بیماری میگرن: ویژگی‌های سردرد میگرنی – نحوه تشخیص – علت‌ها – انواع – عوامل تشدیدکننده و شیوه‌های متنوع درمان
میگرن – Migraine) با سردرد راجعه تظاهر پیدا می‌کند که معمولاً یک‌طرفه و در بسیاری موارد ضربان‌دار و اغلب همراه با تهوع، استفراغ، فتوفوبی، فنوفوبی و بی‌حالی است.
بسیاری از بیماران پیش از بروز سردرد دچار علایم پرودرومال به شکل علایم خلقی، تغییر اشتها و علایم شناختی می‌شوند.
در 15 تا 20 درصد بیماران، حملات میگرن با علایم بینایی یا نورولوژیک – معمولا حسی) شروع می‌شود و در ادامه سردرد ایجاد می‌شود که به آن میگرن همراه با او را یا میگرن کلاسیک می‌گویند.
البته در بیشتر موارد، او را ایجاد نمی‌شود که به آن میگرن بدون او را یا میگرن شایع – commonmigraine) می‌گویند.
دو سوم تا سه چهارم موارد میگرن در خانم‌ها بروز می‌کند. بیماری در ابتدای زندگی شروع می‌شود. 25 درصد موارد در دهه اول، 55 درصد موارد تا 20 سالگی و بیش از 90 درصد موارد پیش از 40 سالگی شروع می‌شود.
عوامل ژنتیکی
هر دو عامل ژنتیکی و محیطی در ایجاد میگرن نقش دارند. عوامل ژنتیکی نقش زیادی در بروز میگرن دارند و در بیشتر موارد، حداقل یکی از افراد خانواده دچار میگرن است.
برخی سندرم‌های شناخته شده مانند CADASIL به شکل اتوزومال غالب به ارث می‌رسند.
سندرم CADASIL ناشی از موتاسیون در ژن Notch3 است و عروق کوچک را درگیر می‌کند. این بیماری در میانسالی با سردردهای میگرنی همراه با اورای حرکتی یا حسی و TIA یا سکته مغزی بروز می‌کند و به تدریج موجب دمانس می‌گردد.
در MRI ضایعات دمیلینه در مغز به شکل گسترده دیده می‌شود.
پاتوژنز
از مدت‌ها پیش تنگی عروق داخل جمجمه و اتساع عروق خارج جمجمه به ترتیب به عنوان علل اورا و سردرد میگرن مطرح شده‌اند، زیرا داروهای تنگ کننده عروق مانند ارگوتامین موجب برطرف شدن سردرد میگرن و داروی متسع کننده مانند آمیل نیتریت موجب برطرف شدن اورا می‌شوند.
مطالعات جدیدتر یک مکانیسم پیچیده‌تر را نشان می‌دهد که در آن اختلال اولیه در فعالیت نورونی مرکزی موجب هر دو فاز اورا و سردرد می‌شود. در شروع مرحله اورا جریان خون کورتکس در ناحیه اکسی پیتال کاهش پیدا می‌کند و به سمت جلو گسترش می‌یابد.
دو مکانیسم برای توجیه مرحله سردرد بیان شده است. براساس یکی از این تئوری‌ها التهاب استریل در نورون‌های حسی‌تری ژمینال در مننژها و عروق خونی موجب بروز سردرد می‌شود.
تئوری دیگر اختلال اولیه در مسیردهای مرکزی درد است. این اختلال موجب تفسیر درد پس از ورود سیگنال‌های حسی بی‌آزار می‌شود که به آن Allodynia گفته می‌شود.
یافته‌های بالینی
میگرن کلاسیک
4 فاز در میگرن دیده می‌شود، البته تمام این فازها ممکن است در مبتلایان به میگرن روی ندهد. این 4 فاز به ترتیب عبارتند از:
– Prodromalorpromonitoryphase
– Aura phase
– Painphase
– postdromephase
فاز پرودرومال چند ساعت تا یک روز پیش از بروز اورا یا سردرد بروز می‌کند و به شکل خستگی – fatigue)، تغییر خلق و تحریک پذیری – علایم affective)، علایم شناختی – Cognitive) یا علایم گوارشی مانند اسهال یا یبوست است. این علایم ممکن است به دلیل تغیی عملکرد هیپوتالاموس یا ساقه مغزی باشد.
فاز اورا زودتر از سردرد شروع می‌شود و چند دقیقه تا کمتر از یک ساعت طول می‌کشد.
اورا معمولاً از نوع بینایی است و به شکل جرقه نورانی و یا اسکوتوما از مرکز میدان بینای شروع می‌شود و به سمت محیط گسترش می‌یابد.
گاهی حاشیه اسکوتوما نورانی است که به آن Scintillatingscotoma می‌گویند. این حاشیه نورانی ممکن است به شکل زیگزاگی و شبیه دیواره‌های قلعه – fortification) باشد.
فاز درد معمولاً به شکل سردرد ضربان‌دار یک‌طرفه با شدت moderatetosever بروز می‌کند. سردرد با فعالیت فیزیکی بدتر می‌شود.
درد همراه با تهوع، استفراغ، حساسیت به صدا، نور و بوها، تحریک‌پذیری – irritavility) و بی حالی – lassitude) است.
گاهی بیمار تا چند روز پس از سردرد میگرنی علایمی مانند احساس خستگی دارد که به آن فاز postdrome می گویند.
طول مدت دوره‌های حمله میگرن در بیشتر موارد بیش از 2 ساعت و کمتر از یک روز است.
بهبود حملات در سه ماهه دوم و سوم بارداری و پس از یائسگی شایع است.
گرچه درد نیمه سر هال مارک میگرن کلاسیک است ولی گاهی سردرد دوطرفه می‌باشد.
دوطرفه بودن سردرد یا سردرد ناحیه اکسی پیتال ردکننده میگرن نیست.
گاهی احساس سبکی سر، سرگیجه، آتاکسی یا تغییر سطح هوشیاری در میگرن بازیلار روی می‌دهند.
میگرن بازیلار به میگرنی گفته می‌شود که اورای آن از ساقه مغز منشا می‌گیرد و موجب علائم درگیری ساقه مغز مانند سرگیجه – Vertigo)، آتاکسی و تغییر سطح هوشیاری می‌شود ولی ضعف حرکتی از علایم میگرن بازیلار نیست.
گاهی میگرن همراه با نقایص نورولوژیک است – مانند میگرن همی پلژیک) که در آن همی پلژی تا پس از مرحله درد، پایدار می‌ماند و به ندرت موجب سکته می‌شود.
در میگرن برخلاف سکته، نقایص نورولوژیک به تدریج شروع می‌شود که به آن مارش میگرنی – migrainousmarch) می‌گویند.
گاهی به ویژه پس از 50 سالگی، اورا بدون سردرد بروز می‌کند که به این علایم معادل‌های میگرن – migraineequivalents) می‌گویند. معادل میگرن 15 تا 60 دقیقه طول می‌کشد و به یکی از اشکال زیر بروز می‌کند:
– اختلال بینایی
– همی پارزی
– از بین رفتن یک نیمه از حس بدن
– دیس آرتری
– آفازی
میگرن شایع
میگرن شایع – Commonmigraine) به میگرن بدون اورا گفته می‌شود.
این نوع سردرد اغلب دوطرفه و پری اربیتال و اغلب همراه با تندرنس اسکالپ است.
گاهی سردرد ضربان‌دار است و تهوع، استفراغ و فتوفوببی نیز شایع است.
سردرد در صورت عدم درمان 4 تا 72 ساعت طول می‌کشد وبیمار دچار انقباض عضلات گردنی نیز می‌شود. گاهی استفراغ موجب خاتمه سردرد می‌شود.
در هر دو نوع میگرن کلاسیک و میگرن شایع، فشار بر روی شریان کاروتید و تمپورال سطحی در همان سمت، شدت درد را کاهش می‌دهد.
میگرن مزمن
گاهی پس از ماهها تا سالها سردرد دوره‌ای به سردرد مزمن روزانه تبدیل می‌شود که به آن میگرن مزمن یا میگرن تغییر شکل یافته – transformedmigraine) می‌گویند.
گاهی علایم میگرن مزمن شبیه سردرد tension توصیف می‌شود.
احتمال بروز میگرن مزمن در افراد چاق و افرادی که مقادیر زیادی کافئین یا آنالژزیک مصرف می‌کنند، بیشتر است، بنابراین زیرگروهی از میگرن مزمن medicationoveruseheadache است.
عوامل مستعد کننده
برخی از خوراکی‌ها موجب برانگیختن حملات سردرد میگرنی می‌شوند که نمونه‌هایی از آنها عبارتند از:
– غذاهای حاوی تیرامین مانند پنیر
– غذاهای حاوی نیتریت مانند سوسیس
– شکلات حاوی phenylethylamine
– افزودنی‌ها مانند monosodium
سایر عوامل مستعد کننده عبارتند از:
– گرسنگی
– استرس هیجانی
– قاعدگی
– نورهای درخشان
– داروها به ویژه OCP و وازودیلاتورها مانند نیتروگلیسرین
درمان
جهت درمان حمله حاد میگرن در بیشتر موارد مسکن‌های ساده مانند داروهای NSAID – مانند آسپیرین، ایبوپروفن و ناپروکسن) و استامینوفن موثرند.
اگر این داروها موثر نباشند می‌توان از داروهای زیر استفاده کرد:
– تریپتان‌ها
– ترکیبات ارگو
– نارکوتیک‌ها
– آنتاگونیست‌های CGRP
تریپتان‌ها آگونیست گیرنده 5-HT1B/D است و برخی از آنها عبارتند از:
– Sumatriptan
– Rizatriptan
– Zolmitriptan
– Almotriptan
– Eletriptan
– Frovatriptan
– Naratriptan
این داروها باید بلافاصله پس از شروع علایم مصرف شوند. اگر پاسخ ناکامل باشد، پس از 2 ساعت می‌توان آن را تکرار کرد.
اشکال تزریقی نسبت به اشکال خوراکی ارجح هستند.
گاهی تریپتان‌ها موجب تهوع و استفراغ می‌شوند.
مصرف تریپتان‌ها در موارد زیر ممنوع است:
– بارداری – مگر سه ماهه اول)
– بیماری عروق کرونری
– بیماری عروق محیطی
– هیپرتانسیون
– مصرف همزمان مهار کننده‌های MAO
– میگرن همی پلژیک
– میگرن بازیلار
ترکیبات ارگو به شکل شیاف ErgotamineC – ترکیب ارگوتامین و کافئین) اسپری داخل بینی دی هیدروارگوتامین یا شکل تزریقی دی هیدروارگوتامین – زیرجلدی یا وریدی) در حمله حاد میگرن به‌کار می‌روند.
حداکثر میزان مصرف مجاز شیاف ارگوتامین سی در یک حمله میگرن 2 عدد و در طی یک هفته 5 عدد است.
اسپری داخل بینی دی هیدروارگوتامین در حمله میگرن به شکل یک اسپری در هر سوراخ بینی مصرف می‌شود و در طی یک هفته نباید بیش از 5 بار مصرف گردد.
گاهی ترکیبات ارگو موجب تهوع و استفراغ می‌شوند.
مصرف ترکیبات ارگو در موارد زیر ممنوع است:
– بارداری
– بیماری عروق کرونری
– بیماری عروق محیطی
– هیپرتانسیون
توصیه می‌شود حملا میگرن در طی بارداری تنها با ضد دردهای نارکوتیک مانند کدیین یا مپریدین درمان شود، گرچه سوماتریپتان در سه ماهه اول بارداری ایمن است.
Telcagepant و Olcegepant آنتاگونیست گیرنده CGRP هستند و اخیرا جهت درمان حملات میگرن مورد تایید قرار گرفته‌اند.
گاهی در حمله میگرن علاوه بر داروی ضد درد، داروی ضد استفراغ نیز تجویز می‌شود. این داروها تهوع را کاهش و جذب گوارشی داروهای خوراکی ضد میگرن را افزایش می‌دهند. برخی از این داروها عبارتند از:
– Prochlorperazine
– Chlorpromazine
– Promethazine
– Metoclopramide
گاهی این داروها موجب دیس‌تونی – dystonia) می‌شوند که با تجویز دیفن‌هیدرامین وریدی برطرف می‌گردد.
در مواردی که فرد در طی یک هفته دچار 2 تا تعداد بیشتری حمله میگرن می‌شود. درمان پروفیلاکتیک توصیه می‌گردد.
جهت درمان پروفیلاکتیک میگرن داروهای زیر مؤثرند:
– ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای
– بتابلوکرها
– داروهای ضد صرع
داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای مانند آمی تریپتیلین و نورتریپتیلین با دوز کم شروع می‌شوند و به تدریج دوز آنها افزایش می‌یابد. گاهی این داروها موجب خشکی دهان یا احتباس ادراری می‌شوند.
افزودن یک داروی ضد صرع موجب افزایش اثر داروی ضد افسردگی می‌گردد.
پروپرانولول بیش از سایر بتابلوکرها در درمان پروفیلاکتیک میگرن مؤثر است
گاهی دوز زیاد بتابلوکرها موجب برادیکاردی علامت‌دار می‌شود.
کنتراندیکاسیون‌های مصرف بتابلوکرها عبارتند از:
– آسم
– نارسایی قلب – CHF)
– مصرف همزمان بلوک کننده کانال کلسیم قطع مصرف بتابلوکرها باید تدریجی و در طی 2-1 هفته صورت گیرد.
اسید والپروییک با دوز کم شروع می‌شود و مصرف آن در بارداری ممنوع است.
توپیرامات با دوز شبانه 25 میلی‌گرم شروع می‌شود و در صورت تحمل بیمار 25 میلی‌گرم هر هفته به آن افزوده می‌شود.
گاهی جهت درمان پروفیلاکتیک میگرن از وراپامیل یا Flunarizine استفاده می‌شود. وراپامیل در درمان میگرن بدون اورا مؤثر نیست.
مصرف بلوک کننده‌های کانال کلسیم در موارد زیر ممنوع است:
– نارسایی بطن چپ
– هیپوتانسیون
– بلوک درجه دوم یا سوم AV
– بیمار تحت درمان با بتابلوکر
– سندرم سینوس بیمار – مگر در صورت وجود پیس میکر)
یبوست شایع ترین عارضه بلوک کننده‌های کانال کلسیم است.
سایر داروهای مؤثر در درمان میگرن عبارتند از:
– ریبوفلاوین – ویتامین B2) به شکل خوراکی
– تزریق توکسین بوتولینوم
– منیزیوم خوراکی – 600 میلی‌گرم روزانه)
aCoenzymeQ10 – 100 میلی‌گرم 3 بار در روز)
تزریق توکسین بوتولینوم جهت درمان میگرن مزمن کمک کننده است.
