فیبروز مغز استخوان یا میلوفیبروز چیست؟ راه‌های تشخیص و درمان آن
| علل فیبروز مغز استخوان |
| I. علل نئوپلاستیک a. اختلالات میلوپرولیفراتیو مزمن: میلوفیبروز ایدیوپاتیک مزمن، لوسمی میلوژن مزمن، پلی‌سیتمی ورا b. لوسمی مگاکاریوبلاستیک حاد (FAB-M7) c. میلودیس‌پلازی همراه با میلوفیبروز d. لوسمی سلول مویی e. لوسمی لنفوبلاستیک حاد f. مالتیپل پیلوما h. ماستوسیتوز سیستمیک |
| II. علل غیرنئوپلاستیک a. بیماری‌های گرانولوماتوز: عفونت‌های مایکوباکتریال، عفونت‌های قارچی، سارکوئیدوز b. بیماری پاژهٔ استخوان c. هایپوپاراتیروئیدی یا هایپرپاراتیروئیدی d. استئودیستروفی کلیوی e. استئوپورز f. کمبود ویتامین D g. بیماری‌های خود ایمنی: لوپوس اریتماتوزسیستمیک، اسکلروز سیستمیک |
| FAB-M7، طبقه‌بندی فرانسوی – آمریکایی- انگلیسی لوسمی میلوئید حاد، زیر گروه 7. |
میلوفیبروز اولیه
سبب‌شناسی، پاتوژنز، و بررسی‌های آزمایشگاهی
PFM (که میلوفیبروز ایدیوپاتیک (IMF) مزمن و یا متاپلازی میلوئید آگنوژنیک هم گفته می‌شود)، یک اختلال دودمانی سلول بنیادی است که مشخصهٔ آن فیبروز غیرطبیعی و بیش از حد مغز استخوان و در نتیجه نارسایی مغز استخوان است. تصور می‌شود یک پیش‌ساز میلوئید غیرطبیعی منجر به پیدایش مگاکاریوسیت‌های دیسپلاستیک می‌شود که مقادیر زیادی از عوامل رشد فیبروبلاست را تولید می‌کنند. این سیتوکین‌ها بر فیبروبلاست‌های طبیعی و سایر سلول‌های استرومایی اثر می‌کنند و این فرآیند سبب تکثیر مفرط سلول‌ها و رسوب کلاژن می‌شود. با گذشت زمان، فیبروز فزایندهٔ مغز استخوان منجر به آزاد شدن زودرس پیش‌سازهای خون‌ساز چند ظرفیتی در خون محیطی می‌شود. این سلول‌ها سپس مهاجرت می‌کنند و در نقاط دیگری مستقر می‌شوند و به این ترتیب خونسازی از مغز استخوان به بافتهای دیگر و به خصوص به طحال و کبد منتقل می‌شود. به این روند خونسازی خارج از مغز استخوان (exteramedullary hematopoiesis) گفته می‌شود.
| جدول 6-48. معیارهای تشخیصی سازمان بهداشت جهانی در 2008 برای میلوفیبروز اولیه |
| معیارهای ماژور 1) تکثیر مگاکاریوسیت و آتیپی همراه با فیبروز رتیکولین و یا کلاژن؛ یا در غیاب فیبروز رتیکولین تغییرات مگاکاریوسیتیک باید با افزایش سلولاریتهٔ مغز استخوان، تکثیر گرانولوسیتیک، و اغلب کاهش اریتروپوئز همراه باشد (یعنی میلوفیبروز اولیهٔ پره‌فیبروتک). 2) عدم تطابق با معیارهای سازمان بهداشت جهانی برای لوسمی میلوژن مزمن، پلی‌سیتمی حقیقی، سندرم میلودیسپلاستیک و یا سایر نئوپلاسم‌های میلوئید. 3) مشاهدهٔ JAK2 V617F و یا نشانگر دودمان دیگر و یا عدم وجود شاهدی از فیبروز مغز استخوان واکنشی. |
| معیارهای مینور 1) لوکواریترو بلاستوزیس 2) افزایش سطح لاکتات دهیدروژناز سرم 3) آنمی 4) اسپلنومگالی قابل لمس |
| تشخیص میلوفیبروز اولیه مستلزم وجود هر سه معیار ماژور به همراه دو معیار مینور می‌باشد. |
در اوایل بیماری، ممکن است بیماران علامت بالینی نداشته و به طور اتفاقی یافته‌های شمارش خونی غیرطبیعی در آزمایش‌های دوره‌ای کشف شوند. هر چند در این بیماری ممکن است شمارش سلول‌های خونی پایین باشد، اما گاه در شروع بیماری، بسته به میزان خونسازی جبرانی در مغز استخوان، ممکن است گویچه‌های قرمز خون و پلاکت‌ها افزایش یافته یا طبیعی باشند. در بررسی لام خون محیطی تغییرات لکواریتروبلاستیک مشاهده می‌شود که شامل اریتروسیت‌های قطره اشکی، پلاکت‌های غول‌آسا، سلول‌های میلوئید، اریتروئید و لکوسیتی نارس غیرلوکمیک می‌باشند. تشخیص PFM با مشاهدهٔ فیبروز مغز استخوان همراه با افزایش قابل توجه رتیکولین و یا فیبرهای کلاژن و با افزایش سلولاریتهٔ مغز استخوان مسجل می‌شود (جدول 6-48).
تظاهرات بالینی
میلوفیبروز بیماری مزمن نادری است که افراد مسن را درگیر می‌کند و میزان بروز سالیانهٔ آن 0.5 درصد هزار است. در اوایل بیماری، فرد ممکن است بدون علامت باشد. در مراحل بعدی بیماران ازتنگی نفس و خستگی پیشروندهٔ ناشی از کم‌خونی یا سیری زودرس یا احساس پری در ربع فوقانی چپ یا درد همراه با بزرگی طحال و آنفارکتوس طحال شاکی هستند. در بیش از نیمی از این بیماران، بزرگی شدید کبد و طحال (massive hepatosplenomegaly) روی می‌دهد. در مراحل پیشرفته‌تر بیماری، علائم عمومی نظیر تب، کاهش وزن و تعریق شبانه بروز می‌کند. با بروز نارسایی مغز استخوان، عوارض نوتروپنی و ترومبوسیتوپنی پدید می‌آیند. خونریزی بر اثر انعقاد داخل عروقیِ منتشرِ مخفی، خطری است که این بیماران را تهدید می‌کند. خونسازی خارج از مغز استخوان در حفرهٔ صفاق و جنب و نیز در دستگاه عصبی مرکزی و طناب نخاعی نیز ممکن است باعث ایجاد علایم بالینی شود.
درمان
متوسط طول عمر بیماران پائین و بین 2 تا 5 سال است. عواملی که بر پیش‌آگهی بیماری اثر منفی می‌گذارند عبارت‌اند از هموگلوبین کمتر از g.dL10، لکوسیت کمتر از mcl. 4000 یا بیش از mcl. 30.000، درصد بالای سلول‌های بلاست در گردش خون، و وجود علایم مزاجی (constitutional symptums) (تب، کاهش وزن … – م). سایر عوامل بالینی قابل ذکر عبارت‌اند از سن بالای 60، کاهش پلاکت‌ها، هپاتواسپلنومگالی حجیم، و ناهنجاری‌های سیتوژنتیک.
به مرور زمان ممکن است بیماری از مرحلهٔ مزمن وارد مرحلهٔ تسریع یافته شود و در 8 تا 10% بیماران با دگردیسی به لوسمی حاد همراه باشد. درمان معمولاً بر AML مرتبط با میلوفیبروز بی‌اثر است. سایر علل مرگ بجز لوسمی، شامل نارسایی قلبی، عفونت، خونریزی داخل جمجمه‌ای، و آمبولی ریوی می‌باشند.
در حال حاضر، هیچگونه درمان طبی نمی‌تواند میزان بقای کلی بیماری را طولانی‌تر کرده یا پیشرفت بیماری را به طور قابل توجهی به تعویق بیندازد. در بیماران جوانی که خواهر برادری با HLA سازگار دارند می‌توان پیوند آزمایشی آلوژنیک سلول بنیادی را در مراکز دانشگاهی انجام داد. تمام بیمارانی که کم‌خونی علامت‌دار دارند از درمان‌های تسکینی (پالیاتیو) شامل تزریق خون، تجویز اریتروپویتین نوترکیب، آندروژن‌ها (دانازول) یا دوز کم تالیدومید برای حفظ سطح گویچه‌های قرمز خون می‌توانند بهره‌مند شوند. علایمی که ناشی از ترومبوسیتوز و لکوسیتوز بیش از حد یا خونسازی پیشروندهٔ خارج از مغز استخوان هستند با هیدروکسی اوره (به عنوان داروی خط اول)، اینترفرون آلفا (برای بیماران جوان) یا دوز کم داروهای شیمی‌درمانی مثل بوسولفان یا مفالان (که در دراز مدت خطر ایجاد لوسمی دارد)، قابل کنترل هستند. بیمارانی که اسپلنومگالی علامت‌دار، ترومبوسیتوپنی مقاوم، علایم افزایش متابولیسم و افزایش فشار ورید باب دارند را می‌توان تحت اسپلنکتومی قرار دارد که البته ممکن است با عوارض جراحی و مرگ و میر قابل توجهی همراه باشد. برای بیمارانی که برای جراحی مناسب نیستند ممکن است پرتوتابی تسکینی طحال مفید باشد. همچنین می‌توان برای آنها از داروهای بیولوژیک جدیدی که محیط ریزساختار مغز استخوان را هدف می‌گیرند و فعلاً در دست ساخت هستند استفاده نمود.
