پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایمنی یا ITP چیست؟ چطور تشخیص داده می‌شود؟ درمان آن چیست؟
در کودکان، یوریورای ترومبوسیتوینیک ایمنی حاد ITP اغلب به دنبال یک عفونت ویروسی نظیر آبله مرغان بروز می‌کند. بیماران مبتلا به ITP، معمولاً با پتشی، خون‌ریزی مخاطی و ترومبوسیتوپنی غالباً با شمار کمتر از ۲۰۰۰۰ در میکرولیتر مراجعه می‌کنند. در گسترش خون محیطی پلاکت‌های بزرگ دیده می‌شوند و سایر سلول‌های غیرطبیعی (نظیر بالاست‌ها که همراه لوسمی دوران کودکی حضور دارند) وجود ندارند؛ در مغز استخوان تعداد مگاکاریوسیت‌ها افزایش یافته یا در برخی موارد طبیعی است. تشخیص ITP تا حدودی بر اساس رد سایر تشخیص‌ها صورت می‌گردد. در صورت وجود تب، بزرگی اعضاء، پان‌سیتوپنی، لنفادنوپاتی یا سلول‌های غیرطبیعی در خون محیطی، باید سریعاً ارزیابی لازم از لحاظ بیماری‌های بدخیم نظیر لوسمی، نوروبلاستوم یا تومور ویلمز یا سایر اختلالات مغز استخوان انجام شود. بررسی‌های آزمایشگاهی ممکن است مکمل ارزیابی بالینی باشند، اما برای تشخیصی ITP ضروری نیستند. این بررسی‌ها عبارت‌اند از ملاحظه افزایش درصد پلاکت‌های رشته‌دار (رتیکوله) در خون محیطی یا شناسایی اتوآنتی‌بادی‌های پلاکتی در سرم یا بر روی پلاکت (ایمونوگلبولین متصل به پلاکت platelet-associated immunoglobulin). با این حال وجود پادتن‌های متصل به پلاکت مختص ITP نیست، زیرا میزان ایمونوگلوبولین‌هایی که به طور غیراختصاصی به پلاکت متصل می‌شوند غالباً در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی ثانویه به سایر علل (نظیر بیماری کبدی، یا عفونت ویوس HIV) افزایش می‌یابد. در مقابل، تکنیک‌هایی که آنتی‌بادی‌های سرم برای گلیکوپروتئین‌های اختصاصی را اندازه می‌گیرند، ویژگی بیشتر اما حساسیت نسبتاً کمتری دارند. افزایش حجم متوسط پلاکت نیز نشانگر نسبتاً غیرحساس و غیراختصاصی ترومبوسیتوپنی تخریبی است که علت آن تا حدودی محدوده وسیع مقادیر طبیعی آن است. افزایش در درصد پلاکت‌های رشته‌ای مرتبط با افزایش تخریب پلاکت است، اما نمی‌تواند بین ITP و سایر علل تخریب پلاکت همانند ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (HIT) و پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوتیپک (TTP) افتراق بگذارد (هر دو بیماری با جزئیات در فصل ۵۴ توصیف شده است). بنابراین تشخیص ITP تا حد زیادی بالینی است و نیاز به تثبیت آزمایشگاهی ندارد.
ITP حاد در کودکان ممکن است بدون درمان بهبود یابد، اما اکثر پزشکان ترجیح می‌دهند کودکان را با استروئیدها یا ایمونوگلبولین‌های وریدی (IVIG) درمان کنند. تصور می‌شود ایمونوگلبولین‌های وریدی از طریق چند مکانیسم زیر سبب درمان ITP می‌شوند: ۱- غلظت بالای IgG موجب مسدود شدن گیرنده‌های Fe موجود بر روی سلول‌های بیگانه خوار تشکیلات رتیکولوآندوتلیال و عامل‌های سلولی سیتوتوکسیسیته وابسته به پادتن می‌شود؛ ۲- انفوزیون IgG سبب افزایش میزان درصد کاتابولیسم IgG و در نتیجه افزایش تخریب IgG ضد پلاکت می‌شود (تخریب IgG ضد پلاکت نسبت مستقیمی با غلظت آن دارد) و ۳- ایمونوگلوبولین وریدی ممکن است از طریق اثرات ضد ایدیوتیپیک (anti-idiotypic) (ایجاد یک پاسخ ایمنولوژیک به آنتی‌بادی‌های ITP) موجب افزایش پاکسازی ایمونوگلوبولین ضد پلاکتی شود. بیش از ۸۰٪ کودکان مبتلا به ITP حاد به سرعت وارد حالت فروکش می‌شوند و ITP در این دسته از بیماران عود نمی‌کند. در 20-10 درصد بیماران ترومبوسیتوپنی عود کننده بروز می‌کند (ITP مزمن)؛ با این حال بیش از ۷۰ درصد این کودکان به برداشتن طحال پاسخ می‌دهند. در کسانی که پس از برداشتن طحال سیر مزمن بیماری ادامه می‌یابد تزریق دوره‌ای ایمونوگلوبولین وریدی، روگام (Rho GAM) (ادامهٔ مطلب ملاحظه شود) و در موارد شدید درمان سرکوب ایمنی بار توکسیمات یا (ritoxan) به کار می‌رود. مرگ ناشی از خون‌ریزی در کودکان مبتلا به ITP نادر است (کمتر از ۲ درصد) اما ITP مزمن مقاوم به درمان در برخی موارد با مرگ و میر همراه است (۵-۲٪ موارد).
هم‌چون کودکان، در بزرگسالان نیز تشخیص ITP با رد سایر تشخیص‌ها گذاشته می‌شود. اما برخلاف کودکان ITP حاد در بزرگسالان به ندرت به خودی خود فروکش می‌کند و احتمال مزمن شدن بیماری بیشتر است (در بیش از ۵۰٪ بیماران بزرگسال، ITP سیر مزمن پیدا می‌کند). خون‌ریزی پتشی و خون‌ریزی مخاطی در مواردی که شمار پلاکت‌ها کمتر از ۲۰۰۰۰ در میکرولیتر است و اغلب در مواردی که شمار پلاکت‌ها به ۱۰۰۰ تا ۲۰۰۰ در میکرولیتر رسیده است مشاهده می‌شود. در کمتر از ۱۰٪ بزرگسالان دچار ITP، مرگ‌های ناشی از خون‌ریزی بروز می‌کند. در بزرگسالان ITP ممکن است با سایر بیماری‌ها نظیر عفونت ویروسی نقص ایمنی انسان (HIV) و یا هپاتیت همراه باشد. ITP اغلب علت مراجعهٔ بیماران مبتلا به عفونت HIV است در حالی که ترومبوسیتوپنی در مراحل پیشرفته‌تر عفونت HIV اغلب بر اثر نارسایی مغز استخوان، به دنبال عفونت مگاکاریوسیت‌ها با HIV، عفونت میکروباکتریایی مغز استخوان و کمبودهای تغذیه‌ای در مراحل انتهایی بیماری HIV ایجاد می‌شود. ITP هم‌چنین در بیماران دچار اختلالات خودایمن نظیر لوپوس اریتماتوی سیستمیک، بیماری التهابی روده و هپاتیت غیر ویروسی بروز می‌کند. در برخی موارد،ITP با آنمی همولیتیک خودایمنی همراه بوده که در این حالت سندرم اوانز (Evans) نامیده می‌شود. تست کومبس گویچه‌های سرخ معمولاً از نظر اتوآنتی‌بادی گرم، مثبت می‌باشد. درمان اولیه ممکن است در مورد ITP تنها و سندرم اوانز تفاوتی نداشته باشد اما سندرم اوانز مزمن معمولاً برخلاف ITP پاسخ چندانی به اسپلنکتومی نمی‌دهد. در زمینه لوپوس، ITP ممکن است ثانویه به عوامل همراه با بیماری اتوایمون، شامل رسوب کمپلکس ایمنی بر روی سطح پلاکت و یا واسکولیت فعال باشد که هر دوی این حالات منجر به افزایش کلیرانس پلاکت و کاهش تعداد آنها می‌شوند. درمان ITP و اختلال خودایمنی زمینه‌ای معمولاً مکمل یکدیگر خواهند بود. هنگامی که همراه با لوپوس و ترومبوسیتوپنی، آنتی‌بادی‌های آنتی‌کواگولانت لوپوسی و یا آنتی‌کاردیولیپین‌ها نیز وجود داشته باشند، تشخیص سندرم آنتی‌بادی آنتی فسفولیپید ثانویه مسجل می‌گردد؛ این حالت شایع‌ترین حالت همراه با عوارض ترومبوآمبولیک می‌باشد (فصل ۵۴).
درمان رده اول ITP حاد در بزرگسالان استروئیدها و معمولاً پردنیزون است که با دوز mg/kg 1 تا ۲ در روز تجویز می‌شود. مطالعات اخیر نشان داده‌اند که دگزامتازون با دوز بالا به صورت پالس‌هایی هر ۱۴ تا ۲۸ روز برای شش تا هشت دوز ممکن است سبب کنترل بهتر بیماری گردد. عموماً در ITP از تزریق پلاکت استفاده نمی‌شود زیرا طول عمر پلاکت‌های تزریقی کوتاه است و عوارض خون‌ریزی دهنده شایع نیستند؛ با این حال در بیمارانی که دچار خون‌ریزی‌های قابل توجه هستند یا نیاز به جراحی دارند تزریق پلاکت بدون آن که خطری ایجاد کند انجام شده است و در این موارد تزریق پلاکت ممکن است به طور موقت سبب افزایش پلاکت‌ها شود هرچند معمولاً این افزایش کمتر از ۲۴ ساعت طول می‌کشد. در بیماران دچار ITP حاد همراه با ترومبوسیتوپنی شدید (کمتر از ۵۰۰۰ در میکرولیتر) یا خون‌ریزی‌های ریتوکسیماب تهدیدکنندهٔ حیات، می‌توان از دوز بالای متیل پردنیزولون (یک گرم در روز به مدت ۳ روز) به تنهایی یا همراه با ایمونوگلوبولین وریدی (gr/kg 2 در دوزهای منقسم به مدت ۲ تا ۵ روز) استفاده کرد. در ITP عود کننده تجویز طولانی مدت استروئید اغلب ضروری است اما معمولاً با عوارض جانبی قابل توجهی همراه است. پالس دگزامتازون با دوز بالا برای ۴ روز هر دو هفته با پاسخ های طولانی مدت در حدود دو سوم بیماران ITP مزمن همراه بوده است. شواهد حاکی است که بیماران (چه بیماران بزرگسال و چه بیماران خردسال) مبتلا به ITP مزمن که در ابتدا به درمان با ایمونوگلوبولین وریدی پاسخ داده‌اند. در مراحل بعدی به خوبی به برداشتن طحال پاسخ می‌دهند. در بیش از ۵۰٪ بیماران دچار ITP مزمن، به دنبال برداشتن طحال، بیماری تا حدودی فروکش می‌کند. اگر ITP پس از طحال‌برداری عود کند باید با اسکن طحال و کبد وجود طحال فرعی بررسی شود، زیرا ممکن است اجسام هاول ژولی (Howell-Jolly) هنوز وجود داشته باشد. بیماری راجعه اغلب به صورت دوره‌ای و به خصوص پس از عفونت‌های ویروسی بروز می‌کند و این بیماران باید با تجویز ایمونوگلوبولین وریدی و در مواردی که بیمار Rh مثبت است باید با روگام تحت درمان قرار گیرند. روگام (RhoGAM) پادتن IgG ضدآنتی‌ژن D گروه Rh خون است که همولیز (معمولاً خفیف) ایجاد می‌کند و احتمالاً از طریق مکانیسم شبیه ایمونوگلوبولین وریدی سبب انسداد گیرنده Fe در تشکیلات رتیکولوآندوتلیال می‌شود و بدین وسیله برداشت پلاکت‌ها توسط کبد و طحال را کاهش می‌دهد. برخی از بیماران مبتلا به ITP، به ویژه کسانی که عفونت HIV دارند، پس از تجویز روگام دچار هموگلوبینمی یا همولگوبینوری شدید تا حتی کشنده می‌شوند، پس درمان آنان باید با احتیاط و پایش دقیق انجام گیرد. روگام عموماً در بیمارانی که تحت طحال برداری قرار گرفته‌اند بی تأثیر است. در بیمارانی که به طحال برداری پاسخ نمی‌دهند می‌توان با افزودن ترکیبی از IVIG، وین‌کریستین، و Anti-D همراه با دانازول درمان سرکوب‌گر ایمنی (مثل آزاتیوپرین) دوز استروئید را کاهش داد. برخی از بیماران مبتلا به ITP مزمن به انفوزیون آنتی‌بادی تک دودمانی ضد -CD20 ریتوکسیماب پاسخ می‌دهند.
در نهایت، ITP مزمن با سلولاریتهٔ طبیعی مغز استخوان می‌تواند به تحریک با ترومبوپویزس با استفاده از مقلدهای ترومبوبوپتین و آنتی‌بادی‌های آگونیست پاسخ دهد، که در آزمایش‌های نهایی امیدوار کننده بوده‌اند. با این وجود، از آنجایی که بسیاری از بیماران با ITP مزمن هرگز به شمارش طبیعی پلاکت دست پیدا نمی‌کنند، هدف درمان معمولاً شمارش پلاکت‌ها بالای mel/ 30000 است تا از خون‌ریزی قابل توجه جلوگیری شود. حدود ۵٪ از بزرگسالان دچار ITP در اثر بیماری مزمن، بیماری مقاوم و یا عوارض درمان آن فوت می‌کنند.
