ارزیابی و تشخیص اسهال مزمن

ابزارهای آزمایشگاهی فراوانی برای بررسی مشکل بسیار شایع اسهال مزمن، در دسترس است اما بسیاری از آنها‌گران و تهاجمی هستند. به این ترتیب، باید با شرح حال و معاینه فیزیکی دقیق، بررسی تشخیصی منطقی به عمل آید (شکل3-40 الف). زمانی که این استراتژی چیزی را آشکار نکرد، اغلب جهت انتخاب بررسی‌های پیچیده‌تر آزمایشات تریاژ ساده مورد نیاز است (شکل 3-40ب). باید تلاش شود که با شرح حال، معاینه فیزیکی (جدول4-40)و آزمایشات روتین خون مکانیسم‌های اسهال مشخص شود، ارتباطات کمک کننده از نظر تشخیصی تعیین گردند و وضعیت مایع و الکترولیت بیمار و نیز وضعیت تغذیه‌ای وی ارزیابی شوند. از بیماران مبتلا به اسهال باید درباره شروع، مدت، الگو، عوامل تشدید کننده (خصوصاً رزیم غذایی)، عوامل تخفیف دهنده و مشخصات مدفوع سؤال شود. وجود یا فقدان بی‌اختیاری مدفوع، تب، کاهش .زن، درد، مواجهه‌های خاص ( مسافرت، داروها، تماس با مبتلایان به اسهال) و تضاهرات خارج روده‌ای شایع( تغییرات پوستی، آلترالژی، آفت‌های دهانی) باید مورد توجه قرار گیرند. سابقه خانوادگی IBD یا اسپرئ ممکن است احتمال آن‌ها را مطرح نماید. یافته‌های به دست آمده در معاینه فیزیکی ممکن است سرنخ‌هایی مانند توده تیروئید، خس‌خس، سوفل‌های قلبی، ادم، هیپاتومگالی، توده‌های شکمی، لنفادنوپاتی، اختلالات پوستی-مخاطی، فیستول پری‌آنال، یا شلی اسفنکتر آنال به دست دهد. لکوسیتوز خون محیطی، افزایش سدیمانتاسیون یا CRP التهاب را مطرح می‌کند. آنمی که نشانگر از دست دادن خون یا کمبود‌های تغذیه‌ای است؛ یا ائوزینوفیلی که ممکن است با پاراسیتوز، نئوپلازی، بیماری‌های کلاژن-واسکولر، آلرژی، یا گاستروآنتریت ائوزینوفیلیک رخ دهد. بررسی بیوشیمیایی خون ممکن است اختلالات الکترولیتی، کبدی یا سایر اختلالات متابولیک را نشان دهد. اندازه‌گیری آنتی بادی‌های ترانس گلوتامیناز بافتی ممکن است به تشخیص بیماری سلیاک کمک نماید.

هنگامی که در مراجعه اول به پزشک، تشخیص خاصی مطرح شود، انجام درمان آزمایشی (therapeutic) اغلب مناسب، قطعی و بسیار هزینه اثر بخش است. برای مثال، در مورد اسهال آبکی مزمن در فرد جوانی که از سایر جهات سالم است و با نخوردن غذا متوقف می‌شود، استفاده از رژیم غذایی بدون لاکتوز به طور آزمایشی ممکن است منطقی باشد؛ در صورت پایداری نفخ و اسهال پس از کوهنوردی ممکن است مصرف آزمایشی مترونیدازول به دلیل ژیاردیاز احتمالی توصیه شود؛ و وجود اسهال مداوم بعد از خوردن غذا به دنبال برداشت ایلئوم ممکن است ناشی از سوءجذب اسیدهای صفراوی باشد و قبل از انجام بررسی‌های بیشتر با کلستیرامین درمان شود. علایم پایدار نیازمند بررسی‌های بیشتر هستند.

برخی از تشخیص‌ها مانند بیماری التهابی ایدیوپاتیک روده، ممکن است در برخورد اول با بیمار مطرح شوند. اما به منظور اثبات تشخیص و تعیین شدت یا وسعت بیماری انجام بررسی‌های متمرکز بیشتری ضروری است تا بتوان بهترین درمان را به عمل آورد. بیماران مشکوک به سندرم روده تحریک‌پذیر باید ابتدا با سیگموئیدوسکوپی همراه بیوپسی‌های کولورکتال مورد بررسی قرار گیرند؛ به بیمارانی که نتایج بررسی‌های آنان طبیعی باشد، اطمینان داده می‌شود و در صورتی که ضرورت داشته باشد، به طور تجربی با آنتی اسپاسمودیک‌ها، ضداسهال‌ها، مواد حجیم، ضداضطراب‌ها یا ضدافسردگی‌ها درمان می‌گردند. هر بیمار مبتلا به اسهال مزمن و هماتوشزی باید با کمک بررسی‌های‌ میکروب شناختی مدفوع و کولونوسکوپی مورد ارزیابی قرار گیرد.

برآورد می‌شود که در دو سوم موارد، علت اسهال مزمن، بعد از مراجعه اولیه نامشخص باقی می‌ماند و آزمون‌های بیشتری لازم می‌شود. جمع آوری کمی مدفوع و بررسی آن می‌تواند داده‌های عینی با اهمیتی به دست دهد که ممکن است تشخیص را اثبات کند یا نوع اسهال را به عنوان تریاژی برای بررسی‌های متمرکز بعدی معین نماید . اگر وزن مدفوع بیش از g/d200 باشد،بررسی‌های بیشتری باید به عمل آید که ممکن است شامل تعیین غلظت الکترولیت، pH، آزمون خون مخفی، مشاهده لکوسیت (یا اندازه‌گیری پروتئین لکوسیت)، اندازه‌گیری مقدار چربی و بررسی از نظر ملین باشد.

در اسهال ترشحی (آبکی با شکاف اسموتیک طبیعی) احتمال وجود عوارض جانبی وابسته به دارو یا مصرف مخفیانه ملین باید مجدداً مدنظر قرار گیرد و بررسی‌های میکروب شناختی انجام شوند که عبارتند از: کشت مدفوع از نظر باکتری (شامل محیط‌های کشت آئروموناس و پلئیزیوموناس (Pleisiomnas) )، مشاهده از نظر بررسی تخم و انگل و سنجش آنتی‌ژن ژیاردیا (حساس‌ترین تست برای تشخیص ژیاردیاز). تشخیص رشد بیش از حد باکتری‌های روده باریک را می‌توان توسط نمونه‌های آسپیره شده روده همراه با انجام کشت‌های کمی یا به وسیله انجام تست‌های تنفس گلوکز یا لاکتولوز شامل اندازه‌گیری هیدروژن هوای تنفسی، متان یا سایر متابولیت‌ها (مانند ¹⁴CO₂) رد کرد. اما تفسیر این تست‌های تنفسی ممکن است در اثر وجود اختلالاتی در انتقال روده مخدوش شود. آندوسکوپی فوقانی و کولونوسکوپی همراه با بیوپسی و گرافی با باریم از روده باریک برای رد بیماری التهابی مخفی یا ساختمانی مفید است. هنگامی که توسط شرح حال یا سایر یافته‌ها پپتیدی (مانند گاسترین سرم، VIP، کلسی‌تونین و هورمون تیروئید یا هورمون محرک تیروئید یا 5- هیدروکسی ایندول استیک اسید ادراری و هیستامین) به عمل می‌آید.

ارزیابی بعدی اسهال اسموتیک باید شامل آزمون‌های مربوط به دو علت بسیار شایع آن، یعنی عدم تحمل لاکتوز و خوردن منیزیم باشد. pH پایین مدفوع به نفع سوءجذب کربوهیدرات است؛ سوءجذب لاکتوز را می‌توان توسط تست تنفسی لاکتوز یا درمان آزمایشی با حذف لاکتوز برای مدتی و سپس مشاهده تأثیر استفاده از لاکتوز (به طور مثال یک لیتر شیر) اثبات کرد. معمولاً تعیین لاکتاز براساس بیوپسی روده باریک در دسترس نیست. چنانچه میزان Mg²⁺ یا ملین در مدفوع بالا باشد، آنگاه مصرف سهوی یا مخفیانه آنها باید مورد نظر قرار گیرد؛ در این موارد می‌توان از کمک روانپزشکان سود جست.

در بیمارانی که ثابت شده است به اسهال چرب مبتلا هستند، آندوسکوپی همراه با بیوسی از روده باریک (شامل انجام آسپیراسیون برای یافتن ژیاردیا و کشت‌های کمی) باید به عمل آید؛ اگر با این اقدام علت بیماری مشخص نشود، اغلب گام مناسب بعدی رادیوگرافی روده باریک است. چنانچه بررسی‌های مربوط به روده باریک منفی باشند یا اگر شک به بیماری پانکراس وجود داشته باشد، باید با انجام آزمون‌های مستقیم مانند آزمون تحریکی سکرتین‌ – کوله‌سیستوکینین و یا واریاسیونی که می‌تواند به صورت اندوسکوپیک انجام شود، نارسایی فعالیت اگزوکرین پانکراس رد شود. به طور کلی، آزمایشات غیرمستقیم مثل سنجش فعالیت الاستاز یا کیموتریپسین مدفوع یا آزمون بنتیروماید به دلیل حساسیت ویژگی کم آنها دیگر مورد توجه نیستند.

در صورت وجود خون یا لکوسیت در مدفوع باید به اسهال مزمن از نوع التهابی مشکوک شد. با یافتن یافته‌های فوق کشت‌های مدفوع، بررسی جهت مشاهده تخم و انگل، سنجش سم C. دیفیسیل، کولونوسکوپی همراه با بیوپسی و در صورت ضرورت، بررسی روده باریک با ماده حاجب خوراکی لازم می‌شود.