اسکیزوفرنی (شیزوفرنی) یا روان‌گسختگی چیست؟ علایم آن کدامند؟ چطور تشخیص داده می‌شود و درمان‌هایی دارویی آن کدامند؟

اسکیزوفرنی نوعی اختلال سایکوتیک با علت ناشناخته است که با اختلالاتی در توانایی‌های شناختی، هیجان (emotion)، ادراک (perception)، تفکر و رفتار مشخص می‌شود.

اپیدمیولوژی

شیوع اسکیزوفرنی در دو جنس یکسان است. پیک سن شروع بیماری بین 15 تا 35 سالگی است. شروع پیش از 10 سالگی و پس از 45 سالگی نادر است. موارد با شروع پس از 45 سالگی (late-onset) در زنان شایع‌تر و اغلب از نوع پارانوئید است.

بیماری در طبقات اجتماعی – اقتصادی پایین و در افرادی که به تازگی مهاجرت کرده‌اند، شایع‌تر است. بیماری در شهرهای دارای جمعیت بیش از یک میلیون نفر شایع‌تر است.

افرادی که در فصل زمستان متولد شده‌اند بیشتر دچار این بیماری می‌شوند. احتمال بروز بیماری در مواردی که مادر طی بارداری فرد دچار آنفلوآنزا شده، بیشتر است.

اتیولوژی

عوامل متعدد ژنتیکی و محیطی در ایجاد بیماری نقش دارند. افرادی که دارای استعداد بیولوژیک و سرشتی هستند، در اثر عوامل psychosocial و محیطی دچار بیماری می‌شوند.

عوامل ژنتیکی

اسکیزوفرنی یک بیماری پلی ژنیک است. میزان شیوع بیماری در جمعیت عمومی 5/1 – 1 درصد است ولی به دلیل نقش عوامل ژنتیکی در موارد زیر متفاوت است:

• بستگان درجه اول بیمار: 12 – 10 درصد
• بستگان درجه دوم بیمار: 6 – 5 درصد
• کودک با دو والد مبتلا به اسکیزوفرنی: 40 درصد
• دوقلوهای دی‌زیگوت: 15 – 12 درصد
• دوقلوهای منو زیگوت: 50 – 45 درصد

اسکیزوفرنی یک اختلال وابسته به جنس نیست، بنابراین اینکه کدام یک از والدین مبتلا باشد، تفاوتی در میزان خطر ایجاد نمی‌کند.

میزان بروز اسکیزوفرنی در دوقلوهای منوزیگوتی که در خانواده‌های متفاوتی بزرگ شده‌اند، مشابه دوقلوهای منوزیگوتی است که در یک خانواده بزرگ شده‌اند.

میزان شیوع اسکیزوفرنی در والدین فردی که دچار اسکیزوفرنی شده است، بیش از پدرخوانده و مادر خوانده وی است.

عوامل بیولوژیک

فرضیه دوپامینی

افزایش فعالیت دوپامینی لیمبیک در بروز علایم مثبت و کاهش فعالیت دوپامینی فرونتال در بروز علایم منفی اسکیزوفرنی نقش دارند. گیرنده D₁ ممکن است در ایجاد علایم منفی نقش داشته باشد.

فرضیه نوراپی‌نفرین

افزایش سطح نوراپی‌نفرین موجب افزایش حساسیت به input های حسی می‌شود.

فرضیه GABA

کاهش فعالیت GABA موجب افزایش فعالیت دوپامین می‌شود.

فرضیه سروتونین

داروهای آنتاگونیست 5-HT2 در کاهش علایم سایکوتیک نقش دارند. فعالیت سروتونینی در رفتارهای تکانه‌ای (impulsive) و خودکشی نقش دارند و چنین رفتارهایی در مبتلایان به اسکیزوفرنی دیده می‌شود.

فرضیه گلوتامات

کاهش عملکرد NMDA موجب ایجاد علایم مثبت و منفی اسکیزوفرنی می‌شود. آنتاگونیست‌های NMDA مانند فن سیکلیدین و کتامین اثرات سایکوتیک ایجاد می‌کنند.

عوامل psycholosocial و محیطی

عوامل خانوادگی: بالا بودن بروز هیجان (expressed emotion) در خانواده مانند انتقاد کردن و سرزنش کردن میزان عود اسکیزوفرنی را افزایش می‌دهد.

عوامل psychodynamic: فشار روانی و محیطی در ایجاد بیماری نقش دارد.

عوامل عفونی: افزایش شیوع این بیماری در افرادی که در فصل زمستان متولد شده‌اند یا مادرشان در طی بارداری آن‌ها دچار آنفلوآنزا شده، مطرح کننده نقش یک عامل ویروسی است.

تشخیص اسکیزوفرنی

تشخیص اسکیزوفرنی نیاز به معیارهای زیر دارد:

الف) حداقل دو مورد از علایم زیر به مدت یک ماه (یا کمتر در صورت درمان):

• علایم منفی مانند عاطفه سطحی (flat affect)، عدم تکلم (alogia)، بی‌ارادگی (avolition)
• هذیان
• توهم
• آشفتگی تکلم (disorganized speech) مانند خارج شدن از خط (derailment) یا بی‌ربط‌گویی (incoherence) به صورت مکرر
• رفتار آشفته (grossly disorganized) یا کاتاتونیک

توجه: وجود تنها یکی از علایم زیر نیز برای معیار «الف» کافی است:

• هذیان‌های عجیب و غریب (bizarre delusions)
• توهم صدایی که در مورد رفتار و افکار فرد نظر می‌دهد (Commentary hallucination)
• توهم شنیدن دو یا چند صدا که با یکدیگر صحبت می‌کنند.

ب) اختلال عملکرد اجتماعی مانند اختلال در روابط بین فردی، مراقبت از خود، تحصیل و شغل

ج) علایم فعال (مورد الف) حداقل به مدت یک ماه (مگر در صورت درمان) و علایم منفی به مدت دست کم 6 ماه وجود داشته باشد.

د) رد تشخیص اختلال خلقی و اسکیزوفکتیو

ه) رد تشخیص سوء مصرف مواد یا بیماری طبی عمومی

و) در صورت ابتلا به اوتیسم، تشخیص اسکیزوفرنی تنها در صورتی مطرح می‌شود که هذیان یا توهم بارزی برای حداقل یک ماه وجود داشته باشد.

سایر علایم و نشانه‌ها

• کاهش عملکرد بیمار
• غیرطبیعی بودن محتوای تفکر (Content of thought)

غیر طبیعی بودن محتوای تفکر به اشکال زیر دیده می‌شود:

• فقر محتوا (poverty of content)
• هذیان
• عقاید انتساب
• غیر طبیعی بودن شکل تفکر (form of thought)

غیر طبیعی بودن شکل تفکر به اشکال زیر دیده می‌شود:

• خروج از خط (derailment)
• گسیختگی تداعی‌ها (loosing of associations)
• بی‌ربط گویی (incoherence)
• حاشیه‌پردازی (circumstantiality)
• تفکر مماسی (tangentiality)
• Overinclusiveness
• واژه سازی (neologism)
• انسداد تفکر (thought blocking)
• پژواک کلام (echolalia)
• غیر طبیعی بودن ادراک (distortion of perception)

توهمات بینایی، بویایی، لامسه و توهم شنوایی ناشی از غیر طبیعی بودن ادراک است. توهم شنوایی شایع‌تر از سایر توهمات است.

• غیرطبیعی بودن عاطفه (affect)

عاطفه (affect) در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی به اشکال زیر دیده می‌شود:

• عاطفه سطحی (flat affect)
• عاطفه کند (blunted affect)
• عاطفه ناپایدار (labile affect)
• نامتناسب بودن عاطفه (inappropriate affect)
• مختل شدن احساس خود (sense of self)

از بین رفتن مرزهای خود، ناتوانی در افتراق واقعیت‌های درونی از بیرونی و سردرگمی جنسیتی (gender confusion) نمونه‌هایی از مختل شدن احساسات خود در مبتلایان به اسکیزوفرنی است.

• تغییر خواست و اراده مانند نداشتن انگیزه و ambivalence
• مختل شدن عملکرد بین فردی مانند کناره‌گیری از اجتماع (social withdrawal)، جداشدگی هیجانی (emotional detachment)، پرخاشگری (aggressiveness)
• تغییر رفتار Psychomotor

نمونه‌هایی از تغییر رفتار سایکوموتور در مبتلایان به اسکیزوفرنی عبارتند از:

• سرآسیمگی (agitation)
• شکلک درآوردن (grimacing)
• کاتاتونی
• وضعیت گیری بدن (posturing)
• آیین‌مندی (ritual)
• اختلال شناخت مانند تفکر عینی (concreteness)، فقدان توجه (inattension) و اختلال در پردازش اطلاعات

انواع اسکیزوفرنی

اسکیزوفرنی پارانوئید

مشخصه اسکیزوفرنی پارانوئید، وجود هذیان گزند و آسیب (persecutory delusion) و هذیان بزرگ پنداری (grandiosity delusion) است. معمولاً توهم شنوایی نیز در ارتباط با موضوع هذیان گزند و آسیب وجود دارد.

این افراد عصبی (tense)، شکاک (suspicious)، محتاط (guarded)، تودار (reserved) و گاهی پرخاشگر (aggressive) هستند. هوش طبیعی است و موارد زیر دیده نمی‌شود:

• بی‌ربط گویی
• گسیختگی تداعی‌ها
• عاطفه سطحی
• عاطفه نامتناسب
• رفتار کاتاتونیک
• آشفتگی رفتار

اسکیزوفرنی پارانوئید نسبت به انواع کاتاتونیک و disorganized در سن بالاتری بروز می‌کند و پروگنوز بهتری دارد.

اسکیزوفرنی disorganized

مشخصه این نوع، رفتارهای ابتدایی (primitive)، مهارگسیخته (disinhibited) و آشفته (chaotic) است. سایر ویژگی‌ها عبارتند از:

• بی‌ربط گویی
• گسیختگی تداعی‌ها
• عاطفه سطحی
• اختلال تفکر
• ظاهر ژولیده
• شکلک‌های بی‌معنی

این بیماران فاقد معیارهای نوع کاتاتونیک هستند.

اسکیزوفرنی کاتاتونیک

این نوع اسکیزوفرنی موجب آشفتگی واضح عملکرد حرکتی می‌شود که انعطاف پذیری مومی (waxy flexibility) نامیده می‌شود.

سایر اختلالات حرکتی شامل ریژیدیتی، استوپور (stupor)، وضعیت‌گیری بدن (posturing)، mutism، پژواک گفتار (echolalia) و پژواک رفتار (echopraxia) است.

این بیماران ممکن است مدتی طولانی بدن خود را در وضعیتی نامناسب نگه دارند.

این بیماران ممکن است به طور ناگهانی از حالت کاتاتونیک خارج شده و دچار برآشفتگی و پرخاشگری شوند و به خود و دیگران آسیب بزنند.

بیماران کاتاتونیک نسبت به محیط اطراف هوشیار هستند و آنچه را که در اطرافشان می‌گذرد، متوجه می‌شوند.

علایم مثبت و منفی

علایم مثبت: علایم مثبت مواردی هستند که فرد پس از مبتلا شدن به اسکیزوفرنی به دست می‌آورد. برخی از آن‌ها عبارتند از:

• توهم
• هذیان
• رفتار عجیب و غریب (bizarre behavior)
• گسیختگی تداعی‌ها
• افزایش گفتار

علایم منفی: علایم منفی مواردی هستند که فرد پس از ابتلا به اسکیزوفرنی از دست می‌دهد.

برخی از آن‌ها عبارتند از:

• عاطفه سطحی (flat affect)
• عاطفه blunt
• فقر کلام و محتوای کلام
• انسداد فکر
• ظاهر ژولیده
• فقدان انگیزه (lack of motivation)
• فقدان احساس لذت (anhedonia)
• کناره‌گیری اجتماعی (social withdrawal)
• نقایص شناختی
• کمبود توجه

بیماران دارای علایم مثبت نسبت به بیماران دارای علایم منفی پیش‌آگهی بهتری دارند.

بررسی‌های آزمایشگاهی

در CT اسکن مغزی ممکن است آتروفی کورتیکال و ورمیس مخچه دیده شود و این یافته ممکن است با علایم منفی بیماری ارتباط داشته باشد.

ضریب هوشی (IQ) در مبتلایان به اسکیزوفرنی پایین‌تر از سایر افراد است و با پیشرفت بیماری افت بیشتری پیدا می‌کند.

تشخیص افتراقی

اختلال اسکیزوفرنی فرم: این اختلال علایم مشابه اسکیزوفرنی ایجاد می‌کند ولی کمتر از 6 ماه طول می‌کشد. پیش‌آگهی آن بهتر از اسکیزوفرنی است.

اختلال سایکوتیک کوتاه مدت (brief psychotic disorder): این اختلال سایکوتیک به دنبال استرس‌های شدید ایجاد می‌شود و کمتر از یک ماه طول می‌کشد.

اختلالات خلقی: گاهی اختلال افسردگی یا مانیا همراه با علایم سایکوتیک است. توهم و هذیان در این موارد در زمینه اختلال خلقی است و تداوم پیدا نمی‌کند و با بهبود اختلال خلقی برطرف می‌شود.

اختلال اسکیزوافکتیو: در این اختلال علایم خلقی همزمان با علایم اسکیزوفرنی ظاهر می‌شود. در ضمن هذیان یا توهم به مدت حداقل 2 هفته در غیاب علایم خلقی وجود دارد.

اختلال هذیانی: در این اختلال، هذیان‌ها عجیب (bizarre) نیستند و عملکرد فرد به میزان قابل توجهی مختل نشده و رفتار فرد عجیب و غریب نیست.

اختلالات شخصیت: این افراد فاقد علایم سایکوتیک (توهم و هذیان) هستند. مهم‌ترین اختلالات شخصیت که در تشخیص افتراقی قرار می‌گیرند، عبارتند از: اسکیزوتایپال، اسکیزوئیدف مرزی و پارانوئید.

اختلال اوتیستیک: این اختلال پیش از 3 سالگی شروع می‌شود و این بیماران هذیان، توهم و اختلال فکر مانند گسیختگی تداعی‌ها ندارند ولی رفتارهای غیرعادی دارند.

عقب ماندگی ذهنی: این افراد علایم سایکوتیک (هذیان و توهم) ندارند و سیر ثابت و یکنواختی از نظر عملکردی دارند.

باورهای فرهنگی مشترک: باورهای فرهنگی عجیب که در یک جامعه مورد قبول است، نباید سایکوتیک در نظر گرفته شود.

سیر بیماری اسکیزوفرنی

در طی سیر بیمار به تدریج از شدت علایم مثبت مانند هذیان و توهم کاسته می‌شود، در حالی که علایم منفی مانند ظاهر ژولیده، سطحی شدن پاسخ‌های هیجانی و رفتارهای عجیب و غریب افزایش می‌یابد.

50 درصد بیماران اقدام به خودکشی می‌کنند که در 10 درصد موارد موفقیت آمیز است. خطر خشونت در بیماران درمان نشده وجود دارد و عوامل خطر آن‌ها عبارتند از:

• هذیان‌های گزند و آسیب
• سابقه اعمال خشونت
• وجود نقائص نورولوژیک

پیش آگهی

یک سوم بیماران در نهایت زندگی تقریباً طبیعی خواهند داشت. یک سوم آن‌ها همچنان علایم قابل توجهی دارند ولی دارای عملکرد هستند و یک سوم باقیمانده اختلالات شدیدی دارند و مرتباً نیاز به بستری شدن پیدا می‌کنند.

پیش‌آگهی در موارد زیر خوب است:

• شروع در سن بالا
• وجود عوامل آشکارساز واضح
• شروع حاد
• خوب بودن سابقه اجتماعی، جنسی و شغلی پیش از بیماری
• وجود علایم اختلال خلق (به ویژه افسردگی)
• متأهل بودن
• سابقه خانوادگی اختلال خلقی
• سیستم‌های حمایتی خوب
• علایم مثبت
• جنس مونث

پیش‌آگهی در موارد زیر بد است:

• شروع زودرس
• تاریخچه اجتماعی، جنسی و شغلی بد پیش از بیماری
• انزوا و رفتار اوتیستیک
• مجرد، مطلقه یا بیوه
• سابقه خانوادگی اسکیزوفرنی
• سیستم‌های حمایتی بد
• علایم منفی
• علایم و نشانه‌های نورولوژیک
• سابقه تروما در حوالی تولد
• عدم بهبود در طی 3 سال
• عودهای مکرر
• سابقه خشونت

درمان اسکیزوفرنی

درمان دارویی

آنتاگونیست‌های گیرنده دوپامینی (ضد جنون‌های نسل اول یا تیپیک)

این داروها شامل هالوپریدول، تیوتیکسن و فنوتیازین‌ها مانند کلرپرومازین، فلوفنازین، پرفنازین، تیوریدازین و تری فلوپرازین است.

عوارض اکستراپیرامیدال مانند آکاتیژی، دیس تونی حاد و پارکینسونیسم با مصرف داروهای پرقدرت مانند هالوپریدول شایع‌تر است و اثرات سداتیو، هیپوتانسیون و عوارض آنتی‌کولینرژیک با مصرف داروهای کم‌قدرت شایع‌تر است.

گاهی در مصرف طولانی‌مدت داروهای ضد جنون قدیمی دیس کینزی تاخیری (tardive dyskinesia) بروز می‌کند.

ضد جنون‌های قدیمی در درمان علایم مثبت اسکیزوفرنی موثرند ولی اثری روی علایم منفی ندارند.

آنتاگونیست‌های سروتونین – دوپامین (ضد جنون‌های آتیپیک یا نسل دوم)

این داروها عمدتاً از طریق بلوک گیرنده 5-HT2 عمل می‌کنند و نسبت به ضد جنون‌های نسل اول عوارض کم‌تری دارند و حداقل به اندازه آن‌ها موثرند، در ضمن روی علایم منفی اسکیزوفرنی نیز موثرند. به همین خاطر امروزه این داروها درمان انتخابی اسکیزوفرنی محسوب می‌شوند.

عوارض اکستراپیرمیدال، دیس کینزی تاخیری و هیپرپرولاکتینمی با این داروها کمتر بروز می‌کند.

کلوزاپین اثری روی گیرنده D2 ندارد. این دارو گیرنده‌های D4 و 5-HT2 را بلوک می‌کند و کم‌ترین میزان عوارض اکستراپیرامیدال و دیس کینزی تاخیری را بین داروهای ضد جنون ایجاد می‌کند.

جهت درمان در موارد مقاوم اسکیزوفرنی از کلوزاپین استفاده می‌شود.

در موارد بروز دیس کینزی تاخیری داروی ضد جنون را قطع کرده و کلوزاپین شروع می‌شود.

عوارض مهم کلوزاپین عبارتند از:

• آگرانولوسیتوز (اندیکاسیون قطع دائمی)
• تشنج
• افزایش وزن
• سندرم متابولیک
• هیپرگلیسمی
• Sedation

بیشترین میزان افزایش وزن با داروهای ضد جنون در مصرف ریسپریدون و سپس کلوزاپین دیده می‌شود.

جهت کنترل آژیتاسیون در مرحله حاد اسکیزوفرنی و تا هنگام آشکار شدن اثر ضد جنون‌ها از بنزودیازپین‌ها مانند لورازپام استفاده می‌شود.

جهت درمان بیمارانی که به دلیل نداشتن بینش (insight) از دستورات دارویی پیروی نمی‌کنند، می‌توان از داروهای ضد جنون تزریقی طولانی اثر مانند فلوفنازین دکانوآت، هالوپریدول دکانوآت یا ریسپریدون طولانی‌اثر (Risperidal consta) استفاده می‌شود.

تا زمان شروع اثر ضد جنون‌های تزریقی طولانی‌اثر باید داروی ضد جنون خوراکی تجویز کرد. این مدت برای هالوپریدول دکانوآت 4 ماه و برای ریسپریدال consta 3 هفته است.

اسکیزوفرنی یک بیماری مزمن است و برای کاهش عود، درمان آن را باید به مدت طولانی ادامه داد. اگر وضعیت بیمار برای مدت تقریباً یک سال ثابت باشد، می‌توان به تدریج دارو را با سرعت 10 تا 20 درصد در هر ماه به حداقل دوز موثر کاهش داد. در طی کاهش دوز باید به بیمار و خانواده او در مورد علایم عود بیماری مانند بی‌خوابی، اضطراب، انزوا و رفتار عجیب و غریب آموزش داد.

سایر داروها

در صورتی که داروهای ضد جنون استاندارد به تنهایی موثر نباشند، افزودن داروهای زیر می‌تواند سودمند باشد:

• لیتیوم
• پروپرانولول
• بنزودیازپین
• والپروئیک اسید
• کاربامازپین

درمان با ECT

ECT در درمان سایکوز حاد و نوع کاتاتونیک موثر است، پاسخ به درمان در مواردی که از شروع بیماری کمتر از یک سال گذشته، بهتر است. ECT در درمان علایم مثبت مقاوم به درمان دارویی موثر است. ECT دارای اثر سینرژیستیک با داروهای ضد جنون است.

درمان‌های Psychosocial

ترکیب درمان دارویی و درمان Psychosocial در درمان اسکیزوفرنی موثرتر از درمان دارویی به تنهایی است.

رفتار درمانی: در این روش رفتارهای مطلوب از طریق پاداش دادن تقویت می‌شوند.

گروه درمانی: گروه درمانی به کاهش انزوای اجتماعی و افزایش واقعیت سنجی در بیمار کمک می‌کند.

خانواده درمانی: با این روش درمانی، ابراز هیجانی (expressed emotion) خانواده کاهش یافته و این امر موجب کاهش عود بیماری می‌شود.

سعی نکنید با بحث و استدلال منطقی بیمار را از هذیان‌های وی منحرف کنید، زیرا این امر موجب تقویت هذیان‌ها می‌شود.