داروهای ضد افسردگی: انواع مختلف این داروها و میزان کارایی و عوارض جانبی هر دسته

داروهای ضد افسردگی

مهار کننده‌های انتخابی باز جذب سروتونین

مهار کننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI) به طور انتخابی بازجذب سروتونین را مهار می‌کنند. برخی از داروهای این گروه عبارتند از:

• Fluoxetine
• Paroxetine
• Sertraline
• Fluvoxamine
• Citalopram
• Escitalopram

این داروها در کبد متابولیزه می‌شوند. در اثر متابولیسم فلوکستین متابولیت فعالی تولید می‌شود که نیمه عمر آن چند روز است، بنابراین در بین داروهای فوق مدت اثر فلوکستین بیش از سایرین است.

این داروها در درمان بیماری‌های زیر به کار می‌روند:

• افسردگی
• اختلال اضطرابی منتشر
• اختلال پانیک
• اختلال وسواسی جبری (OCD)
• Social phobia
• Post-traumatic stress disorder
• Premature ejaculation
• Trichotillomania
• Body dysmorphic disorder
• Bulimia nervosa
• فلاشینگ یائسگی
• سندرم روده تحریک پذیر

داروهای SSRI در درمان سندرم روده تحریک پذیر با علایم درد و یبوست موثر هستند.

Diapoxetine یک مهار کننده انتخابی سروتونین است که جهت درمان انزال زودرس (Premature ejaculation) به کار می‌رود.

در درمان افسردگی در موارد زیر داروهای گروه SSRI ارجح هستند:

• افسردگی در افراد مسن
• افسردگی در بارداری و شیردهی
• افسردگی در مبتلایان به بیماری‌های مدیکال
• افسردگی در مبتلایان به صرع
• افسردگی در مبتلایان به دمانس

بر اساس چند مطالعه میزان تاثیر ضد افسردگی دوز 20 میلی گرم با دوزهای بیشتر تفاوتی ندارد، البته در صورتی که دوز 20 میلی گرم در روز پس از 3 هفته تاثیری نداشته باشد، می‌توان دوز دارو را به 40 میلی گرم در روز افزایش داد.

در بیمارانی که به درمان با داروهای SSRI پاسخ نسبی داده‌اند، افزودن بوپروپیون، لیتیوم، لووتیروکسین یا آمفتامین در افزایش پاسخ درمانی موثر است.

در مواردی که اثر داروهای SSRI کاهش می‌یابد، روش‌های زیر برای افزایش اثر دارو موثر است:

• افزایش دوز دارو
• کاهش تدریجی و سپس تجویز همان دوز قبلی
• استفاده از یک داروی دیگر از گروه SSRI
• جایگزین کردن یک داروی ضد افسردگی از گروهی دیگر
• افزودن یک داروی ضد افسردگی از گروه دیگری به جز SSRI
• افزودن بوپروپیون
• افزودن هورمون تیروئیدی
• افزودن لیتیوم
• افزودن بوسپیرون
• افزودن داروی ضد صرع
• افزودن نالترکسون

جهت ارزایبی اثر داروی SSI باید 4 تا 6 هفته صبر کرد.

تاثیر ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای و داروهای SNRI مانند ونلافاکسین و duloxetine در درمان افسردگی شدید بیش از گروه SSRI است.

عوارض دارویی

اختلال عملکرد جنسی: اختلال عملکرد جنسی شایع‌ترین عارضه مصرف داروهای SSRI است. شایع‌ترین شکایات بیماران، اختلال در رسیدن به ارگاسم و کاهش لیبیدو است. اختلال عملکرد جنسی ناشی از داروهای SSRI برخلاف اکثر عوارض جانبی پس از چند هفته برطرف نمی‌شود و تا زمانی که دارو مصرف می‌شود، ادامه پیدا می‌کند. در درمان اختلال جنسی ناشی از این داروها اقدامات زیر سودمند است:

• کاهش دوز دارو
• تعویض دارو با بوپروپیون
• افزودن بوپروپیون
• مصرف دوز کم آمفتامین‌ها

اختلال خواب: فلوکستین معمولاً صبح‌ها مصرف می‌شود، چون موجب بی‌خوابی می‌شود. فلوکستین بیش از سایر داروهای این گروه موجب بی‌خوابی می‌شود. سرترالین، سیتالوپرام و پاروکستن معمولاً هنگام شب مصرف می‌شوند، چون بیشتر موجب خواب آلودگی می‌شوند. در صورتی که خواب آلودگی شدید باشد، از یک داروی SSRI دیگر یا بوپروپیون استفاده می‌شود.

اضطراب: اضطراب و آژیتاسیون در شروع درمان شایع است. دارو را باید با دوز کم شروع کرد. فلوکستین با دوز 5 تا 10 میلی گرم در روز شروع می‌شود. به دلیل نیمه عمر طولانی این دارو می‌توان آن را به صورت یک روز در میان مصرف کرد. در شروع درمان می‌توان بنزودیازپین نیز تجویز کرد.

عوارض گوارشی: تهوع و شل بودن مدفوع وابسته به دوز و گذرا است و معمولاً پس از چند هفته برطرف می‌شود. مصرف دارو همراه با غذا بروز تهوع را کاهش می‌دهد. شایع‌ترین داروی این گروه که موجب بی‌اشتهایی می‌شود، فلوکستین است، البته برخی از بیماران با مصرف فلوکستین دچار افزایش وزن می‌شوند.

افزایش وزن: حدود یک سوم مصرف کنندگان SSRI دچار افزایش وزن می‌شوند. پاروکستین شایع‌ترین داروی SSRI است که موجب افزایش وزن می‌شود.

سردرد: تا 20 درصد مصرف کنندگان داروهای SSRI دچار سردرد می‌شوند. سردرد معمولاً هنگام صبح بروز می‌کند، با استامینوفن یا آسپیرین برطرف می‌شود و معمولاً خودبخود پس از چند هفته بهبود می‌یابد. فلوکستین بیش از سایر داروهای SSRI موجب بروز سردرد می‌شود.

کابوس شبانه: برخی از مصرف کنندگان داروهای SSRI دچار کابوس شبانه (nightmare) و یا رویاهای واضح (Vivid dreams) می‌شوند. در این موارد می‌توان از یک داروی دیگر این گروه استفاده کرد، البته این عارضه اغلب پس از چند هفته خودبخود برطرف می‌شود.

علایم اکستراپیرامیدال: ترمور و به ندرت، آکاتیژی، دیس‌تونی، ریژیدیتی cogwheel، تورتیکولی، اپیستوتونوس و برادی کینزی ممکن است با مصرف داروهای SSRI بروز کند.

داروهای SSRI ممکن است موجب تشدید حاد علایم در مبتلایان به بیماری پارکینسون شوند.

عوارض اکستراپیرامیدال بیش از همه با مصرف فلوکستین به ویژه در دوز بیش از 40 میلی گرم در روز بروز می‌کند.

عوارض هماتولوژیک: داروهای SSRI به ندرت موجب کاهش غلظت گلوکز سرم می‌شوند. مبتلایان به دیابت باید حین درمان با داروهای SSRI تحت نظر باشند و در صورت لزوم باید دوز داروهای کاهنده گلوکز کاهش داده شوند.

Siadh: داروهای SSRI ممکن است موچب گالاکتوره شوند که با قطع دارو برطرف می‌شود.

سندرم سروتونین: تجویز همزمان یک داروی SSRI با یک داروی مهار کننده MAO موجب این عارضه می‌شود. سندرم سروتونین با علایم اسهال، بی قراری، هیپررفلکسی، عدم ثبات اتونوم همراه با نوسانات سریع علایم حیاتی، میوکلونوس، تشنج، هیپرترمی، لرز، ریژیدیتی و در نهایت کوما، استاتوس اپیلپتیکوس و کلاپس قلبی – عروقی تظاهر پیدا می‌کند.

در درمان سندرم سروتونین برطرف کردن عامل ایجاد کننده، اقدامات حمایتی، خنک کردن بدن، کنترل تشنج، تهویه مکانیکی و تجویز داروهایی مانند سیپروهپتادین، دانترولن و بنزودیازپین سودمند است.

مصرف همزمان داروهای SSRI با تریپتوفان یا لیتیوم نیز ممکن است موجب بروز سندرم سروتونین شود.

مصرف همزمان لیتیوم با داروهای سروتونرژیک به علت احتمال بروز تشنج باید با احتیاط باشد.

تجویز همزمان پاروکستین و ترامادول در افراد مسن ممکن است بروز سندرم سروتونین شود.

بین قطع مصرف داروهای مهار کننده MAO و شروع مصرف فلوکستین باید حداقل 2 هفته فاصله باشد. مصرف فلوکستین باید حداقل 5 هفته پیش از شروع درمان با مهار کننده‌های MAO قطع شود.

تا 2 هفته پس از قطع مصرف پاروکستین نباید داروی مهار کننده MAO شروع شود.

سندرم قطع مصرف SSRI: احتمال بروز علایم قطع مصرف با داروی پاروکستین بیش از سایر داروهای SSRI و با داروی فلوکستین کمتر از سایرین است. این سندرم حداقل تا 6 هفته پس از شروع درمان روی نمی‌دهد و معمولاً پس از 3 هفته خودبخود برطرف می‌شود.

علایم سندرم قطع مصرف SSRI عبارتند از: تهوع، ضعف، dizziness، سردرد، اضطراب، افسردگی، بی‌خوابی و اختلال تمرکز

ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای

داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای (TCA) بازجذب نوراپی نفرین و سروتونین را مهار می‌کنند.

کلومیپرامین نسبت به سایر داروهای این گروه اثر بیشتری در مهار بازجذب سروتونین دارد.

از این دارو در درمان اختلال وسواسی جبری (OCD) استفاده می‌شود.

ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای (TCA) در درمان بیماری‌های زیر به کار می‌روند:

• افسردگی
• اختلال وسواسی جبری (کلومیپرامین)
• اختلال اضطراب منتشر
• Panic disorder
• Post-traumatic stress disorder
• Enuresis (ایمی پرامین)
• فیبرومیالژی
• سندرم روده تحریک پذیر (IBS)
• Attension deficit hyperactivity disorder
• دردهای نوروپاتیک سوزشی مانند نورالژی پست هرپتیک و نوروپاتی دیابتی

در درمان ADHD از ایمی پرامین و دزیپرامین استفاده می‌شود.

ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای در درمان سندرم روده تحریک پذیر (IBS) با علایم درد و اسهال موثرند.

Doxepin علاوه بر اثر ضد افسردگی بلوک کننده گیرنده‌های H1 و H2 نیز می‌باشد و گاهی در درمان کهیر مزمن به کار می‌رود.

داروهای TCA در درمان بیماران افسرده‌ای که اختلال خواب، کاهش اشتها و کاهش وزن دارند انتخابی هستند.

برخی عوارض مصرف داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای عبارتند از:

• خواب آلودگی
• عوارض آنتی کولینرژیک
• افزایش وزن
• ترمور
• عوارض قلبی

خواب آلودگی و اثرات آنتی موسکارینی در مصرف آمی تریپتیلین و Doxrpin شایع‌تر است.

داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای اثر ضد فشارخون داروهای زیر را کاهش می‌دهند:

• Guanethidine
• Methyldopa
• Clonidine

عوارض مهم مسمومیت با ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای عبارتند از:

• Cardiotoxicity
• Convulsion
• Coma

بی کربنات سدیم آنتی دوت مسمومیت با داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای است.

تجویز بی‌کربنات عوارض قلبی این داروها را کاهش می‌دهد.

همودیالیز در درمان مسمومیت با ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای موثر نیست.

ضد افسردگی‌های هتروسیکلیک

این داروها عبارتند از:

• Serotonin norepinephrine reuptake inhibitors
• 5-HT2 Receptor antagonists
• Amoxapine
• Bupropion
• Maprotiline
• Mirtazapine

مهار کننده‌های بازجذب سروتونین و نوراپی نفرین (SNRI) عبارتند از:

• Venlafaxine
• Duloxetine

آنتاگونیست‌های گیرنده 5-HT2 عبارتند از:

• Nefazodone
• Trazodone

داروهای SNRI بر خلاف داروهای TCA فاقد عوارض ناشی از بلوک گیرنده‌های محیطی موسکارینی، H₁ و α آدرنرژیک هستند.

ونلافاکسین

Venlafaxine در درمان بیماری‌های زیر به کار می‌رود:

• افسردگی
• اختلال اضطرابی منتشر
• فلاشینگ یائسگی
• فیبرومیالژی

این دارو باید روزی 2 تا 3 بار مصرف شود. بیماران مبتلا به افسردگی معمولاً در عرض 2 هفته به درمان پاسخ می‌دهند و این مدت کوتاه‌تر از زمان لازم برای اثر داروهای SSRI است. دوز بالای ونلافاکسین در درمان بیماران بدحالی که نیازمند پاسخ درمانی سریع هستند، ارجح است، البته آمفتامین‌ها و ECT سریع‌ترین روش‌های درمان افسردگی هستند و معمولاً در عرض یک هفته اثر می‌کنند.

در افراد مبتلا به اختلال عملکرد کبدی یا کلیوی از نصف دوز معمول ونلافاکسین استفاده می‌شود. قطع مصرف ونلافاکسین باید به تدریج و در طی 2 تا 4 هفته صورت گیرد.

ونلافاکسین به ویژه در دوز بالاتر از 300 میلی گرم در روز ممکن است موجب بروز هیپرتانسیون شود. در افراد مبتلا به هیپرتانسیون باید این دارو با احتیاط تجویز شود و فقط از دوز کم آن استفاده شود.

ایمن بودن مصرف ونلافاکسین در بارداری و شیردهی مشخص نیست. باید از تجویز داروهای جدید مانند ونلافاکسین در زنان باردار و شیرده پرهیز شود.

تا 14 روز پس از قطع مصرف داروهای مهار کننده MAO نباید از ونلافاکسین استفاده کرد.

بوپروپیون

بوپروپیون در درمان افسردگی موثرتر از درمان اضطراب است. بوپروپیون در درمان افسردگی به ویژه افسردگی همراه با فقدان انرژی و کندی روانی – حرکتی و ترک سیگار به کار می‌رود. این دارو با نام تجاری Wellbutrin جهت درمان افسردگی با نام تجاری Zyban جهت ترک سیگار مورد تایید قرار گرفته است.

در درمان افسردگی می‌توان از ترکیب SSRI و بوپروپیون استفاده کرد.

جهت ترک سیگار از ترکیب بوپروپیون و نیکوتین (به صورت آدامس یا patch پوستی) همراه با تغییر رفتار استفاده می‌شود.

Varenicline نیز جهت ترک سیگار مورد تایید قرار گرفته است. این دارو آگونیست نسبی گیرنده نیکوتینی است.

بوپروپیون فاقد عوارض زیر است:

• اختلال عملکرد جنسی
• افزایش وزن
• خواب آلودگی
• هیپوتانسیون ارتواستاتیک
• عوارض آنتی کولینرژیک

بوپروپیون در آزمایشات بیمار یا وضعیت قلبی – عروقی بیمار تغییری ایجاد نمی‌کند. عوارض این دارو عبارت است از:

• سردرد
• بی‌خوابی
• اضطراب شدید و آژیتاسیون در شروع درمان
• تشدید سایکوز به دلیل اثرات دوپامینرژیک دارو

مصرف همزمان بوپروپیون با داروهای مهار کننده MAO موجب کریز فشار خون می‌شود. تا 2 هفته پس از قطع داروهای مهار کننده MAO نباید بوپروپیون مصرف شود.

مصرف بوپروپیون در افراد با سابقه سوء مصرف مواد، ممنوعیت نسبی دارد، زیرا دوز بالای این دارو موجب یوفوری می‌شود.

بوپروپیون در شیر ترشح می‌شود و مصرف آن در خانم‌های شیرده مجاز نیست.

دولوکستین

Duloxetine در درمان بیماری‌های زیر به کار می‌رود:

• افسردگی
• اختلال اضطرابی منتشر
• نوروپاتی دیابتی
• فیبرومیالژی
• بی اختیاری استرسی در خانم‌ها

حین مصرف این دارو باید فشار خون بیمار اندازه گیری شود، زیرا این دارو موجب افزایش فشار خون می‌شود.

Duloxetine موجب میدیاز می‌شود و مصرف آن در مبتلایان به گلوکوم زاویه بسته باید با احتیاط باشد.

مواردی از سمیت کبدی با این دارو گزارش شده است.

داروهای انتخابی در درمان دردهای نوروپاتیک عبارتند از:

• گروه TCA
• گروه SNRI به ویژه دولوکستین
• داروهای ضد صرع مانند Pregabalin

میرتازاپین

Mirtazapine از طریق بلوک گیرنده پره سیناپتیک α₂ موجب آزاد شدن نوراپی نفرین می‌شود. این دارو آنتاگونیست گیرنده 5-HT2 نیز می‌باشد.

میرتازاپین تاثیری بیش از سایر داروهای ضد افسردگی ندارد.

این دارو فاقد عوارض جنسی است ولی موجب خواب آلودگی و افزایش وزن می‌شود.

میرتازاپین در درمان استفراغ ناشی از گاستروپارزی نیز موثر است.

نفازودن

نفازودن (Nefazodone) مشابه داروهای SSRI موجب مهار بازجذب سروتونین و همزمان بلوک 5-HT2 می‌شود ولی این دارو اثر ناچیزی بر عملکرد جنسی دارد. مهم‌ترین عارضه مصرف این دارو سمیت کبدی است و در نارسایی کبدی مصرف آن ممنوع است.

ترازدون

Trazodone علاوه بر مهار بازجذب سروتونین، گیرنده سروتونین را نیز بلوک می‌کند. این دارو در درمان افسردگی به کار می‌رود.

ترازودون خاصیت سداتیو زیادی دارد و گاهی از آن در درمان بی‌خوابی استفاده می‌شود.

Priapism از عوارض مصرف این دارو است.

آموکساپین

Amoxapine علاوه بر مهار بازجذب سروتونین و نوراپی نفرین، گیرنده دوپامینی را نیز بلوک می‌کند و موجب بروز هیپرپرولاکتینمی و عوارض اکستراپیرامیدال مانند akathisia و پارکینسونیسم می‌شود.

سمیت قلبی و تشنج دو عارضه اصلی مسمومیت با آموکساپین است.

مهار کننده‌های MAO

آنزیم‌های MAO دارای انواع MAO-A و MAO-B است.

MAO-A مسئول تجزیه نوراپی نفرین، سروتونین و تیرامین است و MAO-B دوپامین را تجزیه می‌کند. مهار کننده‌های MAO عبارتند از:

• Phenelzine
• Tranylcypromine
• Isocarboxazide
• Selegiline
• Moclobemide

Selegiline به صورت انتخابی آنزیم MAO-B را مهار می‌کند.

سایر داروها به صورت غیر اختصاصی و برگشت ناپذیر هر دو آنزیم MAO-A و MAO-B را مهار می‌کنند.

Moclobemide یک مهار کننده برگشت پذیر MAO است و در درمان افسردگی به کار می‌رود.

سلژیلین در درمان بیماری پارکینسون نیز به کار می‌رود.

مهار کننده‌های MAO در درمان افسردگی در موارد زیر تاثیر بهترین دارند:

• افسردگی آتیپیک
• افسردگی همراه با اضطراب شدید
• افسردگی همراه با تظاهرات فوبیک
• افسردگی همراه با هیپوکندریازیس
• افسردگی سایکوتیک
• افسردگی اختلال دوقطبی I

افسردگی آتیپیک موجب افزایش خواب و اشتها می‌شود.

تداخلات دارویی

تداخل با غذاهای حاوی تیرامین

مصرف غذاهای حاوی تیرامین مانند پنیر، سالامی و شراب در مصرف کنندگان مهار کننده‌های MAO موجب کریز هیپرتانسیون می‌شود.

سندرم سروتونین

مصرف همزمان مهار کننده‌های MAO و داروهای زیر موجب سندرم سروتونین می‌شود:

• داروهای SSRI
• کلومیپرامین

تداخل با اپیوئیدها

مصرف اپیوئیدها مانند مپریدین، متادون، و ترامادول در مصرف کنندگان مهار کننده MAO ممنوع است زیرا موجب آژیتاسیون، دلیریوم و مرگ می‌گردد.

به دلیل عوارض جانبی و تداخلات مصرف مهار کننده‌های MAO در درمان افسردگی سایر داروهای ضد افسردگی ترجیح داده می‌شوند.

مصرف همزمان مهار کننده‌های MAO با مپریدین، ترامادول، متادون و پروپوکسی‌فن ممنوع است.

مهار کننده انتخابی بازجذب نوراپی نفرین

داروهای این گروه عبارتند از:

• Reboxetine
• Atomoxetine

Reboxetine در درمان افسردگی به کار می‌رود.

Atomoxetine در درمان ADHD حتی در بزرگسالان مورد تایید قرار گرفته است.