تشخیص و درمان درد شکم

تعداد اندکی از بیماری‌های شکمی نیازمند چنان مداخله جراحی فوری هستند که لازم باشد بدون توجه به میزان ناخوش بودن بیمار، به رویکرد منظم توجه نشود. تنها بیماران دچار خونریزی داخل شکمی شدید (مانند پارگی آنوریسم) باید فوراً به اتاق عمل برده شوند، ولی در چنین مواردی تنها چند دقیقه برای ارزیابی ماهیت بحرانی مشکل لازم است. دراین شرایط باید تمام موانع رفع شوند، راه وریدی کافی برای جایگزینی مایعات گرفته شود و جراحی آغاز شود. بسیاری از بیماران این گونه، در بخش رادیولوژی یا بخش اورژانس در انتظار بررسی‌های غیر لازمی چون نوار قلب یا CT اسکن فوت کرده‌اند. در صورت وجود خونریزی حجیم داخل شکمی هیچ کنترااندیکاسیونی برای عمل وجود ندارد. خوشبختانه این وضعیت نسبتاً نادر است. این توصیه‌ها به خونریزی گوارشی که غالباً به طرق دیگری درمان می‌شود، مربوط نمی‌شود.

هیچ چیز جانشین یک شرح حال مفصل منظم و دقیق نمی‌شود، که بسیار ارزشمندتر از هرگونه بررسی آزمایشگاهی یا رادیوگرافیک است. این نوع شرح حال پر مشقت و وقت گیر است که آن را چندان مورد پسند نمی‌کند؛ هر چند در بیشتر موارد می‌توان اغلب تنها براساس شرح حال، به یک تشخیص منطقی دقیق رسید. تشخیص درد شکم به کمک رایانه هیچ مزیتی بر ارزیابی بالینی به تنهایی ندارد. در درد حاد شکم، در بیشتر موارد تشخیص به راحتی تثبیت می‌شود، در حالی که در بیماران دچار درد مزمن میزان موفقیت این قدر نیست.

 IBS یکی از شایع ترین علل درد شکم است و همواره باید مد نظر باشد. محل درد می‌تواند در کمتر کردن تشخیص‌های افتراقی کمک کننده باشد ، هر چند، توالی زمانی وقایع در شرح حال بیمار اغلب مهم‌تر از تأکید بر محل درد است. اگر معاینه کننده به قدر کافی با حوصله و دارای دید باز باشد، سؤالات مناسب بپرسد و گوش دهد، بیمار معمولاً تشخیص را به دست خواهد داد. باید به نواحی خارج شکمی که می‌توانند مسئول درد شکم باشند، توجه دقیق مبذول داشت. شرح حال دقیق از وضعیت قادگی در بیماران مؤنث ضروری است. نباید تا رسیدن به تشخیص قطعی یا مشخص کردن برنامه قطعی از دادن نارکوتیک‌ها یا مسکن‌ها، مضایقه کرد؛ دشوار شدن تشخیص در اثر مسکن کافی، بعید است.

در معاینه، نگاه کردن ساده به مسائل حیاتی بیمار مانند چهره، وضعیت قرار گیری در بستر و فعالیت تنفسی ممکن است سرنخ‌های ارزشمندی به دست دهد. مقدار اطلاعاتی که باید اخذ شود، تناسب مستقیم با ملایمت و دقت معاینه کننده دارد. اگر یک بیمار دچار التهاب صفاق به طرزی خشن معاینه شده باشد، ارزیابی دقیق توسط معاینه کننده بعدی تقریباً غیر ممکن می‌شود. برانگیختن تندرنس بازگشتی توسط رها کردن ناگهانی دست در حال لمس عمیق در بیمار مشکوک به پریتونیت بی‌رحمانه و غیر ضروری است. همین اطلاعات را میتوان با دق ملایم شکم (تندرنس بازگشتی در مقیاس مینیاتوری) به دست آورد که مانوری است که می‌تواند بسیار دقیق‌تر و لوکالیزه کننده‌تر باشد. در خواست از بیمار برای سرفه کردن، بدون نیاز به قرار دادن دست بر روی شکم، تندرنس بازگشتی حقیقی را بر می‌انگیزد انگیخت. به علاوه نشان دادن تندرنس بازگشتی با استفاده از نیرو، باعث ترسیدن و القای اسپاسم حفاظتی در بیمار عصبی و نگرانی که دچار تندرنس بازگشتی حقیقی نیست، خواهد شد. اگرلمس چنان خشن باشد که اسپاسم عضلانی ارادی بر سفتی عضلانی غیر ارادی شوار شود، معاینه کننده متوجه کیسه صفرای قابل لمس نخواهد شد.


خرید کتاب با ۱۵٪ تخفیف(همه کتاب‌ها)

در معاینه نیز همانند گرفتن شرح حال، زمان کافی باید صرف شود. نشانه‌های شکمی ممکن است جزئی باشند ولی با وجود این در صورت همراهی با علایم همخوان ممکن است به طور استثنایی معنی دار باشند. در موارد پریتونیت لگنی ممکن است نشانه‌های شکمی تقریباً یا کاملاً غایب باشند؛ لذا در هر بیمار دچار درد شکم، معاینه دقیق لگن و رکتوم اجباری است. تندرنس در معاینه لگن یا رکتوم بدون وجود سایر نشانه‌های شکمی می‌تواند ناشی از اندیکاسیون‌های جراحی از جمله آپاندیسیت سوراخ شده، دیورتیکولیت، کیست پیچ خورده تخمدان و بسیاری موارد دیگر باشد.

توجه زیادی به وجود یا عدم وجود صدای‌های پرستالتیک، کیفیت و فراوانی آنها شده است. سمع شکم یکی از موارد معاینه فیزیکی بیمار دچار درد شکم است که کمترین نکات را مشخص می‌کند. حوادث زیانباری چون انسداد مختنق روده کوچک یا آپاندیسیت سوراخ شده ممکن است با وجود طبیعی بودن صداهای پریستالتیک رخ دهند. بر عکس اگر قسمت پروگزیمال روده در بالای محل انسداد، به شدت متسع و ادماتو شود، صداهای پرستالتیک ممکن است مشخصات بوربوریگمی (صدایی که به واسطه غلغل کردن گاز درون مایع ایجاد می‌شود) را از دست بدهند و حتی بدون وجود پریتونیت ضعیف شوند یا از بین بروند. این معمولاً پریتونیت شیمیایی شدید با شروع ناگهانی است که با شکم در حقیقت خاموش همراه است. ارزیابی وضعیت هیدراتاسیون بیمار مهم است.

در ازیابی بیمار دچار درد شکم، بررسی‌های آزمایشگاهی ممکن است از ارزش زیادی برخوردار باشند، هرچند به جز در موارد معدودی به ندرت تشخیص را ثابت می‌کنند. لکوسیتوز هرگز نباید به عنوان تک عامل تصمیم گیری جهت انجام یا عدم انجام عمل جراحی تلقی شود. شمارش گویچه‌های سفید بیش از ۲۰۰۰/ul می‌تواند در سوراخ شدگی یکی از احشا مشاهده شود ولی پانکراتیت، کوله سیستیت حاد، بیماری التهابی لگن و انفارکتوس روده ممکن است بالکوسیتوز شدید همراه باشند. در موارد سوراخ شدگی احشای شکمی، طبیعی بودن شمارش گویچه‌های سفید، نادر نیست. تشخیص آنمی به ویژه در کنار شرح حال ممکن است مفیدتر از شمارش گویچه‌های سفید باشد.

آزمایش ادرار می‌تواند وضعیت هیدراتاسیون را مشخص کند یا بیماری کلیوی شدید، دیابت یا عفونت ادراری را رد کند. سطوح نیتروژن اوره خون، گلوکز و بیلی روبین سرم ممکن است مفید باشند. سطح آمیلاز سرم می‌تواند غیر از پانکراتیت در بسیاری بیماری‌های دیگر از جمله زخم شوراخ شده، انسداد مختنق روده و کوله‌سیستیت حاد نیز بالا رود؛ در این صورت افزایش آمیلاز سرم نیاز به جراحی را رد نمی‌کند. تعیین لیپاز سرم می‌تواند دقت بیشتری از آمیلاز سرم داشته باشد.

رادیوگرافی‌های ساده و ایستاده یا خوابیده به پهلوی شکم ممکن است در موارد انسداد روده، زخم سوراخ شده و برخی وضعیت‌های دیگر ارزشمند باشد. این رادیوگرافی‌ها در بیماران دچار آپاندیسیت حاد یا فتق‌های خارجی مختنق معمولاً غیر ضروری هستند. در موارد نادر، بررسی بخش فوقانی لوله گوارش با باریوم یا ماده حاجب محلول در آب ممکن است انسداد نسبی روده را که به طریق دیگر قابل تشخیص نبوده است، مشخص کند. در صورت هرگونه شک به انسدادکولون،بایدازتجویزخوراکی سولفات باریوم اجتناب کرد.ازسوی دیگردرموار دشک به انسدادکولون (بدون سوراخ شودگی)،تنقیه ماده حاجب ممکن است تشخیصی باشد.

درمواردی که تروما وجود ندارد،لاواج صفاق جای خودرابه عنوان یک ابزارتشخیصی به سونوگرافی،CTاسکن ولاپاروسکوپی داده است.سونوگرافی درتشخیص بزرگی کیسه صفرا یا پانکراس،وجودسنگ‌های صفراوی،تخمدان بزرگ شده یا حاملگی لوله ای، مفید ازکاردرامده است. لاپروسکپیبه ویژه درتشخیص بیماری‌های لگن مانند کیست‌های تخمدان ، حاملگی‌های لوله‌ای، سالپنژیت و آپاندیست حاد کمک کننده است. اسکن‌های رادیوایزوتوپ کبدی- صفراوی ایمینودی استیک اسید (HIDA) ممکن است به افتراق کوله‌سیستیت حاد از پانکراتیت حاد کمک کنند. CT اسکن می‌تواند بزرگی پانکراس ، پارگی طحال یا ضخیم شدگی جدار کولون یا آپاندیس و رگه‌دار شدن (STREAKING) مزوکولون یا مزوآپاندیس به عنوان علامت دیورتیکولیت یا آپاندیسیت را مشخص کند.

گاهی حتی در بهترین شرایط و با کمک تمتم ابزارهای موجود و بالاترین مهارتهای بالینی، در زمان معاینه اولیه نمی‌توان یک تشخیص قطعی را ثابت کرد. با وجود این علی‌رغم فقدان تشخیص آناتومیک واضح، ممکن است برای یک پزشک یا جراح مجرب و فکور کاملاً واضح باشد که تنها براساس بالین، عمل جراحی اندیکاسیون پیدا کند. در صورت تردید در تصمیم گیری، انتظار همراه با مراقبت و پرسش و معاینه مکرر اغلب ماهیت حقیقی بیماری را روشن خواهد کرد و نحوه عمل مناسب را نشان خواهد داد.

دیدگاه خود را با ما اشتراک بگذارید:

ایمیل شما نزد ما محفوظ است و از آن تنها برای پاسخگویی احتمالی استفاده می‌شود و در سایت درج نخواهد شد.
نوشتن نام و ایمیل ضروری است. اما لازم نیست که کادر نشانی وب‌سایت پر شود.
لطفا تنها در مورد همین نوشته اظهار نظر بفرمایید و اگر درخواست و فرمایش دیگری دارید، از طریق فرم تماس مطرح کنید.