بهترین روش درمان انواع کیست های کلیه چیست؟ بیماری کلیه پلی کیستیک (چند کیستی) چیست؟

بیماری‌های کیستی کلیه

کیست‌های کلیه حفرات مفروش با اپی‌تلیوم هستند که از مایع یا مواد زاید نیمه جامد پر شده‌اند. کیست‌های ناشی از روندهای ژتیکی و غیرژنتیکی می‌باشند و در انواع بیماری‌ها در بزرگسالان و کودکان رخ می‌دهند. کیست‌ها می‌توانند ساده یا مرکب بوده و تشخیص صریح نوع کیست برای برنامه‌ریزی درمان ضرورت دارد.

کیست‌های ساده

کیست‌های ساده ضایعات خوش‌خیم و بدون علامتی هستند که به طور شایع در کلیه‌های طبیعی یافت می‌شوند. کیست‌های ساده شایع‌ترین توده‌های کلیوی هستند که مسئول 65 تا 70 درصد همهٔ توده‌های کلیوی بوده و بروز آنها با افزایش سن بیشتر می‌شود. ممکن است کیست‌ها منفرد، متعدد، و دو طرفه بوده و اندازهٔ آنها از کمتر از 1 سانتی‌متر تا بیشتر از 10 سانتی‌متر متغیر است.

کیست‌های ساده در سونوگرافی بدون پژواک (anechoic) ظاهر می‌شوند و دیوارهٔ نازک یا تقریباً غیرقابل مشاهده‌ای دارند و به علت عبور سریع امواج صوتی از خلال مایع [درون آنها] در مقایسه با بافت نرم، انتقال از خلال (through – transmission) نشان می‌دهند.

ارزیابی کیست مرکب

کیست‌های مرکب حاوی کلیسیفیکاسیون، تیغه‌بندی، و گرهک‌های دیواره‌ای هستند. این کیست‌ها پژواک‌های درونی دارند که نشان‌دهندهٔ خونریزی، چرک، یا پروتئین است. کیست‌های مرکب ممکن است خوش‌خیم یا بدخیم باشند. در صورت افزایش گرهک‌های دیواره‌ای، تیغه‌بندی، یا عروق احتمال بدخیمی بیشتر است.

با استفادهٔ فزاینده از روش‌های مختلف تصویربرداری کیست‌های بیشتر و بیشتری شناسایی می‌شوند. برای کمک به تشخیص و درمان این ضایعات سیستم طبقه‌بندی بُزنیاک (Bosniak) برای کیست کلیه ابداع گردید. براساس ویژگی‌های ریخت‌شناسی و تقویت آنها در اسکن توموگرافی کامپیوتری توده‌های کیستی در یکی از 5 طبقهٔ مختلف قرار می‌گیرند (جدول 5 ـ 30).

کیست‌های طبقهٔ I و II عموماً نیازمند ارزیابی بیشتر نیستند. گاهی اوقات ممکن است برای اطمینان از پایداری در عرض 6 تا 12 ماه سونوگرافی تکرار شود. رویکرد تعریف‌شده‌ای برای ضایعات کیسی کلیوی با یافته‌های نامعین در سونوگرافی و اسکن توموگرافی کامپیوتری وجود ندارد. کیست‌های طبقهٔ IIF باید مجدداً تصویربرداری شده و پیگیری شوند. فقدان تغییر اشاره به فرایند خوش‌خیم‌تر دارد درحالیکه پیشرفت کیست می‌تواند حاکی از روند نئوپلاستیک بوده و باید تحت بررسی جراحی قرار گیرد. برخی صاحبنظران توصیه می‌کنند که همهٔ ضایعات طبقهٔ III بُزنیاک به علت بروز بالای بدخیمی تحت بررسی جراحی قرار گیرند.

تصویربرداری با تشدید مغناطیسی (MRI) برای ارزیابی بیماران مبتلا به ضایعات نامعین به کار می‌رود. این روش تصویربرداری برای مشخص کردن ویژگی‌های محتویات داخلی کیست‌ها و افتراق خونریزی یا موسین مفید بوده و در نشان دادن تقویت تیغه‌بندی داخلی از سونوگرافی و توموگرافی کامپیوتری حساس‌تر است.

توده‌های کلیوی به طور فزاینده‌ای با استفادهٔ گسترده از CT و MRI شناسایی می‌شوند و درنتیجه احتمالاً نقش نمونه‌برداری از تودهٔ کلیوی پررنگ‌تر خواهد شد. در بیمارانی که یافته‌های تصویربرداری نامعین دارند نمونه‌برداری از طریق پوست با هدایت تصویربرداری ایمن به نظر می‌رسد و در قریب به 80% موارد می‌تواند تشخیصی به دست دهد. قبل از انهدام هر نوع تودهٔ کلیوی با کرایو از طریق پوست یک نمونه‌برداری ضروتر دارد.

بیماری کلیهٔ پلی‌کیستیک اتوزوم غالب

این بیماری شایع‌ترین بیماری ارثی است که باعث بیماری کلیوی مرحلهٔ نهایی (ESRD) می‌شود و مسئول 8 تا 10 درصد همهٔ موارد بیماری کلیوی مرحلهٔ نهایی می‌باشد. مشخصهٔ این بیماری ایجاد کیست در اندام‌های مجرادرار به خصوص کلیه و کبد است. بیماران تظاهران غیرکیستی خارج کلیوی نیز دارند مثل پرولاپس دریچهٔ میترال، آنوریسم‌های داخل جمجمه‌ای، و فتق. بیماران معمولاً در بزرگسالی تظاهر می‌یابند اما ممکن است در کودکی تظاهرات بیماری را داشته باشند.

کلیه‌های پلی‌کیستیک به طور منتشر حاوی کیست بوده و بزرگ هستند. معیارهای تشخیصی برای افرادی که با توجه به سابقهٔ خانوادگی مثبت 50% در معرض خطر هستند داشتن دو کیست، یک طرفه یا دو طرفه در بیماران جوان‌تر از 30 سال می‌باشد. معیارها به دو کیست در هر دو کلیه در بیماران 30 تا 59 ساله و حداقل 4 کیست در هر کلیه در بیماران بالای 60 سال تبدیل می‌شود.

تظاهر بالینی

بیماری کلیهٔ پلی‌کیستیک اتوزوم غالب یک اختلال چند دستگاهی است. در اوایل بیماری، مبتلایان ممکن است کاهش قابلیت تغلیظ ادرار و پالایش گلومرولی بیش از حد (glomerular hyperfiltration) داشته باشند. با افزایش سن، اندازهٔ کلیه‌ها افزایش یافته و اختلالات ساختمانی می‌تواند به درد، هماچوری، پرفشاری خون و نارسایی کلیه منجر شود.

هماچوری، پرفشاری خون و نارسایی کلیه منجر شود. هماچوری در قریب به 40% بیماران زمانی حین روند بیماری بروز خواهد یافت و می‌تواند به علت خونریزی درون کیست، سنگ، عفونت یا تومور باشد. گهگاه یک کیست خونریزی‌دهنده پاره شده و منجر به خونریزی خلف صفاقی قابل توجهی می‌شود که انتقال خون را ضروری می‌سازد. عفونت‌های مجرای ادراری اتفاق شایعی در بیماری کلیهٔ پلی‌کیستیک اتوزوم غالب بوده در زنان نسبت به مردان از شیوع بیشتر برخوردار است. عفونت کیست و تکیل آبسه معمولاً به علت جریان رو به عقب (retrograde) باکتری‌های می‌باشد؛ به همین علت عفونت مثانه (سیستیت) و باکتری اوری بدون علامت باید سریعاً درمان می‌شوند. در 20% مبتلایان به کلیهٔ پلی‌کیستیک اتوزوم غالب سنگ‌کلیه از نوع ستگ‌های اسید اوریک و اگزالات کلسیم رخ می‌دهند. ایستایی ادرار درون کیست‌ها به همراه کاهش دفع آمونیاک، pH پایین ادرار، و غلظت پایین سیترات ادرار تشکیل سنگ را تسریع می‌کند.

پرفشاری خون عارضهٔ عمدهٔ بیماری کلیهٔ پلی‌کیستیک اتوزوم غالب بوده و حداقل در 75% بیماران یافت می‌شود. فشارخون بالای تشخیص داده نشده می‌تواند منجر به آسیب اعضای انتهایی شود و نشان داده شده که روی امید به زندگی مبتلایان به بیماری کلیهٔ پلی‌کیستیک اتوزوم غالب تأثیر قابل ملاحظه‌ای دارد. پرفشاری خون افت میزان پالایش گلومرولی را نیز تسریع می‌کند.

بیماری کبد پلی‌کیستیک شایع‌ترین تظاهر خارج کلیوی بیماری کلیهٔ پلی‌کیستیک اتوزوم غالب می‌باشد و در هر دوی ژنوتیپ‌های PKD-1 و غیر PKD-1 رخ می‌دهد (مبحث «سبب‌شناسی» در پایین را ملاحظه کنید). کیست‌های کبدی از نمو و تمایز غیرطبیعی مجاری صفراوی منشأ می‌گیرند. معمولاً عملکرد کبد حفظ شده است اما ممکن است بیماران دچار هامارتوم‌های صفراوی، فیبروآدنوم‌های صفراوی، اتساع کیستی غدد حول صفراوی، و اتساع مجاری صفراوی داخل و خارج کبدی شوند. احتمالاً استروژن در رشد کیست‌ها دخیل می‌باشد اما استفاده از قرص‌های ضدبارداری خوراکی و درمان جایگزینی هورمون فقط در آن دسته از بیماران که بزرگی قابل توجه کبد دارند منع شده است. علایم بیماری کبد پلی‌کیستیک معمولاً ناشی از بزرگی شدید کبد یا اثر فشاری (mass effect) یک کیست منفرد بزرگ یا چندین کیست غالب است.

آنوریسم‌های داخل جمجمه‌ای در 8% جمعیت مبتلایان به بیماری کلیهٔ پلی‌کیستیک اتوزوم غالب رخ می‌دهند و به نظر می‌رسد در داخل خانواده‌ها تجمع می‌یابند. افراد مبتلا به بیماری کلیهٔ پلی‌کیستیک اتوزوم غالب در صورت داشتن سابقهٔ خانوادگی آنوریسم داخل جمجمه‌ای یا خونریزی تحت عنکبوتیه، پارگی پیشین آنوریسم، آماده شدن برای چراحی انتخابی که ممکن است با ناپایداری همودینامیک همراه باشد یا فعالیت در شغل‌های پرخطر باید از نظر آنوریسم‌های داخل جمجمه‌ای غربالگری شوند. به نظر می‌رسد سایر ناهنجاری‌های عروقی مثل شکافته شدن (dissection) آئورت سینه‌ای و شریان‌های گردنی ـ سری (cervicocephalic) و آنوریسم‌های شریان کرونری نیز در این بیماران وجود داشته باشد. شایع‌ترین ناهنجاری دریچه‌ای، پرولاپس دریچهٔ میترال است و در قریب به 25% مبتلایان به بیماری کلیهٔ پلی‌کیستیک اتوزوم غالب یافت شده است.

سبب‌شناسی

بیماری با الگوی اتوزوم غالب و نفوذ متغیر بروز می‌یابد. دو ژن شناخته شده‌اند؛ PKD-1 و PKD-2، و ممکن است ژن سومی نیز وجود داشته باشد. ژن‌های PKD-1 و PKD-2 پروتئین‌های پلی‌سیستین 1 و پلی‌سیستین 2 را رمزگذاری می‌کنند و تصور می‌شود هر دو پروتئین نقش مهمی در تنظیم هومئوستاز کلسیم داخل سلولی ایفا می‌کنند (شکل 4 ـ 30 تارنما). پلی‌سیستین 1 پروتئین گیرندهٔ غشایی با قابلیت اتصال و تعامل با بسیاری از پروتئین‌ها، کربوهیدرات‌ها، و لیپیدها بوده و می‌تواند از طریق مسیرهای فسفریلاسیون پاسخ‌های داخل سلولی را برانگیزد. تصور می‌شود پلی‌سیستین 2 به عنوان یک کانال نفوذپذیر به کلسیم عمل می‌کند.

هر دو نوع بیماری کلیهٔ پلی‌کیستیک اتوزوم عالب I و II ویژگی‌های فیزیولوژیک و آسیب‌شناختی مشابهی دارند اما معمولاً نوع II با بروز دیرتر علایم و پیشرفت آهسته‌تر بیماری همراه است. بیمارانی که جهش در هر دوی ژن‌های PKD-1 و PKD-2 دارند (ترانس هتروزیگوت) نسبت به بیمارانی که فقط در یکی از ژن‌ها دچار جهش شده‌اند سیر بالینی بسیار شدیدتری دارند.

درمان و پیش‌آگهی

درمان معطوف به پیشگیری از عوارض بیماری و حفظ عملکرد کلیه است. بیمارانی که دچار درد پهلو هستند باید از نظر عفونی شدن کیست‌ها، سنگ، یا تومور ارزیابی شوند. اگر کیست‌های متعدد عامل درد هستند کاهش فشار (decompression) به طریقهٔ جراحی در 80 تا 90 درصد بیماران به مدت یک سال مؤثر است و 62 تا 77 درصد بیماران به مدت بیش از 2 سال تداوم تسکین درد را تجربه می‌کنند. برداشتن کلیه به طریقهٔ لاپاراسکوپی و دیدن خلف صفاق (retroperitoneoscopy) و لخته فرستادن به درون شریان (آمبولیزاسیون شریانی) در درمان کلیه‌های پلی‌کیستیک علامت‌دار کاربرد دارند.

کنترل فشار خون برای جلوگیری از آسیب اعضای انتهایی و به تأخیر افکندن پیشرفت بیماری کلیوی مزمن اساسی است. ممکن است مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین یا مسدوکننده‌های گیرندهٔ آنژیوتانسین علاوه بر قابلیت کاهندهٔ فشارخون قابلیت محافظت از کلیه نیز داشته باشند.

بیماری کلیوی مرحلهٔ نهایی (ERSD) در 50% بیماران بین سنین 57 تا 73 سالگی رخ می‌دهد. عوامل خطر نارسایی پیشروندهٔ کلیه عبارت‌اند از: ژنوتیپ PKD-1، جنس مذکر، تشخیص قبلاز 30 سالگی، اولین حملهٔ هماچوری قبل از 30 سالگی، و آغاز پرفشاری خون قبل از 35 سالگی.

بیمارانی که به سمت بیماری کلیوی مرحلهٔ نهایی پیش می‌روند نسبت به بیمارانی که به علل دیگر دچار این عارضه می‌گردند با دیالیز پیش‌آگهی بهتری نشان می‌دهند. بیماران مؤنث نیز گرایش به پیش‌آگهی بهتر دارند. همچنین، بیماران اریتروپویتین درونزاد بالاتری داشته و هموگلوبین را بهتر حفظ می‌کنند. علی رغم اندازهٔ کلیه‌ها می‌توان دیالیز صفاقی انجام داد اما بیماران بیشتر در معرض خطر فتق‌های مغبنی و نافی قرار دارند.

بیماری کلیهٔ پلی‌کیستیک اتوزوم مغلوب

بیماری کلیهٔ پلی‌کیستیک اتوزوم مغلوب از شکل اتوزوم غالب بیماری بسیار نادرتر است؛ میزان بروز آن 1 در 20000 تولد زنده است و اغلب به علت بزرگیی دو طرفهٔ کلیه که منجر به اختلال عملکرد ریه و هیپوپلازی ریوی می‌گردد باعث مرگ جنین یا نوزاد می‌شود.

تظاهر بالینی

با سونوگرافی جنین می‌توان به تشخیص این بیماری مشکوک شد. جنین ممکن است کلیه‌های بزرگ پژواک‌زا (echogenic) و کاهش مایع آمنیوتیک (oligo hydramnios) داشته و ممکن است کاهش ادرار مثانه در هفتهٔ 16 قابل مشاهد باشد.

سبب‌شناسی

علت بیماری کلیهٔ پلی‌کیستیک اتوزوم مغلوب جهش در ژن PKHD-1 می‌باشد. بیماری به طور معمول در رحم آغاز می‌گردد و نموکیستی با توالی طبیعی نمو تلفیق می‌شود. لوله‌ها (توبول‌ها) دچار اتساع دوکی شکل مجاری جمع‌کننده می‌شوند. بیماران به علت نقص در بازآرایی مجدد صفحهٔ مجرایی (ductal plate) در داخل رحم با ناهنجاری‌های صفراوی تظاهر می‌یابند و شکل ابتدایی مجرای صفراوی باقی مانده و منجر به فیبروز پیشروندهٔ باب و فیبروز مادرزادی کبد خواهد شد.

درمان و پیش‌آگهی

میزان مرگ‌ومیر حوالی تولد 30 تا 50 درصد تخمین زده می‌شود. در شیرخوارانی که پس از یک سال زنده می‌مانند میزان بقای 5 سالهٔ میانگین 80 تا 95 درصد است. پشرفت به بیماری کلیوی مرحلهٔ نهایی به شدت متغیر است. معمولاً فشارخون در اولین ماه‌های زندگی ایجاد شده و 70 تا 80 درصد بیماران را درگیر می‌سازد. کودکانی که بعدها در کودکی یا نوجوانی تظاهر می‌یابند اغلب به عنوان ویژگی‌های غالب دچار پرفشاری باب هستند. ممکن است این بیماران دچار بزرگی کبد و طحال و واریس‌های خرونریزی‌دهندهٔ مری و معده شده و به علت پرکاری طحال به کاهش تعداد پلاکت‌ها، کم‌خونی، و کاهش تعداد گویچه‌های سفید مبتلا گردند. ممکن است در مبتلایان به بیماری کلیوی مرحلهٔ نهایی و پرفشاری باب پیوند توأم کبد ـ کلیه ضرورت یابد.

بیماری تحلیل برندهٔ کلیهٔ کودکان ـ مجموعهٔ بیماری کیستی مدولا

تظاهر بالینی

بیماری تحلیل‌برندهٔ کلیهٔ کودکان (juvenile nephronophthisis) و مجموعهٔ بیماری کیستی مدولا ویژگی‌های بافت ـ آسیب‌شناختی مشترکی دارند. این دو بیماری فقط در نحوهٔ انتقال و شروع با هم تفاوت دارند. هر دو با کلیه‌های چروکیدهٔ کوچک همراه با کیست‌هایی که به مدولا محدود است مشخص می‌شوند. علایم شایع هر دو بیماری گاهش قابلیت تغلیظ ادرار، پرادراری، و پرنوشی می‌باشند.

بیماری تحلیل‌برندهٔ کلیهٔ کودکان یک اختلال اتوزوم مغلوب بوده و در کودکان تظاهر می‌یابد درحالی که بیماری کلیهٔ کیستی مدولا یک اختلال اتوزوم غالب است و در بزرگسالان رخ می‌دهد. بیماری تحلیل‌برندهٔ کلیهٔ کودکان بسیاری شایع‌تر از بیماری کلیهٔ کیستی مدولا می‌باشد.

سبب‌شناسی

در بیماری تحلیل‌برندهٔ کلیهٔ کودکان 6 ژن (NPHP-1 تا NPHP-6) شناسایی شده‌اند. این بیماری مسئول 6 تا 15 درصد بیماری کلیوی مرحلهٔ نهایی در کودکان و نوجوانان می‌باشد. سه شکل مختلف بیماری براساس سن شروع بیماری کلیوی مرحلهٔ نهایی شرح داده شده‌اند (شیرخوارگی، کودکی، نوجوانی). اشکال کودکی و نوجوانی بیماری از لحاظ بالینی، آسیب‌شناختی و تحلیل ژنتیکی تقریباً غیرقابل افتراق هستند و به همین سبب به هر دو، بیماری تحلیل برندهٔ کلیهٔ کودکان اطلاق می‌گردد.

درمان و پیش‌آگهی

در بیمرای تحلیل‌برندهٔ کلیهٔ کودکان که شایع‌ترین شکل بیماری است بیماری کلیوی مرحلهٔ نهایی در میانگین سنی 13 سال رخ می‌دهد؛ شروع بیماری کلیوی مرحلهٔ نهایی در شکل شیرخوارگی معمولاً قبل از 5 سالگی رخ می‌دهد. معمولاً کاهش قابلیت تغلیظ ادرار قبل از افت عملکرد کلیه عارض می‌گردد؛ شروع آن در کودکان سنین مدرسه است. در اکثر بیماران مبتلا به نارسایی کلیه اتلاف نمک رخ می‌دهد و اغلب تا حدوث بیماری کلیوی مرحلهٔ نهایی مکمل سدیم موردنیاز است.

ده تا پانزده درصد کودکان مبتلا به بیماری تحلیل‌برندهٔ کلیهٔ کودکان ناهنجاری‌های خارج کلیوی دارند. شایع‌ترین یافته ناهنجاری‌های شبکیه می‌باشد. قد کوتاه، آپراکسی حرکات چشم (سندرم کودکان «Cogan»)، عقب‌ماندگی ذهنی، و ناهنجاری‌های استخوان نیز شرح داده شده‌اند. فیبروز مادرزادی کبد گهگاه رخ می‌دهد.

بیماری کلیهٔ کیستی اکتسابی

تظاهر بالینی

بیماری کلیهٔ کیستی اکتسابی عارضه‌ای از بیماری کلیوی مزمن می‌باشد و با داشتن بیش از 3 تا 5 کیست قابل رؤیت با چشم غیرمسلح در هر کلیهٔ بیماری که به بیماری کلیهٔ کیستی ارثی مبتلا نیست تعریف می‌شود. همراهی بالایی با نئوپلاسم کلیه دارد و پیشنهاد شده که بیماری کلیهٔ کیستی اکتسابی باید پیش‌نئوپلاستیک در نظر گرفته شود.

شیوع بیماری کلیهٔ اکتسابی در بیماران دیالیزی از 5 تا 20 درصد متغیر است و تقریباً در 80 تا 100 درصد بیماری که 10 سال یا بیشتر تحت دیالیز بوده‌اند مشاهده می‌شود. بروز آن در بیماران دیالیز خونی و دیالیز صفاقی یکسان است. سیر بیماری کلیهٔ کیستی اکتسابی پس از پیوند متغیر می‌باشد. اگر آلوگرافت کلیه عملکرد طولانی خوبی داشته باشد ممکن است رشد کیست آهسته گشته یا پسرفت نماید. اما اگر عملکرد پیوند دچار اختلال بوده یا با شکست مواجه گردد ممکن است در کلیه‌های خودی پیشرفت بیشتری ایجاد شده و محتملاً بیماری کلیهٔ کیستی اکتسابی نوپدید در پیوند ایجاد گردد.

سبب‌شناسی

تصور بر این است که عوامل مختلفی در پیدایش بیماری کلیهٔ کیستی اکتسابی دخیل هستند اما به نظر می‌رسد از دست رفتن آهسته و پیشروندهٔ پارانشیم مهم‌ترین فرایند باشد. از دست رفتن نفرون‌ها در اثر بیماری کلیوی مزمن باعث تحریک رشد جبرانی نفرون‌های سالم باقی مانده می‌شود که با هیپرتروفی در ابتدا و متعاقب آن هیپرپلزی مشخص می‌شود. اگر ترشح مایع از خلال اپی‌تلیوم همراه با اختلال جریان خروجی دیستال ادامه یابد از این لوله‌های هیپرپلاستیک کیستی پدید خواهد آمد.

درمان و پیش‌آگهی

در مقایسه با جمعیت عمومی مبتلایان به بیماری کلیهٔ کیستی اکتسابی نزدیک به 40 برابر خطر بیشتری برای ابتلا به کارسینوم سلول کلیوی (RCC) دارا می‌باشند. خطر استحالهٔ بدخیمی در مردان، آفریقایی ـ آمریکایی‌ها، دیالیز طولانی مدت، و بیماری کلیهٔ کیستی اکتسابی شدید همراه با بزرگی عضو بیشتر است. کارسیوم سلول کلیوی مرتبط با بیماری کلیهٔ اکتسابی در مقایسه با کارسینوم سلول کلیوی تک‌گیر با سن جوان‌تر بیماران، غلبهٔ جنس مذکر، تظاهرات متعدد و دوطرفهٔ فراوان‌تر، و رفتار کمتر تهاجمی مشخص می‌شود.

قریب به 25% کلیه‌های کبتلا به بیماری کلیهٔ کیستی اکتسابی تومور در خود پنهان دارند که در حدود یک سوم آنها کارسینوم هستند. به علت خطر بالای استحالهٔ بدخیمی از غربالگری برای بیماری کلیهٔ اکتسابی جانبداری شده است اما هیچ اجماعی درغربالگری وجود دارند.

توصیه به غربالگری حین ارزیابی برای پیوند با سونوگرافی و متعاقباً ارزیابی ضایعات مشکوک با اسکن توموگرافی کامپیوتری به خاطر شیوع سرطان کلیه در قریب به 4% بیماران و نگرانی‌ها از نقش سرکوب ایمنی در تسریع رشد تومور می‌باشد.