیرطبیعی بودن بسته شدن دندان‌ها مطرح کننده شکستگی مندیبل یا شکستگی‌های ماگزیلاری است.
شکستگی‌های بینی ممکن است با مشاهده یا لمس تشخیص داده شود و گاهی موجب خونریزی شدید می‌شوند.
خونریزی به سمت عقب بینی ممکن است موجب انسداد راه هوایی شود و گاهی بلع خون موجب استفراغ می‌گردد. گاهی برای کنترل خونریزی بینی پک کردن بینی (nasal packing) یا تامپون کردن با بالون (balloon tamponade) ضروری پیدا می‌کند.
در هنگام معاینه دهان به موارد زیر توجه شود:
– شکستگی باز
– شل شدن یا شکستگی دندان‌ها
– هماتوم زیر زبان
اندیکاسیون‌های انجام CT اسکن در significant closed head injury عبارتند از:
– GCS کمتر از 14
– بیماران مسن
– بیماران تحت درمان با داروی ضد پلاکت یا ضد انعقاد
در بیمار دچار ترومای نافذ سر که به دلیل داشتن شرایط ناپایدار، انتقال او برای CT اسکن امکان پذیر نیست، می‌توان از رادیوگرافی ساده جمجمه استفاده کرد.
وجود یافته‌های لترالیزه (lateralizing finding) مطرح کننده توده داخل جمجمه یا آسیب ساختمان‌های اصلی مغز است. برخی از یافته‌های لترالیزه عبارتند از:
– مردمک گشاد یک‌طرفه که به نور پاسخ نمی‌دهد
– نامتقارن بودن حرکت اندام‌ها (به شکل خودبه‌خودی یا در پاسخ به محرک‌های دردناک)
– رفلکس بابنسکی یک‌طرفه
هماتوم اپیدورال (Epidural hematoma) معمولا پس از شکستگی جمجمه و به دلیل پارگی شریان مننژیال میانی یا سایر شریان‌های کوچک ایجاد می‌شود. هماتوم اپیدورال بین جمجمه و دورا تجمع پیدا می‌کند و در تصویربرداری شبیه عدسی (Lens) است.
هماتوم ساب دورال (subdural hematoma) به دلیل پارگی وریدی یا پارگی پارانشیم مغزی ایجاد می‌شود و در مقایسه با هماتوم اپیدورال، پیش آگهی بدتری دارد. هماتوم ساب دورال بین دورا و کورتکس قرار دارد و در تصویربرداری شبیه هلال (crescent) است.
گاهی تروما موجب خونریزی ساب آراکنویید (subarachnoid hemorrhage) می‌شود. این خونریزی ممکن است از طریق ایجاد وازواسپاسم موجب کاهش جریان خون مغزی شود.
گاهی تروما به سر موجب هماتوم داخل پارانشیم (intraparanchymal hematoma) یا کنتوزیون (Contusion) می‌شود.
آسیب آکسونی منتشر (diffuse axonal injury) در اثر کاهش ناگهانی سرعت (high-speed deceleration) ایجاد می‌شود. در CT اسکن ممکن است محو شدن مرز خاکستری و ماده سفید و خونریزی نقطه‌ای کوچک دیده شود، ولی MRI روش دقیق‌تری است. DAI پیش آگهی بدی دارد.
در مواردی که بیمار پس از تروما دچار سندروم سکته مغزی شده باشد، باید آسیب‌های شریان‌های کاروتید و ورتبرال به کمک CT آنژیوگرافی بررسی گردد.
