کارسینوم معده – علائم بالینی سرطان معده و شیوه تشخیص و درمان آن
کارسینوم معده یکی از علل عمدهٔ مرگ‌های ناشی از سرطان در سراسر جهان است. به دلایل ناشناخته میزان بروز سرطان معده در ایالات متحده از دهه ۱۹۳۰ تا کنون به میزان چشمگیری کاهش یافته است. علی‌رغم کاهش میزان بروز سرطان معده، انجمن سرطان امریکا تخمین می‌زند که حدود 21100 مورد جدید و 10620 مرگ ناشی از سرطان معده در سال ۲۰۰۹ اتفاق بیفتد. متأسفانه سرطان معده غالباً هنگام تشخیص در مراحل پیشرفته قرار دارد و میزان بقای ۵ سالهٔ بیماران حدود ۲۴٪ است.
میزان بروز و عوامل همه‌گیرشناختی
بیش از ۹۰٪ سرطان‌های معده از نوع آدنوکارسینوم هستند. میزان بروز سرطان معده در نقاط مختلف جهان تفاوت‌های چشمگیری را نشان می‌دهد. این بیماری در کشورهای در حال توسعه شایع‌تر از ممالک صنعتی است و بیشتر در مناطق شهری و گروه‌های اقتصادی – اجتماعی پایین دیده می‌شود. بالاترین میزان در ژاپن، چین، آمریکای جنوبی، و اروپای شرقی گزارش شده است. آمریکا جزو کشورهایی است که پایین‌ترین میزان بروز را دارد که کمتر از ۱۰ مورد در هر ۱۰۰, ۰۰۰ جمعیت است. سرطان معده به ندرت پیش از ۴۰ سالگی ایجاد می‌شود؛ پس از آن میزان بروز به طور یکنواخت بالا می‌رود و اوج بروز آن در دهه هفتم است. میزان بروز در مردان تقریباً دو برابر زنان است. میزان ابتلا در گروه‌های آمریکایی سیاه پوستان، سرخپوستان و اسپانیایی تبارها، 2.5-1.5 برابر سفید پوستان آمریکایی است. میزان بروز در مهاجران نوعاً به حد کشورهای میزبان آنها می‌رسد و این بدان معنی است که عوامل محیطی نقش مهمی دارند. وضعیت اجتماعی اقتصادی پائین، ذخیره‌سازی نامناسب غذا و سایر عوامل موضعی معده و عوامل مربوط به رژیم غذایی با بروز این بیماری ارتباط دارد. عوامل مربوط به رژیم غذایی عبارتند از کمبودهای چربی، پروتئین و ویتامین‌های A و C و مقادیر بیش از حد گوشت ماهی نمک سود و نیترات‌ها، شرایط زمینه‌ساز شامل گاستریت آتروفیک، حالات پس از گاسترکتومی، آکلریدری و کم‌خونی وخیم، پولیپ‌های آدنوماتو و بیماری منتریر هستند که با افزایش بروز بیماری ارتباط دارند. سازمان بهداشت جهانی، هلیکوباکتر پیلوری را جزو کارسینوژن‌ها طبقه‌بندی می‌کند و از لحاظ همه‌گیرشناسی آن را با آدنوکارسینوم معده در ارتباط می‌داند (شکل 1-39). با این حال، فقط بخش اندکی از بیماران آلوده به هلیکوباکتر پیلوری دچار کارسینوم معده می‌شوند.
لنفوم‌های معده عامل کمتر از ۵٪ موارد بدخیمی‌های اولیه معده هستند. معده شایع‌ترین مکان لنفوم غیر هوچکینی خارج گره‌های لنفاوی است ولی لنفوم هوچکین معده به ندرت دیده می‌شود. لنفوم‌های بافت لفوائید مربوط به مخاط معده (mucosa-associatedlymphoid tissue) (MALT) در ۹۰٪ موارد، با عفونت هلیکوباکتر پیلوری همراهند و گزارش شده است که پس از ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری 70-60% این موارد بر طرف شده است. لنفوم های MALT ممکن است در ارتباط با سندرمهای گوناگون خودایمن یا نقص ایمنی باشند. اغلب آنها در افراد بالای 50 ساله بروز می‌کنند و مختصری در مردان شایع‌تراند.
تظاهرات بالینی
مکان، اندازه و الگوی رشد سرطان‌های معده برعلائم بیماری تأثیر می‌گذارند. ناراحتی شکمی (abdominal discomfort) شایع ترین علامت است؛ با این حال، به خصوص در موارد همراه با انسداد مجرای خروجی معده، علائم سیری زودرس، تهوع و استفراغ ممکن است روی دهند. خون‌ریزی گوارشی ممکن است به صورت کم‌خونی فقر آهن، خون‌ریزی مخفی یا خون‌ریزی واضح دستگاه گوارش فوقانی تظاهر کند. بی‌اشتهایی و کاهش وزن اغلب همراه با سایر علائم دیده می‌شود. نشانه‌های متاستاز که ممکن است در معاینهٔ جسمانی یافت شود و نشان‌دهندهٔ علاج‌ناپذیری بیماری هستند عبارتند ازگره لنفاوی ویرشو (سوپراکلاویکولار چپ)، طاقچه بلومر (Blumershelf) (وجود توده در فضای اطراف رکتوم که در معاینه انگشتی یافت می‌شود) و تومور کروکنبرگ (Krukenberg) (متاستاز به تخمدان‌ها). انواعی از سندرمهای پارانئوپلاستیک با آدنوکارسینوم معده همراه‌اند و در این موارد بررسی از لحاظ بدخیمی گوارشی الزامی است. این سندرم‌ها شامل موارد زیر هستند، سندرم تروسو (Trousseu’syndrome) (ترومبوز)، آکانتوزیس نیگریکانس (ضایعات پیگمانته جلدی)، نفروپاتی غشایی، کم‌خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک، نشانه Leser-Tréla (کراتوز سبورئیک) و درماتومیوزیت.
تشخیص
آزمون‌های تشخیصی کارسینوم معده عبارتند از پرتونگاری دستگاه گوارش فوقانی با کنتراست دوگانه یا اندوسکوپی. ضایعاتی که در بررسی با باریوم شناسایی می‌شوند باید به منظور ارزیابی بافت‌شناسی تحت بیوپسی اندوسکوپیک و مطالعه سیتولوژی قرار گیرند. کارسینوم‌های معده ممکن است به صورت زخم، توده، بزرگ شدن چین‌های معده یا فرآیند ارتشاحی خاصی که مانع از اتساع دیوارهٔ معده می‌شود (Linitis plastica) به نظر برسند. دقت سونوگرافی اندوسکوپیک در تعیین عمق تهاجم تومور ۷۷ تا ۹۳٪ و در پیش‌بینی درگیری گره‌های لنفی ناحیه‌ای ۶۵ تا ۹۰٪ است. با اسکن توموگرافی کامپیوتری شکم و قفسه سینه می‌توان متاستازهای کبد و ریه را شناسایی نمود، اما این روش تشخیصی برای لاپاروسکوپی برای مرحله‌بندی چندان مناسب نیست. کاربرد لاپاروسکوپی برای مرحله‌بندی و تعیین قابلیت خارج ساختن تومور را به افزایش است و این روش از دقت بالایی برخوردار است.
درمان
درمان استاندارد سرطان معده رزکسیون کامل تومور توسط جراحی و خارج ساختن تمامی ضایعات واضح و میکروسکوپی است. میزان عود موضعی پس از عمل هم‌چنان ۸۰٪ است. اگر بعد از رزکسیون علاج‌بخش (curative) درمان ترکیبی شیمی درمانی همراه با پرتودرمانی انجام گیرد، میزان عود موضعی کم شده و میزان بقا افزایش می‌یابد. در ایالات متحده حدود دو سوم بیماران با بیماری پیشرفته (مراحل III تا IV) مراجعه می‌کنند که میزان بقای آنها کمتر از ۲۰٪ است. شیمی درمانی رکن اصلی درمان این بیماران است اما میزان بقای درازمدت اندک است. رزکسیون تسکینی (پالیاتیو) ممکن است برای پیشگیری از انسداد یا درمان خون‌ریزی به کار رود؛ پرتودرمانی و اندوسکوپی ممکن است ارزش پالیاتیو (تسکینی) برای برخی بیماران خاصی داشته باشند. روش درمانی مناسب برای لنفوم‌های معده شامل ترکیبی از شیمی درمانی، پرتودرمانی، و جراحی است که بستگی به مرحله‌بندی بیماری دارد.
