سندرم اورمیک (بالا رفتن اوره به خاطر نارسایی کلیه) چه علایم دارد؟

ویژگی‌های عمومی سندرم اورامیک

مبتلایان به بیماری مزمن کلیه تا افت میزان پالایش گلومرولی به زیر ۱۵ میلی‌لیتر در دقیقه معمولاً علامت‌دار نمی‌شوند. اورمی سندرمی است که هر سیستم عضوی را درگیر می‌کند. سندرم اورمیک احتمالا نتیجهٔ ترکیبی از عواملی از جمله مولکول‌های احتباس یافته، کمبود هورمون‌های مهم، و عوامل متابولیک است نه تأثیر یک سم واحد اورمیک (شکل 3-33). در بین این سموم، اوره می‌تواند باعث علایم خستگی، تهوع، استفراغ، و سردرد شود. محصول تجزیهٔ اوره (سیانات) می‌تواند باعث کاربامیلاسیون لیپوپروتئین‌ها و پپتیدها و اثرات مخرب گردد که منجر به اختلال عملکرد چند عضوی می‌شود.

در نارسایی کلیوی گوانیدین‌ها که محصولات جانبی متابولیسم پروتئین‌های برونزاد و درونزاد هستند افزایش می‌یابند. این محصولات جانبی می‌توانند فعالیت  اهیدروکسیلاز در درون کلیه را مهار کرده و منجر به نقص تولید کلسی‌تریول و هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه گردند. سطح بالای هورمون پاراتیروئید در بسیاری از تظاهرات اورمی به ویژه کاردیومیوپاتی و کلسیفیکاسیون‌های متاستاتیک مقصر دانسته شده است. تجمع میکروگلوبولین در افراد مبتلا به بیماری کلیوی مرحله نهایی با نوروپاتی، سندرم تونل مچ دست (carpal tunnel syndrome)، و ارتشاح آمیلوئید در مفاصل مرتبط بوده است.

 علایم و نشانه‌های اورمی

تظاهرات عمدهٔ اورمی در شکل 4-33 نشان داده شده است.

قلبی – عروقی

در مبتلایان به بیماری مزمن کلیه علاوه بر پرفشاری خون بیماری‌های قلبی- عروقی نیز شایع هستند. مرگ و میر ناشی از بیماری قلبی – عروقی در افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیه بخصوص آنهایی که دچار بیماری مرحله ۳ تا ۵ هستند 3.5 برابر جمعیت جور شده از لحاظ سنی می‌باشد (شکل 4-33 تارنما). بیماری قلبی عامل بیش از ۵۰ درصد مرگ و میرها در افراد مبتلا به بیماری کلیوی مرحله نهایی است. بیش از ۶۰ درصد بیمارانی که دیالیز را شروع می‌کنند تظاهرات اکوکاردیوگرافیک هیپرتروفی بطن چپ، اتساع، و اختلال عملکرد سیستولی یا دیاستولی دارند. کم‌خونی و پرفشاری خون در هیپرتروفی بطن چپ و نارسایی احتقانی قلب دخیل هستند. هیپریاراتیروئیدیسم ثانویه می‌تواند منجر به کلسیفیکاسیون متاستاتیک در میوکارد، دریچه‌های قلب، و شریان‌ها گردد. پلاک‌زایی تسریع شده (accelerated atherogenesis) مسئول شیوع بالای بیماری شریان کرونری در این جمعیت و میزان بالای تنگی راجعه شریان کرونری پس از آنژیوپلاستی است. آریتمی‌ها از جمله آنهایی که منجر به مرگ ناگهانی می‌شوند ممکن است ناشی از ناهنجاری‌های الکترولیتی یا مرتبط با بیماری قلبی – عروقی ایسکمیک باشند. پریکاردیت می‌تواند در بیماران اورمیک قبل از شروع دیالیز و نیز در بیمارانی که از قبل تحت دیالیز بوده‌اند رخ دهد و معمولاً به دیالیز ناکافی ارتباط دارد. شروع دیالیز یا تشدید آن معمولاً به طور موفقیت‌آمیز پریکاردیت را درمان می‌کند.

 گوارشی

اختلالات گوارشی از جمله زودرس‌ترین و شایع‌ترین نشانه‌های سندرم اورمیک هستند. بیماران دچار نارسایی کلیه معمولاً یک طعم فلزی و کاهش اشتها را ذکر می‌کنند. بعداً این بیماران دچار بی‌اشتهایی، تهوع، استفراغ، و کاهش وزن شده و آنهایی که دچار اورمی شدید هستند ممکن است زخم‌های دهانی (stomatitis) و التهاب روده (انتریت) را نیز تجربه کنند. چندین فرایند پاتوفیزیولوژیک ناشی از اورمی می‌تواند منجر به خطر بالاتر خون‌ریزی گوارشی گردد. این مساله ممکن است علاوه بر اختلال پلاکتی ناشی از گاستریت، زخم پپتیک، و ناهنجاری شریانی – وریدی باشد.

عصبی

تظاهرات دستگاه عصبی مرکزی (CNS) شایع هستند و نسبتاً دیر و اغلب با پیدایش خستگی و بی‌اشتهایی بروز می‌کنند. مشخصه آنها تغییر در عملکرد شناختی و حافظه و اختلال خواب (lethargy) است. خواب‌آلودگی، تحریک‌پذیری، بال بال زدن (asterixis)، تشنج، و انسفالوپاتی آشکار همراه با اغما تظاهرات دیررس اورمی هستند و معمولاً در صورت آغاز زود هنگام دیالیز بروز نمی‌یابند. تظاهرات عصبی محیطی به صورت نوروپاتی حسی قرینه پیشرونده با توزیع دستکش و جوراب آشکار می‌شوند. بیماران دچار کاهش بازتاب تاندونی دیستال و از دست رفتن درک ارتعاش می‌شوند. اختلال ] اعصاب[حرکتی محیطی می‌تواند منجر به پای بی‌قرار، افتادگی مچ دست یا مچ پا گردد. نشان داده شده که دیالیز در حد مطلوب یا پیوند، اکثر تظاهرات سیستم عصبی مرکزی و محیطی را به حالت اول برمی‌گرداند.

عضلانی – اسکلتی

تغییر در هومئوستاز کلسیم و فسفات و استئودیستروفی کلیوی، همراه با هیپرپاراتیروئیدی و اختلال متابولیسم ویتامین D تظاهرات شایع بیماری مزمن کلیه و نارسایی کلیوی هستند. هیپوکلسمی و هیپرپاراتیروئیدی ثانویه حاصل احتباس فسفات و فقدان فعالیت  هیدروکسیلاز در کلیهٔ نارسا هستند که موجب کمبود فعال‌ترین شکل ویتامین D می‌گردد. با گذشت زمان هیپرتروفی تطابقی پاراتیروئید به صورت مرضی (maladaptive) درآمده و منجر به بیماری استخوان و کلسیفیکاسیون بافتی می‌گردد. هومئوستاز کلسیم و فسفات در بستر نارسایی کلیه در شکل 5-33 نشان داده شده است. کنترل هایپرپاراتیروئیدی با محدود کردن فسفات رژیم غذایی، داروهای خوراکی متصل شونده به فسفات، مکمل‌های کلسیم و ویتامین D، و دیالیز حاصل می‌آید. مقلدهای کلسیم (calcimimetics) گروه نوظهوری از داروها هستند که گیرنده‌های حسگر کلسیم روی غدهٔ پاراتیروئید را هدف قرار داده و آنها را به اثر مهاری کلسیم سرم حساس می‌کنند. این عمل هیپرپلازی پاراتیروئید را مهار کرده و هیپریاراتیروئیدی ثانویه مرتبط با بیماری کلیه را درمان می‌کند.

خون و ایمنی

اریتروپویتین، هورمونی که توسط کلیه تولید می‌شود تا تولید گویچهٔ سرخ را تنظیم کند با پیشرفت نارسایی کلیه و کاهش تودهٔ کلیوی به تدریج دچار کمبود می‌شود. کمبود هورمون اریتروپویتین و آهن، علل شایع کم‌خونی در بیماری کلیوی مزمن هستند. تجویز هورمون اریتروپویتین صناعی هر یک تا دو هفته به بیماران باعث تصحیح کم خونی، بهبود کیفیت زندگی و علائم مرتبط با کم خونی و کاهش وابستگی به انتقال خون می‌گردد. در ضمن احتیاط نیز ضروری است زیرا دوزهای بالای اریتروپویتین که منجر به افزایش هموگلوبین سرم به بیش از ۱۳ گرم در دسی‌لیتر می‌شوند ممکن است با خطر بالاتر وقایع قلبی – عروقی همراه باشند. اختلالات خون‌ریزی دهنده، عمدتاً ناشی از نقص چسبندگی و تجمع پلاکت‌ها در بیماران مبتلا به اورمی شایع هستند. خون‌ریزی اورمیک را عموماً می‌توان با رسوب سرد (cryoprecipitate)، ۱- دامینو- (۸-D- آرژینین) – وازوپرسین، استروژن‌های کونژوگه، و دیالیز کنترل کرد.

در بیماران دچار نارسایی کلیه، نقایصی هم در سیستم ایمنی هومورال و هم در سیستم ایمنی سلولی رخ می‌دهند. گرچه در نارسایی پیشرفته کلیه شمارش گویچه‌های سفید طبیعی بوده و پاسخ‌دهی مناسبی دارند اما این بیماران عموماً دچار سرکوب ایمنی بوده و مستعد عفونت می‌باشد. علت این امر می‌تواند ناهنجاری‌های عملکردی گویچه‌های سفید چند هسته‌ای (polymorphonuclear)، لنفوسیت‌ها، و سایر سیستم‌های تدافع سلولی میزبان باشد. مضافاً، مبتلایان به بیماری مزمن کلیه به علت این ناهنجاری‌های ایمنی ممکن حال، هنوز توصیه می‌شود که مبتلایان به بیماری مزمن کلیه واکسن‌های آنفلوانزا و پنوموکک و با پیشرفت بیماری کلیوی واکسن علیه ویروس هپاتیت B دریافت کنند.

اندوکرین و متابولیک

در بیماران دچار اورمی تغییر در آزمایش‌های عملکرد تیروئید ممکن است باعث دشواری تشخیص بیماری‌های تیروئید بشود. یافته‌های آزمایشگاهی شایع ممکن است شامل بالارفتن برداشت T3 توسط رزین (T3RU)، کاهش سطح T3 ناشی از اختلال تبدیل محیطی T4 به T3 و سطوح طبیعی تیروکسین باشند. سطوح TSH معمولاً طبیعی می‌باشد. گهگاه ممکن است استفاده از آزمایش تحریکی با هورمون رهانندهٔ تیروتروپین برای تشخیصی بیماری‌های تیروئید در اورمی مورد نیاز باشد. قابل توجه اینکه قریب به یک سوم بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه دچار گواتر هستند.

اختلال محور هیپوفیز – غدد جنسی ممکن است باعث اختلال عملکرد جنسی شود که خود را به شکل ناتوانی جنسی، کاهش میل جنسی، قطع قاعدگی، ناباروری، و خون‌ریزی رحمی نشان می‌دهد. ممکن است افزایش پرولاکتین مسئول برخی از ناهنجاری‌های محور هیپوفیز – غدد جنسی باشد. بیماران، دچار کاهش سطوح پلاسمایی تستوسترون، استروژن، و پروژسترون همراه با سطوح طبیعی یا افزایش یافته هورمون محرک فولیکولی (FSH) و هورمون زردینه ساز luteinizing (LH) می‌باشد. بارداری در زنانی که میزان پالایش گلومرولی کمتر از ۳۰ میلی‌لیتر در دقیقه دارند ناشایع است.

با کاهش کارکرد کلیه بسیاری از بیماران مبتلا به دیابت نیاز به انسولین کمتری پیدا می‌کنند. این تغییر تا حدودی ناشی از افزایش نیمه عمر انسولین برونزاد تجویز شده ثانویه به کاهش پاکسازی کلیوی انسولین می‌باشد که ممکن است منجر به بروز حملات مکرر افت قند خون (هیپوگلیسمی) در فرد دیابتی شود که با رژیم ثابت انسولین به خوبی کنترل می‌شد. با این وجود افزایش مقاومت محیطی به انسولین نیز در بیماران دچار اورمی توصیف شده است. مقاومت به انسولین ثانویه به عدم حساسیت بافتی به انسولین ناشی از اثر بعد از گیرنده (post receptoreffect)، و نیز اسیدوز متابولیک و هیپرپاراتیروئیدی است که رهاسازی و ترشح انسولین را مختل می‌کنند.

ناهنجاری‌های چربی یافته‌های شایعی در اوایل سیر بیماری کلیوی می‌باشد. این ناهنجاری‌ها بیشتر با هیپرلیپوپروتئینمی نوع IV سازگار هستند که عبارت است از افزایش قابل توجه تری گلیسیریدهای پلاسما و افزایش کمتر کلسترول تام. فعالیت لیپوپروتئین لیپاز در اورمی کاهش می‌یابد که همراه با کاهش تبدیل VLDL به LDL و در نتیجه افزایش تری‌گلیسیرید خون (هیپرتری گلیسیریدمی) می‌باشد. این ناهنجاری‌ها در متابولیسم چربی عوامل دخیل در آترواسکلروز تسریع شده در نظر گرفته می‌شوند و باعث تکثیر مزانژیوم و بیماری پیشروندهٔ کلیه می‌شوند. به علت اثرات چند قابلیتی (multipotent) آنها روی التهاب و آترواسکلروز، درمان انتخابی خانواده مهار کننده‌های هیدروکسی متیل گلوتاریل – کوآنزیم A ردوکتاز (HMG-CoA) می‌باشد.

اسیدوز و الکترولیت‌ها

با پیشرفت بیماری مزمن کلیه به یک اختلال متوسط عملکرد کلیوی، کلیه قادر به تولید و دفع کافی اسید نبوده و ممکن است یک اسیدوز متابولیک مزمن عارض گردد. به علت احتباس آنیون‌ها این اسیدوز به طور معمول از نوع شکاف آنیونی ] بالا[است. به محض سقوط بیکربنات سرم به زیر ۲۰ میلی‌اکی‌والان در لیتر برای جلوگیری از تشدید بیماری استخوانی یا آشفتگی‌های متابولیکی تغذیه، باید درمان با سیترات سدیم یا بیکربنات سدیم مدنظر قرار گیرد.

هیپرکالمی به علت پیشرفت بیماری مزمن کلیه که منجر به الیگوری و کاهش پاکسازی کلیوی پتاسیم، جابجایی پتاسیم از داخل به خارج سلول در بستر اسیدوز متابولیک مرتبط با نارسایی کلیه و نیز استفاده همزمان از داروهایی مثل مهار کننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین، مسدود کننده‌های گیرنده آنژیوتانسین یا سایر داروهایی که پاکسازی پتاسیم را تغییر می‌دهند در مبتلایان به بیماری مزمن کلیه رخ می‌دهد. روش اصلی درمان کاهش پتاسیم تغذیه‌ای است اما ممکن است شامل استفاده از مدارهای قوس ] هنله[یا داروهای متصل شونده به پتاسیم نیز بشود. هیپوکالمی در بیماری مزمن کلیه بسیار ناشایع‌تر است اما ممکن است در بستر دریافت تغذیه‌ای بسیار کم یا استفاده از دوز بالای داروهای مدر اتلاف‌گر پتاسیم رخ دهد.

هیپرفسفاتمی نیز به خاطر کاهش پاکسازی کلیوی فسفات با پیشرفت بیماری مزمن کلیه بسیار شایع است. چنانچه قبلاً شرح داده شد این امر باعث بروز هیپرپاراتیروئیدی ثانویه در بیمار کلیوی می‌گردد. کاهش فسفر تغذیه‌ای و استفاده از داروهای متصل شونده به فسفات که همراه هر وعدهٔ غذایی مصرف می‌شوند می‌تواند به طور موفقیت‌آمیز سطح فسفر سرم را کنترل نماید.

پوست

رنگ اورمی که یک رنگ متمایل به زرد پوست می‌باشد محتملاً در نتیجه احتباس رنگدانه‌های محلول در چربی مثل لیپوکروم‌ها و کاروتنوئیدها ایجاد می‌گردد. رنگ اورمی معمولاً به دیالیز، کنترل هیپرپاراتیروئیدی، بهبود تعادل کلسیم و فسفات، و گهگاه به اشعهٔ فرابنفش پاسخ می‌دهد. کلسیفیلاکسی، یا درگیری کلسیفیک شریانچه‌ای در اورمی (calcific uremic arteriolopathy) باعث کلسیفیکاسیون دردناک پوست سمت می‌شود و اغلب در بیمارانی دیده می‌شود که حاصل‌ضرب کلسیم در فسفات آنها در حضور هیپرپاراتیروئیدی شدید بیش از ۷۰ میلی‌گرام در دسی‌لیتر باشد. یافته‌های ناخن عبارتند از ناخن‌های نصفه به نصفه (half-and-half) که با تغییر رنگ قرمز، صورتی، یا قهوه‌ای بستر دیستال ناخن مشخص می‌شود، ناخن‌های رنگ پریده، و خون‌ریزی خطی زیرناخن (splinterhemorrhage). سایر علایم و نشانه‌های شایع عبارتند از خارش، رنگ پریدگی مرتبط با کم‌خونی، و خون‌مردگی ناشی از اختلال خون‌ریزی.