کم‌خونی آپلاستیک چیست و چه عواملی دارد؟ شیوه تشخیص و درمان آن
| علل کم‌خونی آپلاستیک اکتسابی |
| داروها (وابسته به دوز): داروهای شیمی درمانی، آنتی‌بیوتیک‌ها (کلرامفنیکل، تری‌متوپریم- سولفامتوکسازول) |
| ایدیوسنکراتیک (بسیاری از موارد آن اثبات نشده است): کلرامفنیکل، کیناکرین، داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، داروهای ضدتشنج، سولفونامیدها، طلا، سایمتدین، پنی‌سیلامین |
| سموم: بنزن و سایر هیدروکربن‌ها، حشره کش‌ها |
| عفونت ویروسی: هپاتیت، ویروس اپشتین بار، ویروس نقص ایمنی انسان |
| بیماری ایمنی: بیماری پیوند علیه میزبان در نقص ایمنی، هیپوگاماگلبولینمی |
| هموگلوبینوری حمله‌ای شبانه |
| پرتوتابی |
| حاملگی |
کم‌خونی آپلاستیک
سبب‌شناسی و پاتوژنز
کم‌خونی آپلاستیک اختلال نادری است که مشخصهٔ آن پان‌سیتوپنی (کاهش تولید تمامی رده‌های سلولهای خونی) و کاهش واضح سلول‌ها در مغز استخوان است. این بیماری را نخستین بار پل ارلیش (Paul Erlich) در سال 1888 توصیف نمود. ارلیش متوجه شد که در کالبد شکافی، نمونه‌های مغز استخوان زن جوانی که بر اثر کم‌خونی شدید و نوتروپنی فوت کرده بود به شدت هیپوپلاستیک هستند. مطالعات اخیر نشان داده است که در بیماران مبتلا به کم‌خونی آپلاستیک شدید حتی در صورتی که سلولهای بافت مغز استخوان فعال بوده و حتی سطح سیتوکین‌های تحریکی افزایش یافته باشد، تعداد سلولهای بنیادی چند ظرفیتی بسیار کمتر از افراد طبیعی است. کم‌خونی آپلاستیک بیماری غیر شایعی است. میزان بروز در کل جامعه یک تا 5 مورد در میلیون است و عمدتاً در افراد جوان (20 تا 25 ساله) و مسن (60 تا 65 ساله) دیده می‌شود. نکته جالب این که در کشورهای رو به توسعه (تایلند و چین)، میزان بروز بیماری 3 برابر بیشتر از کشورهای صنعتی غربی (اروپا و اسرائیل) است؛ این تفاوت را نمی‌توان بر اساس تفاوت در دارو و یا تماس با اشعه توجیه کرد. درصد کمی از موارد آنمی آپلاستیک، در زمینهٔ اختلال‌های مادرزادی نارسایی مغز استخوان روی می‌دهند. این اختلال‌ها شامل آنمی‌فانکونی، سندرم شواخ من‌دیاموند، و دیس کراتوز مادرزادی می‌باشند. شایعترین آنمی آپلاستیک مادرزادی، آنمی‌فانکونی است که یک اختلال اتوزومی مغلوب ناشی از جهش در ژن‌های رمز دهندهٔ پروتئین‌های ترمیم DNA می‌باشد.
علل شناخته شدهٔ آنمی آپلاستیک اکتسابی، بسیار زیاداند (جدول 3-47) و از پرتودرمانی برای نابودسازی مغز استخوان تا ویروسهای شایع و داروها را دربر می‌گیرند. مسمومیت قبلی مغز استخوان بر اثر داروها، مواد شیمیایی (بنزن، هیدروکربن‌های حلقوی موجود در محصولات نفتی، چسب کائوچو، حشره کش‌ها، رنگ‌های شیمیایی) یا پرتوتابی، بیمار را مستعد ابتلاء به کم‌خونی آپلاستیک می‌کند. این عوامل با ایجاد آسیب در DNA مستقیماً به تکثیر و تمایز سلولهای بنیادی خون‌ساز صدمه می‌زنند. در مقابل، درمانهایی نظیر شیمی‌درمانی سیتوتوکسیک (بخصوص داروهای آلکیله کننده) یا پرتودرمانی، تمامی سلولهای دارای چرخه رشد سریع را هدف قرار می‌دهند و اغلب آپلازی قابل‌برگشت مغز استخوان ایجاد می‌کنند. به‌رغم وجود این همه علل اکتسابی، اکثر موارد آنمی آپلاستیک، ایدیوپاتیک (نهانزاد) هستند.
به نظر می‌رسد AA اکتسابی و مادرزادی از لحاظ سبب‌شناسی از طریقدنگهداری غیر طبیعی تلومراز به یکدیگر مرتبط‌اند. تلومرها توالی‌های نوکلئوتیدی تکراری هستند، که انتهاهایی کروموزومی را می‌پوشاند و از تخریب محافظت می‌کنند. تقسیم سلول به طور طبیعی منجر به تخریب تلومر می‌شود؛ هنگامی که تلومرها به یک طول کوتاه بحرانی می‌رسند، سلول‌ها از تکثیر باز می‌ایستند؛ پیر می‌شوند و تحت آپوتئوز قرار می‌گیرند، که معمولاً با آسیب DNA و ناپایداری ژنومی می‌باشد. حضور آنزیم تلومراز در HSB طبیعی، تلومرهای بلند را حفظ می‌کند و منجر به توقف رشد و طول عمر سلولی افزایش یافته می‌گردد. بیمارانی با دیس‌کراتوز مادرزادی اتوزوم غالب، جهش‌هایی در ژن‌های مربوط به کمپلکس‌های تلومراز دارند، که آنها را نسبت به سالخوردگی زودرس و افزایش نارسایی مغز استخوان در زمینهٔ کوتاه شدن سرعت یافتهٔ تلومر مستعد می‌سازد. یک سوم از بیماران با AA اکتسابی نیز احتمالاً به علت ترکیبی از عوامل ژنتیکی، محیطی و اپی‌ژنتیک، محیطی و اپی‌ژنتیک، تلومرهای کوتاه دارند.
لنفوسیت‌های میزبان خودایمن مغز به عنوان مجرمینی در اختلال هماتوپوئز طبیعی در AA عمل می‌کنند.
سلولهای استرومای مغز استخوان و سطوح سیتوکین‌ها در بیماران آپلاستیک طبیعی است. کم‌خونی آپلاستیک همچنین در بیماری‌های اختلال تنظیم ایمنی یا پس از عفونتهای ویروسی و مصرف دارو نیز بروز می‌کند. این یافته‌ها حاکی از آن است که یک مکانیسم ایمنی برای ایجاد این بیماری وجود دارد. فرضیه‌ای وجود دارد مبنی بر این که آنتی‌ژنهایی که ویروس‌ها یا داروها به دستگاه ایمنی عرضه می‌کنند موجب برانگیخته شدن پاسخ‌های سلول T سیتوتوکسیک می‌شوند که این پاسخ‌ها بعداً ادامه یافته و سلولهای بنیادی طبیعی را تخریب می‌کنند. در موارد نادر یعنی یک از هر صد هزار، بیماران ممکن است بر اثر یک واکنش دارویی ایدیوسنکراتیک دچار کم‌خونی آپلاستیک شوند. معلوم نیست که آیا این افراد واجد یک استعداد ژنتیکی ناشناخته برای حساس شدن به عوامل رایجی (مانند داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی [NSAIDs]، سولفونامیدها، یت ویروس اپشتاین‌بار) هستند یا نه.
تظاهرات بالینی
کم‌خونی آپلاستیک از لحاظ بالینی ممکن است حاد یا بی‌سروصدا شروع شود. بیمار اغلب از علائم مربوط به سیتوپنی شاکی است که شامل ضعف، خستگی، تنگی نفس یا تپش قلب ناشی از کم‌خونی؛ خونریزی لثه، اپیستاکسی، پتشی یا پورپورای ناشی از تعداد کم پلاکت‌ها؛ عفونتهای باکتریایی عود کننده ناشی از کمبود یا ناکارآمدی نوتروفیل‌ها می‌باشند. نتیجهٔ معاینه جسمانی غالباً طبیعی است مگر در بیمارانی که آنمی‌آپلاستیک مادرزادی داشته باشند که گرفتار ناهنجاری‌های گوناگونی هستند.
بررسی‌های آزمایشگاهی
برای تأیید تشخیص آنمی‌آپپلاستیک، باید نمونه‌برداری از مغز استخوان انجام شود و کاهش سلول‌ها (hypocellularity) مشاهده شود، به این ترتیب، سایر فرآیندهای مغز استخوان رد می‌شوند. سلولاریتهٔ طبیعی مغز استخوان، تا سن 70 سالگی 50-30% است و پس از آن به زیر 20% می‌رسد. اما در آنمی‌آپلاستیک، معمولاً سلولاریته بین 15-5% است، چربی زیادی در آن انباشته شده است و سلولهای خون‌ساز آن اگر هیچ نباشد، اندک است و عمدتاً پلاسما سل‌ها و لنفوسیت‌های اولیه است. سلولهای اجدادی و پیشتاز با این که از لحاظ ظاهر طبیعی هستند ولی در مغز استخوان آپلاستیک کمتر از یک درصد حالت عادی می‌باشند. سلولهای بنیادی به میزان قابل‌توجهی از لحاظ عملکردی دچار اشکال بوده و توانایی آنها برای تمایز در آزمایشگاه، کاهش یافته است. شواهد افزایش بلاست‌ها، سلولهای خون‌ساز دیسپلاستیک (مثل ناهنجاری‌های pseudo-Pelger-Huët یا میکرومگاکاریوسیت‌ها، یا وجود سلولهای دودمانی با سیتوژنتیک ناهنجار در خون محیطی یا مغز استخوان، یا تشخیص لوسمی حاد یا سندرم میودیسپلاستیک را قطعی می‌کند و حتی با وجود کاهش سلولهای مغز استخوان، تشخیص آنمی‌دیسپلاستیک را رد می‌کند. در بیماران جوان، اگر سلولهای کشت داده شده، نسبت به میتومایسین یا دیپوکسی بوتان حساسیت نشان داده و دچار آسیب کروموزومی می‌شوند، تشخیص آنمی فانکونی قطعی می‌شود. در بیماران مبتلا به آنمی‌آپلاستیک، شمارش رتیکولوسیت‌ها کم است (به دلیل کاهش تولید گویچه‌های قرمز) و سلولهای موجود در خون‌اند کند، و گویچه‌های قرمز درشت در گسترهٔ خون محیطی دیده می‌شوند، البته این یافته‌ها مختص آنمی‌آپلاستیک نبوده و ممکن است در بقیه اختلال‌های اولیه مغز استخوان هم دیده شوند.
درمان
درمان آنمی‌آپلاستیک بستگی به شدت بیماری دارد. بیماران مبتلا به سیتوپنی خفیف را می‌توان تحت پیگیری انتظاری قرار داد. اما بیماران مبتلا به آنمی‌آپلاستیک شدید براساس شمارش سلولهای خون محیطی (که به صورت شمارش نوتروفیل ml. 500 >، شمارش پلاکت ml. 20000>، آنمی با شمارش رتیکولوسیت تصحیح شده 1%> و سلولارتیهٔ مغز استخوان 5% تا %10 تعریف می‌شود) و میزان بقای متوسط کمی بدون درمان خواهند داشت که بین 2 تا 6 ماه است. از آنجا که اکثر بیماران در اثر عفونتهای طاقت‌فرسا می‌میرند، در بیماران دچار نوتروپنی شدید مراقبت حمایتی با آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف و نیز داروهای ضد ویروسی و ضد قارچی ممکن است ضروری باشد. در بیماران دچار علائم شدید، تزریق پلاکت و گویچه‌های قرمز خون مفید است (و در ضمن، دقت کافی برای شناسایی بیمارانی که کاندید مناسب پیوند هستند مبذول شود).
رویکردهای درمانی فعلی برای آنمی‌آپلاستیک، معطوف به جایگزینی سلولهای بنیادی ناقص می‌باشد که از طریق پیوند سلولهای بنیادی یا کنترل پاسخ‌های ایمنی افراطی صورت می‌گیرد. در تمامی بیماران جوان مبتلا به کم‌خونی شدید آپلاستیک در صورتی که یک دهندهٔ مغز استخوان با HLA سازگار وجود داشته باشد باید پیوند مغز استخوان آلوژنیک مدنظر قرار گیرد. این اقدام با هدف بازگشت کارکرد سلول بنیادی به حد طبیعی انجام می‌شود و تنها روشی است که ممکن است سبب شفای قطعی شود. هرچند طول عمر طولانی مدت بیماران کوچکتر از 30 سال که از برادرخواهر خود پیوند گرفته باشند عالی است (95-75 درصد)، اما عوارض ناشی از پیوند و کنترل عوارض درازمدت، معضل مداومی است که بیماران با آن روبرو هستند. نتیجه در بیماران بزرگتر از 40 سال یا آنها که پیوند شده بدون آنکه دهنده‌ای با HLA مناسب وجود داشته باشد، مأیوس کننده است.
مکانیسم ایمنی احتمالی در آپلازی حاصل از داروها، منجر به مطرح شدن روشهای جدید برای درمان آنمی‌آپلاستیک در بیماران مسن‌تر یا بیمارانی که نمی‌توان برای آنها دهندهٔ مناسب یافت، شده است. درمان با ترکیبی از گلوبین ضد تیموسیت (ATG) یا گلوبین ضد لنفوسیت (ALG) همراه با سیکلوسپورین (مهارکننده اختصاصی سلولهای T)، امکان برقراری مجدد عملکرد مغز استخوان را در 80-70 درصد بیماران فراهم آورده است و میزان بقای 5 ساله را به 90% رسانده است. عوارض جانبی ATG و ALG شامل آنافیلاکسی و بیماری سرم حاصل از آنتی‌ژن‌های اسبی و خرگوشی موجود در آنتی‌سرم می‌باشد که معمولاً خود به خود برطرف می‌شوند. عود در اغلب بیماران روی می‌دهد که می‌توان آن را با ATG و ALG، داروهای جدید سرکوب کننده ایمنی (مثل Mycophenolate mofetil)، آندروژن‌ها و داروهای آزمایشی درمان کرد. معمولاً درمان با داروهای سنتی شیمی درمانی مثل سیکلوفسفامید بیش از حد توکسیک می‌باشد. از آنجا که تولید سیتوکین‌های درون‌زاد در بیماران مبتلا به آنمی‌آپلاستیک بالا است، استفاده از عوامل رشد مثل rhG-CSF، یا اریتروپویتین و یا عوامل سلولهای بنیادی مؤثر نخواهد بود. با این حال در بیماران مقاوم به درمان، تجویز طولانی مدت ترکیبات سیتوکین تا حدودی در حفظ تعداد سلولهای خونی مؤثر می‌باشد. بیمارانی که پس از درمان اولیه، زنده باقی می‌مانند در معرض خطر اختلالاتی همچون میلودیسپلازی، لوسمی، و هموگلوبینوری حمله‌ای شبانه (PNH) قرار دارند. ارتباط بین این اختلالات کلونال با پاتوژنز آنمی‌آپلاستیک مشخص نیست.
