هپاتیت ویروسی مزمن – علائم – عوارض و شیوه تشخیص و درمان

هپاتیت مزمن

هپاتیت مزمن طبق تعریف عبارت است از فرآیند التهابی کبد که پس از ۶ ماه بهبود نمی‌یابد. یا آنکه در بیمار مبتلا به هپاتیت حاد، بعد از ۶ ماه هم‌چنان آنتی‌ژن‌های ویروسی و اسیدهای نوکلئیک بالا بمانند.

سبب‌شناسی

هپاتیت‌های ویروسی حاد (بجز HAV و HEV) نهایتاً می‌توانند منجر به هپاتیت مزمن شوند. استئاتوهپاتیت غیرالکلی (nonalcoholic steatohepatitis) (NASH)، امروزه به عنوان شایع‌ترین علت هپاتیت مزمن در ایالات متحده و اروپای غربی تلقی می‌شود. داروهای متعددی می‌توانند هپاتیت مزمن ایجاد کنند که شناخته شده‌ترین آنها متیل‌دوپا است. برخلاف هپاتیت حاد، در هپاتیت مزمن گاهی شناسایی عامل به وجود آورنده دشوار است. این انواع ایدیوپاتیک هپاتیت مزمن ممکن است بر اثر بیماری خود ایمن نهفته، آسیب کبدی ناشی از دارو در گذشته که شناسایی نشده است، عفونت‌های ویروسی که پادتن ایجاد نکرده‌اند و آسیب کبدی کلستاتیک که اشتباه تشخیص داده شده است (مانند سیروز صفراوی اولیه، کلانژیت اسکلروزان اولیه) ایجاد شوند.

طبقه‌بندی

طبقه‌بندی فعلی هپاتیت مزمن مبتنی بر عامل مسئول بیماری، شدت آسیب (که تابع تعداد و محل قرارگیری سلول‌های التهابی است) و مرحله بیماری (تایع شدت، محل و از هم گسیختگی ساختمان طبیعی بر اثر فیبروز) است. این طبقه‌بندی امکان ادغام دانش مربوط به سیر طبیعی علل اختصاصی را با ویژگی‌های بافتی آسیب گذشته و فعلی کبد به منظور ارزیابی شدت و پیش‌آگهی فرآیند فراهم می‌سازد. بنابراین بطور کلی در تشخیص و طرح ریزی درمان هپاتیت مزمن هم مطالعات سرولوژیک و هم بیوپسی کبد بکار می‌رود.

هپاتیت ویروسی مزمن

هپاتیت B مزمن تقریبا در 10-5٪ بزرگسالان در ایالات متحده به دنبال HBV حاد بروز می‌کند. عفونت HBV ممکن است بدون آنکه علایمی از آسیب کبدی وجود داشته باشد تداوم پیدا کند و منجر به حامل هپاتیت B بی‌علامت یا سالم شود. احتمالاً در آسیا و آفریقا بسیاری از این افراد حامل، ویروسی را از مادر آلوده در دوران شیرخوارگی کسب کرده‌اند (انتقال عمودی) بیمارانی که از لحاظ HBsAg و HBeAg مثبت هستند دارای مقدار بالایی از DNA ویروس HBV در سرم هستند (بیش از Iu ۲۰۰۰۰ در هر میلی‌لیتر یا بیش از ۱۰۰۰۰۰ نسخه در میلی‌لیتر) و آمینوترانسفرازهای سرامی آنها بالاست (ALT، دو برابر طبیعی)، در مرحلهٔ تکثیری بالا تلقی می‌شوند (جدول 3-43) و برعکس آنهایی که HBsAg و HBeAb مثبت دارند و HBVDNA در سرم آنها پایین است (کمتر از lu۲۰/۰۰۰ در هر میلی‌لیتر یا بیش از ۱۰۰۰۰۰ نسخه در لیتر)، و آمینوترانسفرازهای آنها طبیعی یا نزدیک به طبیعی است، در مرحله تکثیری پایین تلقی می‌شوند. این بیماران ممکن است وارد مرحلهٔ تکثیری بالا شده و علایم هپاتیت B حاد یا مزمن را نشان دهند. گروهی از بیماران مبتلا به هپاتیت B مزمن ممکن است از نظر HBeAg منفی باشند اما هم‌چنان در مرحلهٔ تکتیری بالا قرار داشته باشند (میزان HBVDNA در سرم آنها بالاست). این بیماران یک نوع جهش یافته ویروس هپاتیت precore) B یا core) را دارند. بیماران آلوده به HBV که در مرحلهٔ تکثیری بالا هستند، بشدت در معرض خطر بروز سیروز و کارسینوم سلول کبدی هستند. این بیماران و کسانی که قبلاً وارد مراحل اولیه سیروز شده‌اند، اهداف اصلی درمان ضد HBV هستند. در حال حاضر هفت دارو در آمریکا که به عنوان درمان تک دارویی هپاتیت B تأیید شده‌اند که عبارتند از اینترفرون آلفای تزریقی (pegylated و nonpeglated) و آنالوگ‌های خوراکی نوکلئوزید (مثل lamivudine، telboudine، adefovir، entecavir). تمامی این داروها به درجات مختلف، DNA ویروسی در سرم را سرکوب می‌کنند، هم‌چنین در 30-10% بیماران مانع از تبدیل سرمی HBeAg به پادتن ضد HBe می‌شوند. مقاومت به داروهای خوراکی که پس از مصرف طولانی روی می‌دهد معضل مهمّی است و در بین داروهای موجود بیشتر در مورد لامیوودین رخ می‌دهد. از سوی دیگر اینترفرون عوارض جانبی متعددی دارد و ممکن است بخوبی تحمل نشود. به طور کلی، بیماران فاقد سیروز و دارای تکثیر فعال ویروس را می‌توان با اینتروفرون و یا به طور شایع‌تر، با آنالوگ‌های نوکلئوتیدی درمان نمود. در بیماران دارای سیروزی اینترفرون – α درمان مناسبی نیست و درمان طولانی مدت با آنالوگ‌های نوکلئوتیدی یا نوکلئوزیدی در بیمارانی که تکثیر ویروسی در آنها در سطح پائینی قرار دارد نیز توصیه می‌شود.

هپاتیت C مزمن در ۷۵٪ افرادی که به طور حاد در معرض HCV قرار می‌گیرند رخ می‌دهد و حدود 1.8 درصد از جمعیت امریکا را مبتلا می‌کند. بیش از ۲۰٪ بیماران مزبور تقریباً طی ۳۰ سال دچار سیروز می‌شوند. هپاتیت C، ۶ ژنوتیپ اصلی دارد که در ایالات متحده ژنوتیپ ۱ از همه شایع‌تر است و بعد از آن ژنوتیپ‌های ۲ و ۳ قرار می‌گیرند. ژنوتیپ هیچ اثری بر سیر بیماری ندارد اما مهم‌ترین عامل تعیین کننده در موفقیت درمان است. امروزه هپاتیت C مزمن با ترکیبی از اینترفرون آلفای pegylated تزریقی و ریباویرین خوراکی درمان می‌شود. ۲۴ درمان بیماران آلوده به ژنوتیپ ۲ یا ۳ به مدت ۲۴ ماه، باعث می‌شود در ۸۰٪ آنان فعالیت ویروس برای مدتی طولانی سرکوب شود. (یعنی، سطح RNA ی ویروس شش ماه پس از خاتمه درمان هم‌چنان غیر قابل اندازه‌گیری است) بیماران آلوده به ژنوتیپ ۱ هم چنانچه ۴۸ هفته تحت درمان قرار گیرند، فعالیت ویروس در ۵۰٪ موارد سرکوب می‌شود. داده‌های اخیر، حاکی از این هستند که بیماران با پاسخ سریع ویدولوژیک (RNR، که به صورت غیر قابل تشخیص بودن سطح HCVRNA در هفته چهارم تعریف می‌شود) و به خصوص در صورت مثبت بودن ژنوتیپ ۲ و ۳، می‌توانند مدت کمتری تحت درمان قرار گیرند. اما هم اینترفرون و هم ریباویرین عوارض جانبی متعددی دارند که مانع از مصرف آنها در بیش از ۵۰٪ افرادی که فعلاً آلوده به HCV هستند می‌شود. از ۵۰٪ بقیه، درمان معمولاً برای بیمارانی توصیه می‌شود که ژنوتیپ مساعدی دارند یا درجات متوسط تا بالایی از فیبروز در بیوپسی کبدی دارند. از جمله داروهای جدیدتر در حال ساخت که برای درمان هپاتیت C به کار می روند، عبارتند از مهارگرهای پروتاز، این داروها بخشی از یک گروه جدید دارویی به نام درمان ضد ویروسی بسیار هدفمند علیه هپاتیت specificially targeted antiviral therapy for hepatitisc (STAT-C) به حساب می‌آیند. درمان موفق هپاتیت B یا C ممکن است منجر به کاهش التهاب و فیبروز شده و خطر پیشرفت به سمت سیروز و سرطان هپاتوسلولار را کم کند.