التهاب معده یا گاستریت چیست؟ هلیکوباکتر پیلوری و داروهای مسکن چه نقشی در ایجاد آن دارند؟

تظاهرات بالینی

گاستریت به معنای التهاب غیر اختصاصی سطح مخاطی معده است. از لحاظ بالینی، شایع‌ترین علل گاستریت، عفونت با هلیکوباکتر پیلوری (Helicobacter pylori)، مصرف داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) و تغییرات مخاطی ناشی از استرس می‌باشد.

هلیکوباکتر پیلوری

هلیکوباکتر پیلوری یک باسیل گرم منفی، خمیده و تاژک‌دار است که فقط در اپی‌تلیوم معده یا اپی‌تلیوم متاپلاستیک معده یافت می‌شود. این باکتری شایع‌ترین عامل عفونت میکروبی در سراسر جهان است و حدس می‌زنند که در نیمی از جمعیت جهان وجود دارد. هلیکوباکتر پیلوری مسلماً عامل گاستریت بافت‌شناختی است و در 95-50 درصد بیماران مبتلا به زخم‌های دوازدهه و معده یافت می‌شود. با این حال، فقط درصد کمی از بیماران دچارگاستریت هلیکوباکتر پیلوری دچار بیماری زخم پپتیک یا سرطان معده می‌شوند، در جهان غرب در افراد سالم، شیوع عفونت هلیکوباکتر پیلوری کاملاً با سن ارتباط دارد و میزان آن از ۱۰ درصد در افراد زیر ۳۰ سال تا ۶۰ درصد در اشخاص بالای ۶۰ سال متفاوت است و به نظر می‌رسد از طریق مدفوعی- دهانی منتقل شود. بهبود وضع بهداشت و سطح زندگی باعث کاهش میزان آلودگی می‌شود. آلودگی با هلیکوباکتر پیلوری در طبقات اجتماعی اقتصادی پائین شایع‌تر است. در کشورهای رو به توسعه، عفونت شیوع به مراتب بیشتری دارد و بیش از ۸۰ درصد جمعیت تا سن ۲۰ سالگی به آن دچار می‌شوند. اصولاً عفونت هلیکوباکتری پیلوری در صورت عدم درمان آنتی‌بیوتیکی تا آخر عمر ادامه می یابد.

هلیکوباکتر پیلوری یک ارگانیسم غیرمهاجم است که در لایهٔ ترشحات موکوسی که روی اپی‌تلیوم معده را پوشانده، تجمع می‌یابد. عواملی که در توانایی ارگانیسم برای تجمع در معده دخالت دارند شامل تحرک باکتری، توانایی چسبیدن به لایه موکوس، و تولید اوره‌آز می‌باشد. اوره‌آز، باعث تولید آمونیاک از اوره شده و فضای مساعدی برای زنده ماندن باکتری فراهم می‌کند. به علاوه هلیکوباکتر پیلوری می‌تواند به شیوه خاصی به اپی‌تلیوم معده بچسبد به طوری که در جریان ترشح موکوس یا حرکات معده یا تجدید سلول‌های مخاطی کنده نمی‌شود. آسیب بافتی در اثر تولید لیپوساکاریدها، فاکتورهای فعال کننده لکوسیت، و پروتئین‌های CagA و VacA توسط باکتری ایجاد می‌شود زیرا منجر به اثرات سیتوتوکسیک، التهاب، و فعال شدن سیتوکین می‌گردند. تجمع باکتری، التهاب حاد و مزمنی ایجاد می‌کند که شامل تجمع نوتروفیل‌ها، پلاسماسل‌ها، سلول‌های T و ماکروفاژها همراه با درجات متغیری از آسیب سلول اپی‌تلیال می‌باشد و همگی این موارد با درمان برطرف می‌شوند.

هرچند گمانه‌زنی درباره فرجام نهایی آلودگی با هلیکوباکتر پیلوری غیرممکن است، اما بروز تظاهرات بالینی ممکن است در ارتباط با مؤلفه‌های مختلف هیستوپاتولوژی باشد. گاستریت‌های ناشی از هلیکوباکتر پیلوری که عمدتاً در آنتروم متمرکز باشند، با زخم‌های دوازدهه همبستگی دارند، اما تجمع باکتری در تنه یا فوندوس معده بیشتر باعث گاستریت آتروفیک می‌شود. سایر عوامل مهمی که ممکن است بر فرجام آلودگی مؤثر باشند شامل پاسخ میزبان، عوامل محیطی، و سن بیمار در زمان آلودگی هستند. در واقع تقریباً تمام بیماران آلوده به هلیکوباکتر پیلوری مبتلا به گاستریت مزمن سطحی می‌باشد، اما زخم‌های دوازدهه و معده فقط در ۲۰ درصد بیماران آلوده ایجاد می‌شود. بیماران آلوده به هلیکوباکتر پیلوری اگر دچار گاستریت آتروفیک شدید، یا گاستریت تنه معده و یا هر دو شده و در عین حال متاپلازی روده‌ای داشته باشند در معرض خطر بروز سرطان معده (از نوع روده‌ای) می‌باشند. سرانجام، پاسخ لنفوسیتی مخاطی در برابر هلیکوباکتر پیلوری ممکن است منجر به تکثیر تک دودمانی سلول B در بافت لنفوئیدی مرتبط با مخاط mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) شود. لنفوم‌های حاصله را مالتوما (maltomas) می‌گویند که تقریباً در یک نفر از هر یک میلیون فرد آلوده بروز می‌کنند. در 80-50 درصد مالتوماها، به دنبال ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری، پسرفت کامل بافتی مشاهده شده است. ضایعات مسطح، موضعی و غیر حجیم بخش انتهایی معده، بهبود قابل توجهی پس از درمان آنتی‌بیوتیکی پیدا می‌کنند.

داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی

NSAIDs (nonsteroidalanti-inflamatory drugs) در زمره رایج‌ترین داروهای مورد مصرف هستند. هرچند این داروها معمولاً به خوبی تحمل می‌شوند، ولی در درصد کوچک، اما مهمی از افراد، باعث عوارض گوارشی می‌گردند. مفاهیم مربوط به آسیب مخاطی ناشی از NSAIDs از فرضیه آسیب سطحی شروع شده و به کشف مکانیسم‌های متعدد موضعی و نیز سیستمی انجامید. بر اساس نظریه آسیب دوگانه (dual-injury)، NSAIDs اثرات توکسیک مستقیمی روی لایهٔ مخاطی معدی – روده‌ای داشته و اثرات غیرمستقیمی از طریق متابولیت‌های فعال کبدی و کاهش ساخت پروستاگلاندین‌های مخاطی دارند. متابولیت‌های کبدی در صفرا ترشح شده و از این طریق وارد دوازدهه می‌شوند، سپس چنانچه به داخل معده پس بزنند، باعث آسیب به مخاط معده می‌شوند، و اگر به جلو حرکت کنند باعث آسیب روده کوچک می‌شوند. از طرف دیگر، مهار تولید پروستاگلاندین‌ها باعث کاهش ترشحات مخاطی (موکوس)، کاهش ترشح بیکربنات، اختلال در جریان خون لایهٔ مخاطی، کاهش تکثیر سلول‌های اپی‌تلیال، و کاهش مقاومت مخاطی در برابر آسیب می‌شود. اختلال در مقاومت مخاطی، زمینه آسیب مخاط توسط عوامل درونی بدن شامل اسید، پپسین، و نمک‌های صفراوی را مهیا می‌کند.

پروستاگلاندین‌ها مشتق از اسید آراشیدونیک هستند که خود تحت تأثیر فسفولیپاز A₂ از فسفولیپیدهای غشای سلول ساخته می‌شود. اسید آراشیدونیک از طریق دو مسیر سیکلواکسیژناز (COX) و مسیر ۵- لیپواکسیژناز (LOX) به ترتیب به پروستاگلاندین‌ها و لکوترین‌ها تبدیل می‌شود. دو همسانهٔ مشابه اما منحصر به فرد از 1-COX و 2-COX در سلول‌های پستانداران شناسایی شده‌اند. این دو گونه هر چند از نظر ساختمانی به هم شبیه‌اند اما توسط ژن مجزایی رمزدهی می‌شوند که توزیع و بیان آنها در بافت‌ها متفاوت است؛ 1-COX عمدتاً به طور سرشتی (قائم به ذات) بیان می‌شود اما 2-COX القاپذیر است. به نظر می‌رسد 1-COX در اغلب بافت‌ها و از جمله مخاط معده، به عنوان آنزیم خانه‌دار عمل می‌کند در حالی که بیان 2-COX در بسیاری از بافت‌های مختلف می‌تواند توسط محرک‌های التهابی و جهش‌زا، القا شود. به این ترتیب، نظریه‌ها عنوان کرده‌اند که خواص ضدالتهابی NSAID ها از طریق مهار 2-COX است در حالی که عوارض آنها، مانند زخم معده – دوازدهه‌ای، در نتیجهٔ اثر بر 1-COX است. کشف دو همسانه (ایزوفورم) COX منجر به ساخت مهار کننده‌های اختصاصی 2-COX (مثل celecoxib، rofecoxib، valdocoxib) ضمن حفظ خواص ضد التهابی لطمه‌ای به بیوسنتز پروستاگلاندین‌های حفاظتی نمی‌زنند.

طیف آسیب‌های مخاطی ناشی از NSAID ها شامل ترکیبی از خون‌ریزی‌های زیر اپی‌تلیومی، ساییدگی‌ها، و زخم‌هایی است که اغلب گاستروپاتی NSAID خوانده می‌شوند. ساییدگی‌ها معمولاً کوچک و سطحی‌اند، در حالی که زخم‌ها معمولاً بزرگتر (قطر بیش از mm ۵) و عمیق‌تراند. گرچه هیچ قسمتی از معده از آسیب مخاطی NSAID ها مصون نیست، اما شایع‌ترین و شدیدترین آسیب‌ها در آنتروم است. از نظر میکروسکوپی، یک الگوی آسیب واکنشی را می‌توان دید که مشخصه آن، کاهش موسین و افزایش مختصر یا عدم افزایش سلول‌های التهابی است. بررسی اندوسکوپی بیماران مبتلا به آرتریت مزمن که با NSAID ها درمان می‌شوند نشان داده که 25-10 درصد آنها دچار زخم‌های معده و دوازدهه هستند، که ۵ تا ۱۵ برابر بالاتر از شیوع مورد انتظار در افراد سالم همسن آنها می‌باشد.