عوارض بیماری زخم پپتیک (زخم معده) چه چیزهایی هستند؟
خون‌ریزی
بیماری زخم پپتیک، علت اصلی خون‌ریزی گوارشی فوقانی بوده و عامل ۵۰٪ موارد آن، و بیش از ۱۵۰۰۰۰ بستری سالیانه در امریکا است. خون‌ریزی در ۸۰ درصد بیماران خودبه‌خود قطع می‌شود، اما مرگ و میر خون‌ریزی زخم بین 10-5 درصد است. بیمارانی که دچار خون‌ریزی می‌شوند، غالباً درد شکمی نداشته و با هماتمز، ملنا یا هماتوشیزی مراجعه می‌کنند. مهم‌ترین عامل خطرساز برای خون‌ریزی از زخم، مصرف NSAID است. عواملی که پیش‌آگهی بد را رقم می‌زنند شامل ناپایداری همودینامیک در هنگام مراجعه، وجود خون روشن در رکتوم و یا لولهٔ بینی- معدی، سن بالاتر از ۶۰، نیاز به انتقال خون، و وجود بیماری‌های دیگر طبی می‌باشند. تمام بیمارانی که خون‌ریزی گوارشی فوقانی دارند باید در اسرع وقت اندوسکوپی شوند، زیرا هم ارزش درمانی دارد و هم سایر علایم پیش‌بینی خون‌ریزی مجدد را تشخیص می‌دهد. میزان خون‌ریزی مجدد برای زخم‌هایی که بستر پاک داشته باشند حدود ۵٪، برای زخم‌هایی که لکه خونی مسطح داشته باشند حدود ۱۰٪، و برای لخته‌های چسبیده حدود ۲۲ درصد، برای رگ‌های قابل مشاهدهٔ بدون خون‌ریزی حدود 43% و برای خون‌ریزی یا تراوش فعال از زخم حدود ۵۵٪ می‌باشد (شکل 7-36). بیمارانی که زخم‌های بزرگ (قطر بیش از cm 2-1 دارند نیز در معرض خطر بالای خون‌ریزی مجدد و مرگ و میر قرار دارند. درمان از طریق اندوسکوپی با تکنیک‌هایی نظیر ایجاد انعقاد حرارتی یا چند قطبی (multipolar)، یا تزریق اپی‌نفرین، نتایج خوبی داشته و باعث کاهش در مرگ و میر، اقامت در بیمارستان، تعداد دفعات انتقال خون، و نیاز به جراحی فوری می‌شود.
از آنجا که اغلب خون‌ریزی‌های مجدد زخم در همان ۳ روز اول بعد از مراجعهٔ بیمار رخ می‌دهند، بیمارانی که خون‌ریزی فعال یا علایم خون‌ریزی فعال نظیر لکه‌های خونی برجسته در بستر زخم یا لخته دارند را می‌توان چنانچه وضعیت پایداری داشتند بعد از ۲ تا ۳ روز مرخص کرد. بهترین پیش‌آگهی در بیمارانی است که بستر زخم آنها پاک بوده و ظرف ۲۴ ساعت بعد از مراجعه مرخص شوند یا بلافاصله بعد از اندوسکوپی مشخص شود که در معرض خطر نیستند. حدود ۲۰٪ بیماران، بعد از درمان اندوسکوپیک دچار خون‌ریزی مجدد می‌شوند و 50% از آنها را می‌توان با موفقیت مورد درمان مجدد قرار داد. بقیه این بیماران را می‌توان در ضمن آنژیوگرافی، با تزریق وازوپرسین در داخل شریان یا ایجاد آمبولی درمان نمود. جراحی معمولاً برای مواردی انجام می‌شود که تمامی اقدامات دیگر به شکست انجامیده باشند. هرچند، درمان آندوسکوپیک، اولین اقدام درمانی برای خون‌ریزی فعال از زخم پپتیک است اما برخی شواهد نشان می‌دهند که تجویز هم‌زمان داروهای ضد ترشح اسید (acid suppression therapy) می‌تواند شانس خون‌ریزی مجدد را بعد از کنترل اولیه با روش اندوسکوپی کاهش دهد. دیده شده که انفوزیون مداوم وریدی اومپرازول در کاهش میزان بروز خون‌ریزی مجدد پس از درمان اندوسکوپیک، مؤثر است. لذا این اقدام برای بیماران مبتلا به خون‌ریزی گوارشی شدید فوقانی توصیه می‌شود. در این روش، ابتدا یک دوز بارگیری (loading dose) mg ۸۰ تزریق شده و سپس انفوزیون با سرعت mg 80 در ساعت برقرار می‌شود. اگر در زمان اندوسکوپی هیچ شواهدی به نفع خون‌ریزی فعال یا اخیر نباشد، به محض شروع تغذیهٔ خوراکی می‌توان تجویز دارو از راه دهان را جایگزین تزریق وریدی نمود.
سوراخ شدگی
شوراخ شدگی (perforation) زمانی روی می‌دهد که زخم پپتیک به داخل جدار معده یا دوازدهه نفوذ کرده و از تمامی لایه‌ها عبور کند. این عارضه به مراتب نادرتر از خون‌ریزی است. پرفوراسیون معمولاً منجر به پریتونیت می‌شود که در صورت عدم درمان ممکن است به سپسیس و مرگ بیانجامد. بیمار مبتلا از بروز ناگهانی درد شدید شکمی شکایت می‌کند که در اپی‌گاستر شروع شده و به سراسر شکم انتشار می‌یابد. در صورت وجود پریتونیت، در معاینهٔ فیزیکی می‌توان درد شدید شکمی، حالت تدافعی (guarding) (بیمار نمی‌گذارد پزشکی شکم وی را معاینه کند – مترجم.)، حساسیت واجهشی (rebound tenderness)، و سفتی تخته مانند (rigidity) را مشاهده نمود. در اکثر موارد مشکوک به پرفوراسیون، وجود هوای آزاد در داخل شکم (پنوموپریتوئن) در پرتونگاری ایستاده قفسه صدری یا پرتونگاری ایستاده یا خوابیده شکم، تشخیص را قطعی می‌کند. در موارد مبهم می‌توان از CT اسکن یا پرتونگاری گوارشی فوقانی با ماده حاجب محلول در آب استفاده نمود. معمولاً زخم سوراخ شدهٔ دوازدهه را می‌توان با استفاده از یک تکه از صفاق ترمیم کرد، اما زخم سوراخ شده معده اگر با استفاده از وصله صفاقی ترمیم نشد، باید برداشته شود.
انسداد دهانه خروجی معده (gastric outlet obstruction)
پیش از ساختن داروهای ضد ترشح اسید و کشف هلیکوباکتر پیلوری، بیماری زخم پپتیک عامل ۶۰٪ از موارد انسداد خروجی معده بود. اما امروزه، هم میزان بروز زخم‌ها و هم انسدادی که نیاز به جراحی پیدا کند کاهش یافته‌اند. طبق برآوردها، کمتر از ۵٪ بیماران مبتلا به زخم دوازدهه و کمتر از ۲-۱٪ بیماران مبتلا به زخم معده دچار انسداد شدید دهانهٔ خروجی معده می‌شوند. انسداد دهانهٔ خروجی معده، معمولاً عارضه زخم‌های دوازدهه یا زخم‌های موجود در کانال پیلور است و این عارضه ممکن است در زمینهٔ زخم حاد ایجاد شده و ناشی از ادم، اسپاسم یا التهاب باشد، و یا در زمینهٔ زخم مزمن و به علت ایجاد اسکار و فیبروز ایجاد شود. بیماران معمولاً از سیر شدن زود هنگام، نفخ، تهوع، استفراغ، و کاهش وزن شکایت می‌کنند. اندوسکوپی، بهترین روش تشخیصی است اما معمولاً انجام آن به دلیل وجود باقیمانده‌های غذایی دشوار است بنابراین قبل از اندوسکوپی باید معده تخلیه و شستشو شود تا باقیمانده‌های غذایی خارج شوند. امروزه، بدخیمی‌ها عامل ۵۰٪ از موارد انسداد دهانهٔ خروجی معده می‌باشند، بنابراین گرفتن نمونه‌های بیوپسی مناسب و انجام سیتولوژی برای بررسی بدخیمی ضروری است. گاهی روش‌های تصویربرداری مثل بلع باریوم و اسکن رادیونوکلئید تخلیهٔ معده نیز می‌تواند به تعیین طول ناحیهٔ انسداد و بررسی تخلیه معده کمک کند. علاوه بر اصلاح اختلالات مایع، الکترولیت و pH که به دنبال استفراغ‌های مداوم ایجاد می‌شوند، برای بیماران مبتلا به انسداد دهانهٔ خروجی معده باید لولهٔ بینی- معدی گذاشت و ۳ تا ۵ روز تخلیه معده را ادامه داد. در این مدت باید داروهای تزریقی ضد ترشح اسید مانند مسددهای H2 یا مهار کننده‌های پمپ پروتون را تزریق نمود. برای بررسی کفایت پاسخ درمانی، می‌توان به طور امتحانی یک نوبت تغذیهٔ خوراکی به بیمار داد. اگر بیمار به درمان طبی جواب ندهد، از سایر روش‌ها، مثل گشاد کردن با بالون یا جراحی باید استفاده کرد.
