آپاندیسیت

متأسفانه در ایران معمولا هر درد شکمی را مترادف با آپاندیسیت می‌دانند، این در حالی که بسیاری از مردم هنوز حتی جایگاه این عضو بدن را نمی‌شناسند. از سوی دیگر اطلاعی هم در مورد نحوه تشخیص بیماری ندارند و مثلا تصور می‌کنند لزوما یک آزمایش ساده خون می‌تواند ردکننده یا تأییدکننده این بیماری باشد.

در این پست نگاه مختصری می‌اندازیم به این بیماری:

– آپاندیسیت شایع‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ترین مورد نیاز به جراحی اورژانس شکم است.

– ازآنجا ‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌که تظاهرات این بیماری اغلب مبهم است، معمولا از همان زمان شروع یک درد شکم نمی‌توان به دقت در مورد اظهار نظر کرد. به عبارت دیگر باید مدتی از درد بگذرد تا علایم بیماری «کلاسیک‌»تر شوند و با تابلوی معمول بیماری بخوانند.

– بیماران بسیار‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌جوان و بسیارمسن با احتمال بیشتری دچار تظاهرات غیرمعمول می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شوند، بنابراین در این سنین باید حساسیت بیشتری برای تشخیص بیماری داشت.

– علی‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌رغم پیشرفت در تصویربرداری، میزان موارد منفی برداشتن آپاندیس (آپاندیسیت سبب ایجاد علائم نبوده است) در دو دهه اخیر تغییری نکرده است. یعنی در 15 تا 20 درصد مواردی که با شک به آپاندیسیت شکم باز می‌شود، آپاندیسیت باعث بیماری نبوده است!

اما باید توجه داشته باشید که اگر یک جراح همیشه سعی کند، تا کاملا مطئن نشده، شکم بیماری را باز نکند، حتما مواردی پیش می‌آیند که بیمار دچار آپاندیسیت را تشخیص ندهد و به موقع عمل نکند. برای همین همیشه توصیه می‌شود، میزان حساسیت جراحان برای آپاندیسیت بالا باشد، تا موردی تشخیص‌داده نشده باقی نماند.

– باتوجه به میزان شیوع این بیماری در بین جوانان و افراد سالم، میزان مرگ‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ومیر آن کم است. با این حال در صورت عدم درمان مناسب هنوز هم یک وضعیت بالقوه کشنده می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌باشد.

– آپاندیس یا روده کور زائده‌ای کوچک و انگشتی شکل است که از روده بزرگ منشعب می‌شود. طول آپاندیس بین ۲ تا ۲۰ سانتی‌متر متغیر است و قطر آن نیز بین ۶ تا ۸ میلی‌متر است.

– به ‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌نظر‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌رسد انسداد مجرای آیاندیس عامل آغازگری است که به ایجاد التهاب و عفونت آپاندیس می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌انجامد. شایع‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ترین عامل انسداد، فکالیت است. فکالیت در‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌نتیجه تجمع و سفت شدن توده مدفوعی ایجاد می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود. سایر علل عبارتند‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ از: بدخیمی‌ها، اجسام خارجی و غدد لنفاوی که بزرگ شده‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌اند.

– انسداد مجرا سبب اتساع، افزایش فشار داخل لومن، پرخون‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شدن وریدها، اختلال در خون‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌رسانی شریانی آپاندیس می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود.

– در نهایت این نرسیدن خون یا ایسکمی باعث می‌شود که محتوایت داخل روده بتوانند از صد لایه درونی یا مخط آیاندیس عبور کنند، تهاجم باکتری‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ها از روده بزرگ آغاز می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود. این روند به التهاب، نکروز (سیاه شدن) و پارگی می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌انجامد.

– علاوه بر انسداد، عوامل دیگری هم مطرحند، مثلا زخمی‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شدن مخاط به علت عفونت (مثلاً یرسینیا).

–  بالاترین میزان بروز بیماری در گروه‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌سنی 10 تا 19 سال است.

–  10 درصد از کل مردن در زمانی از زندگیشان دچار آپاندیسیت می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شوند.

– آپاندیسیت شایع‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ترین اختلال جراحی عمومی است که در زمان بارداری رخ می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌دهد و تا یک درصد از افراد را مبتلا می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌کند. درد قسمت پایین و راست شکم شایع‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ترین علامت در حین بارداری است. اما در سه ‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ماهه ‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌سوم محل درد/تندرنس به سمت بالا جابجا می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود و کمتر موضعی است، زیرا اتساع شکم، صفاق را از محل آپاندیس ملتهب دور می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌کند. بنابراین تشخیص این بیماری در زمان بارداری بسیار مشکل‌تر است.

– تظاهر معمول این بیماری یک درد 48-12 ساعته پیشرونده، منتشر و پیچشی است که در ربع راست و پایین شکم (نقطه مک‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌بورنی) متمرکز  می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود و به یک درد تیز تبدیل می‌گردد.

– بنابراین دردهایی که خیلی ناگهاین شروع شوند و به اوج برسند، معمولا آپاندیسیت نیستند.

– اگر درد شکم قبل از تهوع و یا استفراغ بیمار شروع شده باشد، احتمال آپاندیسیت خیلی بالا می‌رود.

– همیشه تابلو و تظاهر بیماری کلاسیک نیست: یافته‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌های غیرمعمول (همانند سوزش ادرار و زورپیچ) اغلب در کودکان، افراد مسن و بیمارانی که آپاندیس آن‌ها پشت روده کور یا سکوم قرار دارد، دیده می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود.

– تب درجه‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌پایین شایع است. تب بالا باید ما را به سوراخ‌شدگی یا تشخیص‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌های دیگر مشکوک کند.

تشخیص‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌های افتراقی

همان طور که گفتم هر درد شکمی آپاندیسیت نیست. در اینجا بیماری‌ها را فهرست می‌کنیم که ممکن است در هنگام بروزشان مردم تصور کنند دچار آپاندیسیت شده‌اند:

– دردهای با منشأ روده باریک: التهاب دیورتیکول مکل، بیماری کرون، انسداد روده باریک، اسهال.

– دردهای با منشأ روده بزرگ: سرطان کولون، التهاب دیورتیکول‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌های سکوم، کولیت زخمی‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شونده، التهاب باکتریایی ایلئوم (یرسینیا-آنتروکولیتیکا یا کمپیلوباکتر‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ژژونی)، کولیت آمیبی یا سلی، یبوست

– دردهای دستگاه ادرای‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تناسلی: عفونت مثانه و کلیه، سنگ‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌کلیه

– دردهای مامایی: میتل‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌اشمرز، سالپنژیت،آبسه لوله‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ای‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تخمدانی، پیچ‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌خوردگی تخمدان، پارگی کیست تخمدان، حاملگی خارج رحمی

– سایرموارد: آدنیت مزانتر، ذات‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌الریه لوب پایین و راست، درد ارجاعی مفصل ران.

ارزیابی تشخیصی

– شرح‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌حال و معاینه بالینی عموماً تشخیص را مطرح می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌کند.

– هیچ علامت یا شکایت واحدی به صورت قابل‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌اعتماد تشخیص را مطرح نمی‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌کند.

–  حدود20 درصد از موارد تشخیص داده نمی‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود.

–  تب با درجه‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌پایین شایع است، تب با درجه‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌بالا باید شک ما را نسبت به پارگی یا یک تشخیص دیگر برانگیزد.

– معاینه لگن باید در همه زنانی که در سن باروری هستند انجام شود.

– آزمون‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌های آزمایشگاهی عبارتند از: شمارش کامل گلبول‌های خونی، تجزیه ادرار و آزمایش بارداری.

– شمارش کامل سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌های خونی معمولاً نشان‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌دهنده افزایش گویچه‌های سفید خون (لکوسیتوز) خفیف است؛ ولی در 30% از بیماران طبیعی است. (پس آزمایش خون برخلاف تصور دسته‌ای از مردم یک آزمون دقیق نیست، تنها می‌تواند در مواردی شک به بیماری را برانگیزد.)

– آزمایش ادرار باید طبیعی باشد، اما از سوی دیگر وجود گویچه سفید در ادرار ردکننده آپاندیسیت نیست، چرا که این امر می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تواند نتیجه تحریک یک حالب به ‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌وسیله آپاندیس باشد.

–  آزمایش بارداری در همه زنانی که در سن باروری بسر می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌برند، برای ردِ‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ حاملگی لازم است. هرچند مثبت بودن آزمایش بارداری آپاندیسیت را رد‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ نمی‌کند.

–  نباید در بیمارانی که از سایر جهات سالم هستند و تظاهرات بالینی آنها واضح است، برای تشخیص به تصویربرداری نیاز داشته باشیم. این ‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌حال اسکن سی‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تی در حال تبدیل‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شدن به یک ابزار تشخیصی متداول است.اسکن سی‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تی با ماده حاجب از شکم و لگن در مواردی که بیمار تظاهرات غیرمعمول دارد (مثلاً آپاندیس پشت سکوم) و همچنین برای ردِ آبسه آپاندیس مفید است. اسکن سی‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تی برای تشخیص آپاندیسیت 98-95% حساس و 90-80% اختصاصی است.

– سونوگرافی ممکن است یک آپاندیس ملتهب را نشان دهد و برای ارزیابی تشخیص‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌های مامایی مفید است؛ هرچند یک سونوگرافی طبیعی آپاندیسیت را رد نمی‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌کند.

پس دقت کنید!

در صورتی که پزشک و جراح شما با معاینه با احتمال زیاد تشخیص آپاندیسیت را مطرح کرد، در تشخیص بالینی او شک و تردید ایجاد نکنید و درخواست تصویربرداری نکنید. نکته بعدی این است که سونوگرافی برخلاف تصور عامه مردم، روش دقیقی برای تشخیص آپاندیسیت نیست.

– مرگ‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ومیر نادر است، اما در بیماران خیلی کم‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌سن(کمتر از 3 سال) و بسیار‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌پیر افزایش می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌یابد. تشخیص و درمان زودرس باعث بهبود سریع و کم‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌بودن آمار مرگ‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ومیر می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود.

– شایع‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ترین عوارض بعد از عمل عبارتند از: عفونت سطحی زخم(5%) و آبسه داخل شکمی(2%) که معمولاً به تخلیه جراحی نیاز دارد. پارگی و یا التهاب صفاق هم ممکن است رخ دهد که نیاز به تکرار جراحی‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ها دارد و معمولاً سبب طولانی‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شدن دوره نقاهت می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود.