اسهال چه علت‌هایی دارد؟ آشنایی با دلایل متنوع بیماری اسهال
تعریف
تعریف مسامحه آمیز اسهال عبارت است از دفع مدفوع به طور غیر طبیعی آبکی یا شکل نیافته به دفعات زیاد. در افراد بالغی که از رژیم غذایی نوع غربی استفاده می‌کنند، مقدار مدفوع بیش از g/d200 را معمولاً می‌توان اسهال در نظر گرفت. همچنین اسهال می‌تواند به دلیل اهمیت اساسی طول مدت آن در ملاحظات تشخیصی، به صورت اسهال حاد (کمتر از 2 هفته)، پایدار (بین4-2 هفته) و مزمن (بیش از 4 هفته) تعریف شود.
دو بیماری شایع را که معمولاً با دفع کمتر از g/d200 مدفوع همراهند، باید از اسهال افتراق داد زیرا الگوریتم تشخیصی و درمانی آنها متفاوت است. دفع مکرر مدفوع در حجم‌های کم یا اسهال کاذب اغلب با احساس دفع فوری مدفوع از رکتوم همراه است و با سندرم روده تحریک پذیر یا اختلالات آنورکتال مانند پروکتیت بروز می‌کند. بی‌اختیار مدفوع تخلیه غیرارادی محتویات رکتوم است و اغلب در اثر اختلالات عصبی – عضلانی یا مشکلات ساختمانی آنورکتال ایجاد می‌شود. اسهال و احساس دفع فوری مدفوع، خصوصاً در موارد شدید می‌تواند موجب بروز یا تشدید بی‌اختیار شود. میزان شیوع اسهال کاذب و بی‌اختیار مدفوعی قابل مقایسه یا بیشتر از اسهال مزمن است و این موضوع همیشه باید در بیماران شکایت کننده از «اسهال» مدنظر قرار گیرد. ممکن است در بیمارانی که در خانه سالمندان اقامت دارند به علت فشردگی مدفوع، اسهال به صورت پر شدن بیش از اندازه (overflow diarrhea) روی دهد که به سادگی با معاینه رکتال قابل تشخیص است. معمولاً شرح حال و معاینه فیزیکی دقیق افتراق این بیماری‌ها را از اسهال واقعی ممکن می‌کند.
اسهال حاد
بیش از 90درصد موارد اسهال حاد توسط عوامل عفونی ایجاد می‌شوند و اغلب با استفراغ، تب و درد شکمی همراه است. حدود 10درصد باقیمانده ناشی از داروها، خوردن مواد سمی، ایسکمی و بیمتاری‌های دیگر است.
عوامل عفونی اسهال
اکثر اسهال‌های عفونی توسط انتقال مدفوعی – دهانی یا به طور شایع‌تر از طریق خوردن غذا یا اب آلوده به پاتوژن‌های موجود در مدفوع انسان یا حیوان ایجاد می‌شود. میکروفلور موجود در مدفوع فرد سالم از نظر ایمنی، حاوی بیش از 500 گونه مجزای طبقه‌بندی شده است که ندرتاً منشاء بروز اسهال هستند و در واقع مانع از رشد پاتوزن‌های خورده شده می‌شوند. اختلال در فلورمیکروبی بر اثر استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها می‌تواند از طریق کاهش عملکرد هضمی یا رشد بیش از حد پاتوژن‌هایی چون کلستریدیوم دیفیسیل منجر به اسهال شود . آسیب یا عفونت حاد هنگامی رخ می‌دهد که عامل خورده شده بر دفاع ایمنی و غیرایمنی مخاطی میزبان (اسید معده، آنزیم‌های هضم کننده، ترشح موکوس، پریستالسیس و فلورمیکروبی سرکوب کننده موجود) غلبه کنند یا ان را دور زده و بای پس کنند. ارتباط بالینی ثابت شده اسهال با پاتوزن‌های روده‌ای خاص می‌تواند سرنخ‌هایی تشخیصی به دست دهد.
در ایالات متحده گروه‌های در معرض خطر به ترتیب زیر شناسایی شده‌اند:
1- مسافران. حدود 40 درصد افرادی که به مناطق آندمیک آمریکای لاتین، آفریقا و آسیا سفر می‌کنند، دچار اسهال به اصطلاح مسافرتی می‌شوند که اکثراً ناشی از اشریشیاکولای آنتروتوکسیژنیک یا اشریشیاکولای آنترواگریگیتیو (enteroaggregative Escherichia coli) و نیز کمپیلوباکتر، شیگلا، آئرومونا، نوروویروس، کروناویروس و سالمونلا است. در مسافرت به روسیه (خصوصاً سن پترزبورگ) خطر ابتلا به اسهال ناشی از ژیاردیا افزایش می‌یابد و بازدیدکنندگان از نپال ممکن است آلوده به سیکلوسپورا شوند. افرادی که در کمپ‌ها زندگی می‌کنند یا پیاده سفر می‌کنند و کسانی که در نواحی بیابانی شنا می‌کنند، ممکن است به ژیاردیا آلوده گردند. ظهور ناگهانی گاستروانتریت‌هایی که در اثر عواملی همچون نوروویروس ایجاد می‌شوند ممکن است در کشتی‌های دریانوردی دیده شود.
2- مصرف کنندگان بعضی از غذاها. ابتلا به اسهال بلافاصله بعد از مصرف غذا در پیک‌نیک، مهمانی یا رستوران مطرح کننده عفونت با سالمونلا، کمپیلوباکتر، یاشیگلا به علت مصرف مرغ است؛ عفونت با Eکولای آنتروهموراژیک (O157:H7) ناشی از مصرف همبرگر خوب نپخته است؛ عفونت با سیلوس سرئوس به دنبال مصرف برنج سرخ شده یا سایر غذاهایی که دوباره گرم می‌شوند ایجاد می‌شود؛ عفونت با استافیلوکوک طلایی یا سالمونلا در اثر خوردن مایونز یا انواع خامه به وجود می‌آید؛ عفونت با سالموئلا از مصرف تخم‌مرغ حاصل می‌شود؛ عفونت با لیستریا در اثر مصرف غذاهای نپخته یا پنیرهای نرم ایجاد می‌شود. عفونت با گونه‌های ویبریو، سالمونلا یا هپاتیت حاد A در اثر مصرف غذاهای دریایی «خصوصاً اگر خام باشند» ایجاد می‌شود.
3- افراد دچار ضعف ایمنی. اشخاص در معرض خطر ابتلا به اسهال شامل بیماران دچار نقص ایمنی اولیه (مانند کمبود IgA، هیپوگاماگلوبولینمی متغیر شایع، بیماری گرانولوماتوز مزمن) یا نقص ایمنی ثانویه که بسیار شایع‌ترند (مانند ایدز، پیری، سرکوب ناشی از داروها)، هستند. پاتوژن‌های روده‌ای شایع اغلب موجب بروز بیماری‌های اسهالی بسیار شدیدتر و طولانی‌تر می‌شوند و خصوصاً در افراد مبتلا به ایدز، عفونت‌های فرصت طلبی مانند گونه‌های مایکوباکتریوم، بعضی از ویروس‌ها (سیتومگالوویروس، آدنوویروس و هرپس سیمپلکس) و پروتوزوا (کریپتوسپوریدیوم، ایزوسپورابلی، میکروسپوریدیوم‌ها و بلاستوسیست هومینیس) ممکن است نقش داشته باشند (فصل189). میکروب‌هایی که به طور مقاربتی از طریق رکتوم انتقال می‌یابند (مانند نایسریاگنوره، ترپونماپالیدوم، کلامیدیا)، در مبتلایان به ایدز ممکن است پروکتوکولیت ایجاد کنند. مبتلایان به هموکروماتوز به خصوص مستعد عفونت‌های روده‌ای مهاجم و حتی کشنده در اثر گونه‌های ویبریو و یرسینیا هستند و می‌بایست از خوردن ماهی خام پرهیز کنند.
4- افراد شاغل در مراکز روزانه نگهداری کودکان و اعضای خانواده‌هایشان. ابتلا به عفونت‌هایی مانند شیگلا، ژیاردیا، کریپتوسپوریدیوم، روتاویروس و سایر میکروب‌ها در این مراکز بسیار شایع است و باید مدنظر قرار گیرد.
افراد بستری در بیمارستان‌ها. یکی از شایع‌ترین انواع عفونت‌های بیمارستانی در بسیار از بیمارستان‌ها و محل‌های مراقبت دراز مدت، اسهال عفونی است؛ میکروارگانیسم‌های گوناگونی مسبب آن هستند اما شایع‌ترین آنها کلستریدیوم دیفیسیل است. عفونت با کلستریدیوم دیفیسیل می‌تواند در کسانی که سابقه مصرف آنتی‌بیوتیک ندارند نیز ایجاد شده و اکتسابی از جامعه باشد. فیزیوپاتولوژی زمینه‌ای اسهال حاد ناشی از عوامل عفونی موجب بروز علایم بالینی خاصی می‌شود که ممکن است در تشخیص نیز مفید باشد. با خوردن سموم آماده باکتری‌ها، باکتری‌های تولید کننده آنتروتوکسین و پاتوژن‌هایی که به روده می‌چسبند، اسهال آبکی شدید ثانویه به ترشح بیش از حد روده باریک رخ می‌دهد. در عرض چند ساعت بعد از خوردن دو مورد اول، به طور ناگهانی اسهال همراه با استفراغ قابل توجه و بدون تب یا با تب خفیف بروز می‌کند؛ معمولاً استفراغ کمتر و کرامپ یا نفخ شکمی بیشتر است؛ و مورد آخر تب شدیدتری ایجاد می‌کند. میکروارگانیسم‌های مهاجم و تولید کننده سیتوتوکسین همگی تب بالا و درد شکمی به وجود می‌آورند. باکتر‌های مهاجم و آنتاموباهیستولیتیکا همگی سبب بروز اسهال خونی (دیسانتری) می‌شوند. یرسینیا با تهاجم به مخاط ایلئوم ترمینال و کولون پروگزیمال خصوصاً موجب درد شکمی شدید همراه با تندرنس می‌شود که مشابه آپاندیسیت حاد است.
نهایتاً، اسهال عفونی ممکن است با تظاهرات سیستمیک همراه باشد. آرتریت واکنشی (قبلاً به عنوان سندرم رایتر شناخته می‌شد)، شامل آرتریت [arthritis]، اورتریت و کونژنکتیویت می‌تواند همراه با یا به دنبال عفونت‌های ناشی از سالمونلا، کمپیلوباکتر، شیگلا و یرسینیا باشد. همچنین یرسینیور ممکن است منجر به بروز تیروئیدیت خود ایمن، پریکاردیت و گلومرولونفریت شود. سندرم همولیتیک – اورمیک می‌تواند توسط Eکولای آنتروهموراژیک (O157:H7) و شیگلا ایجاد شود که میزان مرگ و میر آن بالاست. امروز سندرم IBS پس از عفونت به عنوان عارضه اسهال عفونی شناخته شده است. به علاوه اسهال حاد می‌تواند از علایم اصلی عفونت‌های سیستمیک متعددی مانند هپاتیت ویروسی، لیستریوز، لژیونلوز و سندرم شوک توکسیک باشد.
علل غیرعفونی اسهال
علل دیگر. احتمالاً شایع‌ترین علت غیر عفونی اسهال حاد، عوارض جانبی ناشی از مصرف داروها‌ست. این علت با وجود رابطه زمانی بین مصرف دارو و شروع علامت فوق مطرح می‌شود. اگرچه داروهای بیشماری موجب بروز اسهال می‌شوند، تعدادی از شایع‌ترین آنها عبارتند از: آنتی‌بیوتیک‌ها، داروهای ضد دیس ریتمی قلب، داروهای کاهنده فشارخون، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs)، بعضی از ضدافسردگی‌ها، داروهای شیمی درمانی، برونکودیلاتورها، آنتی‌اسیدها و ملین‌ها. کولیت ایسکمیک انسدادی یا غیرانسدادی به طور مشخص در افراد با سنین بالای 50 سال ایجاد می‌شود و اغلب به صورت درد حاد قسمت تحتانی شکم قبل از بروز اسهال (در ابتدا آبکی و سپس خونی) تظاهر می‌یابد و معمولاً به تغییرات التهابی حاد در کولون چپ یا سیگموئید به وجود می‌آید و رکتوم را سالم می‌گذارد. اسهال حاد ممکن است با دیورتیکولیت کولون و واکنش پیوند علیه میزبان همرااه باشد. اسهال حاد (غالباً همراه با ضعف سیستمیک) می‌تواند به دنبال مصرف سمومی چون حشره‌کش‌های ارگانوفسفره، آمانیتا و سایر قارچ‌ها، آرسنیک و سموم محیطی موجود در غذاهای دریایی مانند سیگواترا (ciguatera) و اسکومبروئید (scombroid) ایجاد شود. آنافیلاکسی حاد و شدید به مصرف مواد غذایی می‌تواند تظاهرات مشابهی ایجاد کند. همچنین بیماری‌هایی که موجب بروز اسهال مزمن می‌شوند، ممکن است در مراحل اولیه با اسهال حاد اشتباه شوند. این وضعیت ممکن است در مورد بیماری التهابی روده و بعضی از اسهال‌های مزمن التهابی رخ دهد که ممکن است به جای شروعی بی‌سر و صدا به طور ناگهانی آغاز شوند و با علایمی مشابه بیمار‌های عفونی تظاهر یابند.
