برقراری مجدد خونرسانی به صورت آنی در بیماران دچار حمله قلبی

0

در بیماران مبتلا به STEMI، برقراری زودرس خونرسانی مجدد به میوکارد صدمه دیده، باعث محدود شدن نکروز قلبی، بهبود عملکرد بطن چپ، و کاهش میزان مرگ‌ومیر می‌شود. این کار یا به صورت مکانیکی بااستفاده از PCI اولیه و یا با استفاده از درمان دارویی با ترومبولیتیک انجام می‌شود. در صورتی که امکان دسترسی سریع (ظرف 90 دقیقه پس از پذیرش بیمار) به کاتتریزاسیون قلبی همراه با پزشک و پرسنل کارآزموده و مجرب جهت انجام PCI اولیه وجود داشته باشد، در اکثر بیماران این روش، روش انتخابی جهت برقرار مجدد خونرسانی به میوکارد آسیب دیده می‌باشد.

امّا، اگر امکان دسترسی به PCI اولیه وجود نداشته باشد یا انتقال بیمار به بخش کاتتریزاسیون قلب (کت‌لب) با تأخیر طولانی همراه باشد، باید درمان ترومبولیتیک را برای بیمار شروع کرد. PCI اولیه مخصوصاً در بیمارانی که انجام درمان ترومبولیتیک برای آنها ممنوع است، بیماران دچار شوک کاردیوژنیک، یا بیماران بالاتر از 70 سال روش ارجح است.

 

جدول 7 ـ 9. دوز و نحوه تجویز داروهای ترومبولیتیک که به طور شایع مصرف می‌شوند
داروهای ترومبولیتیکرژیم مصرفی
PA (التپلاز)

 

 

 

r-PA (رتپلاز)

 

TNK-tPA (نتکتپلاز)

 

 

استرپتوکیناز

Mg15 دوز بولوس (تزریق یکباره وریدی)، سپس kg/mg0.75 (حداکثر تا mg50) ظرف 30 دقیقه، سپس kg/mg0.5 (حداکثر تا mg35) ظرف 60 دقیقه.

دو تزریق وریدی بولوس 10 واحدی، با فاصلهٔ 30 دقیقه

فقط یک تزریق وریدی بولوس به مقدار kg/mg0.5 (مقدار مصرف به نزدیک‌ترین mg5 گرد می‌شود و بین mg50 ـ 30 است)

1.5 میلیون واحد وریدی ظرف 60 دقیقه

 

درمان ترومبولیتیک در برقراری مجدد جریان خون و باز کردن شریان مسدود بسیار مؤثر است. در 50 تا 60 درصد بیماران، جریان خون کرونری طبیعی در عرض 90 دقیقه پس از تجویز ترومبولیتیک باید آن دسته از بیماران مبتلا به STEMI که در بیمارستان فاقد مرکز کاتتریزاسیون یا پرسنل مجرب بستری شده‌اند و نیز برای بیمارانی که انجام کاتتریزاسیون قلبی برای آنها مناسب نیست (مثلاً به علت حساسیت به ماده حاجب، نارسایی شدید کلیه، بیماری شدید عروق محیطی) تجویز شود. در حال حاضر در ایالات متحده، 5 داروی ترمبولیتیک برای استفاده در بیماران مبتلا به STEMI مورد تأیید قرار گرفته‌اند (جدول 7 ـ 9): (1) استرپتوکیناز، (2) آنی استرپلاز (APSAC) (anisoylated plasminogen streptokinase activator complex)، (3) التپلاز (فعال‌کننده پلاسمینوژن بافتی [t-PA]، (4) فعال‌کننده پلاسمینوژن رتپلاز (t-PA)، و (5) فعال‌کننده پلاسمینوژن بافتی تنکتپلاز (TNK-PA). در حال حاضر، r-PA و TNK-tPA رایج‌ترین ترومبولیتیک‌های مورد استفاده هستند. اگرچه تفاوت‌های جزیی بین این پنج دارو از نظر میزان تأثیر آنها و میزان عوارض ناشی از خونریزی گزارش شده است، امّا تصمیم‌گیری به موقع برای شروع درمان، بیش از انتخاب یک نوع داروی خاص اهمیت دارد.

استرپتوکیناز (1.5 میلیون واحد) به صورت انفوزیون یک ساعته تجویز می‌گردد. به ندرت، بیمار ممکن است دچار واکنش حاد آلرژیک گردد. اگرچه اغلب تجویز این دارو همراه با کاهش خفیفی در فشارخون بیمار می‌باشد امّا کاهش ایجاد شده در فشارخون شریانی سیستمیک به ندرت آنقدر زیاد است باعث قطع انفوزیون دارو گردد. از آنجایی که ظرف چند روز پس از تزریق این دارو، بر علیه آن آنتی‌بادی ایجاد می‌شود لذا، از تجویز آن به بیمارانی که قبلاً این دارو به آنها تجویز شده است یا بیمارانی که اخیراً دچار عفونت استرپتوکوکی بوده‌اند باید خودداری کرد. APSAC از استرپتوکیناز مشتق شده و همان محدودیت‌های استرپتوکیناز را دارد امّا قیمت این دارو بسیار زیاد است لذا از آن به ندرت استفاده می‌شود.

t-PA و مشتقات آن، r-PA و TNK-tPA گران‌تر از استرپتوکیناز هستند و احتمال خونریزی داخل مغزی در آنها بیشتر است (به ترتیب 7% در مقابل 5%). امّا، اختصاصی‌تر هستند به طوری که باعث فیبرینولیز گسترده نمی‌شوندو در لیز لخته‌های قدیمی‌تر (مواردی که بیش از 4 ساعت از شروع MI گذشته باشد) مؤثرتر می‌باشند. t-PA و مشتقات آن باعث ایجاد پاسخ آنتی‌بادی یا هیپوتانسیون نمی‌شوند. t-PA به صورت دوز بولوس یا بارگیری ابتدایی و به دنبال آن انفوزیون 90 دقیقه‌ای تجویز می‌شود (mg15 بولوس، mg50 دیگر در عرض 30 دقیقه، و mg35 باقیمانده در عرض 60 دقیقه بعدی). r-PA به صورت دو دوز بولوس (دو دوز بولوس 10 واحدی با فاصلهٔ 30 دقیقه)، و TNK-tPA به صورت یک دوز بلوس (kg/mg0.5 تا حداکثر mg50) تجویز می‌شوند. اگرچه احتمال باز کردن شریان مسدود و برقراری خونرسانی مجدد با r-PA و TNK-tPA بیشتر از t-PA است، امّا میزان مرگ‌ومیر در هر سه دارو مشابه است.

به طور کلی، درمان ترومبولیتیک، میزان مرگ‌ومیر کوتاه مدت ناشی از STEMI را حدود 20% کاهش می‌دهد. مطالعات آنژیوگرافیک جهت مقایسه رژیم‌های درمانی ترومبولیتیک نشان داده‌اند که tPA در مقایسه با استرپتوکیناز می‌تواند برقراری سریع‌تر و کامل‌تر جریان خون را فراهم نماید، بعبارت دیگر، می‌تواند باعث کاهش متوسطی در میزان مرگ‌ومیر به ویژه اگر به صورت دوز بولوس (دوز بارگیری اولیه و به دنبال آن انفوزیون وریدی انجام شود (رژیم front-loaded). در کارآزمایی بالینی تحت عنوان GUSTO (Glabal Utilization of Streptokinase and t-PA for oceluded Coronary Arteries)، tPA در مقایسه با استرپتوکیناز باعث کاهش معنادار 1% ای در میزان مرگ‌ومیر شد. قسمت اعظم این منافع هنگامی حاصل می‌شود که سن بیمار کمتر از 70 سال باشد و کمتر از 4 ساعت از شروع علایم STEMI قدامی مراجعه کرده باشد. در افراد مسن‌تر، در صورت مراجعه بعد از 4 ساعت، و انفارکتوس مناطق دیگر بجز دیواره قدامی، نتایج حاصل از دو داروی ترومبولیتیک فوق‌الذکر تفاوت چندانی با هم ندارند.

موارد منع مصرف درمان ترومبولیتیک در جدول 8 ـ 9 آورده شده و شامل بیمارانی است که در معرض خطر بالای عوارض ناشی از خونریزی هستند. فاجعه‌آمیزترین عارضه بالقوه ترومبولیز، خونریزی داخل مغزی است. این خطر در افراد دارای سابقه سکته هموراژیک، هیپرتانسیون کنترل نشده، وزن کمتر از kg70 و سن بالای 65 سال افزایش می‌یابد.

جدول 8 ـ 9. موارد منع مصرف درمان ترومبولیتیک در انفارکتوس حاد قلبی
مطلق

شک به دیسکسیون آئورت

خونریزی فعال

هر نوع خونریزی مغزی پیشین

نئوپلاسم داخل مغزی

آئوریسم مغزی یا مالفورماسیون شریانی ـ وریدی

حوادث اخیر عروقی مغز (در طی 3 ماه گذشته)

 

تجویز آسپرین در کنار تجویز هر یک از داروهای ترومبولیتیک الزامی است، زیرا باعث کاهش بیشتری در میزان مرگ‌ومیر و عود حملات ایسکمیک می‌شود. درمان با کلوپیدوگرل با یک دوز بارگیری mg300 و متعاقب آن دوز نگهدارنده روزانه mg75 در مقایسه با دارونما (پلاسبو) باعث بهبود میزان مرگ‌ومیر در بیماران مبتلا به STEMI با سن 75 سال یا بیشتر می‌گردد. چنانچه پس از ترومبولیز با tPA، هپارین وریدی (برای 48 ساعت) تجویز شود باعث جلوگیری از انسداد مجدد شریان گرفتار می‌شود، امّا در مورد استرپتوکیناز، نتایج مشابهی به دست نیامده است. تأثیر LMWH همراه با tPA بیشتر از UFH است و ممکن است تأثیر بیشتری در بازماندن عروق و جلوگیری از انسداد مجدد داشته باشد و درنتیجه باعث کاهش حملات عود ایسکمی و انفارکتوس می‌شود، اگرچه خطر عوارض ناشی از خونریزی را تا حدودی افزایش می‌دهد. در بیمارانی که در عرض 90 دقیقه پس از دریافت داروهای ترومبولیتیک، خونرسانی مجدد به عروق کرونر اتفاق نمی‌افتد (که با شواهدی چون ادامه یافتن درد قفسه سینه یا ادامه یافتن بالا بودن قطعه ST مشخص می‌گردد)، معمولاً PCI نجات‌دهنده (rescue PCI) توصیه می‌گردد. حتی علیرغم ترومبولیز موفقیت‌آمیز، احتمال انسداد مجدد رگ درگیر در فاصله زمانی 3 ماه حدود 30% است. در بیمارانی که درمان ترومبولیتیک دریافت نموده‌اند، در طی دوره بستری برای STEMI باید با استفاده از تست ورزش پایین‌تر از حد ماکزیمم که با بروز علائم قطع می‌گردد (submaximal, symptom – limited stress test) یا آنژیوگرافی کرونری، بیماران از نظر خطرات بعدی دسته‌بندی شوند.

 


اگر خواننده جدید سایت «یک پزشک»  هستید!
شما در حال خواندن سایت یک پزشک (یک پزشک دات کام) به نشانی اینترنتی www.1pezeshk.com هستید. سایتی با 18 سال سابقه که برخلاف اسمش سرشار از مطالب متنوع است!
ما را رها نکنید. بسیار ممنون می‌شویم اگر:
- سایت یک پزشک رو در مرورگر خود بوک‌مارک کنید.
-مشترک فید یا RSS یک پزشک شوید.
- شبکه‌های اجتماعی ما را دنبال کنید: صفحه تلگرام - صفحه اینستاگرام ما
- برای سفارش تبلیغات ایمیل alirezamajidi در جی میل یا تلگرام تماس بگیرید.
و دیگر مطالب ما را بخوانید. مثلا:

داستان پسر دو سر بنگال، آن هم به صورتی تقریبا دیده نشده!

در ماه مه 1783، در روستای کوچکی به نام Mundul Gaut، در بنگال هند، یک کودک عجیب به دنیا آمد. او دو سر داشت.مامایی که به زایمان کمک می کرد از ظاهر کودک چنان وحشت زده شد که سعی کرد با انداختن او به داخل آتش این هیولا را بکشد. خوشبختانه…

مجموعه عکس‌های پرتره زیبا هیلاری گولد از افراد مسن سندرم داون، پیش‌فرض‌های ذهنی ما را به چالش می‌کشد

یک مجموعه عکس با معنا و زیبا گرفته شده توسط هیلاری گولد، با عنوان «من اینجا هستم» این تصور نادرست مردم را به چالش می کشد که افراد مبتلا به سندرم داون تا سنین پیری نمی‌توانند زندگی گنند.برای مثال هیلاری گولد، عکس پرتره جوآن، زنی 84 ساله…

بهترین کتاب های علمی تخیلی برای پرورش تخیل شما |۶۴ اثر خواندنی

تهیه فهرستی از آثار علمی تخیلی که در ایران ترجمه و منتشر شده باشند و محبوب باشند، دشوار است. کلا وقتی فهرست می‌کنیم هدف ما ترغیب خواننده به بیشتر خواندن است و نه اینکه ادعا کنیم چیز کاملی درست کرده‌ایم.پس این شما و شماری از محبوب‌ترین…

10 شهید دنیای فناوری!

هر کدام از ابزارها و دستگاه‌هایی که ما در زندگی عادی خود از آنها استفاده می‌کنیم، ثمره تلاش‌های بی‌وقفه دانشمندان و افراد زیادی بوده‌اند. اگر فداکاری، ریسک‌پذیری، شهامت و ماجراجویی این افراد نبود، ما هیچ کدام از این فناوری‌ها و ابزارها را…

عکس‌هایی که به ما جلوه‌ای عجیب و جالب از دوره ویکتوریایی و ادواردین در انگلیس می‌دهند

دورهٔ ویکتوریا یا دورهٔ ملکه ویکتوریا، که گاهی دورهٔ ویکتوریایی نیز گفته می‌شود، دورهٔ اوج انقلاب صنعتی در بریتانیا و اوج امپراتوری بریتانیا بود.پس از ویلیام چهارم، که خود جانشین جرج چهارم بود، در ۱۸۳۷، ملکه ویکتوریای ۱۸ساله به تخت…

نه! ژاپن واقعا شبیه هیچ کشور دیگری نیست – عکس‌هایی که این را ثابت می‌کنند

هر کشوری ویژگی‌های فرهنگی و اجتماعی و حکمرانی و اقلیمی متفاوتی از کشور دیگری دارد. اما تفاوت برخی از کشورها با دیگران، چشم‌گیرتر است. ژاپن را یک اقیانوس از دنیاهای دیگر جدا نکرده، اما اگر شما هم این عکس‌ها را با من مرور می‌کنید، می‌بینید که…
آگهی متنی در همه صفحات
دکتر فارمو / شیشه اتومبیل / نرم افزار حسابداری / خرید سیلوسایبین / هوش مصنوعی / قیمت وازلین ساج / مقاله بازار / شیشه اتومبیل / قیمت ایمپلنت دندان با بیمه /سپتیک تانک /بهترین دکتر لیپوماتیک در تهران /بهترین جراح بینی در تهران / آموزش تزریق ژل و بوتاکس / دوره های زیبایی برای مامایی / آموزش مزوتراپی، PRP و PRF /کاشت مو / مجتمع فنی تهران /قیمت روکش دندان /خدمات پرداخت ارزی نوین پرداخت / درمان طب / لیست قیمت تجهیزات پزشکی / دانلود آهنگ / سریال ایرانی کول دانلود / دانلود فیلم دوبله فارسی /داروخانه اینترنتی آرتان /اشتراك دايت /فروشگاه لوازم بهداشتی /داروخانه تینا /لیفت صورت در تهران /فروش‌ دوربین مداربسته هایک ویژن /سرور مجازی ایران /مرکز خدمات پزشکی و پرستاری در منزل درمان نو /توانی نو / ثبت برند /حمل بار دریایی از چین /سایت نوید /پزشک زنان سعادت آباد /کلاه کاسکت / لمینت متحرک دندان /فروشگاه اینترنتی زنبیل /ساعت تبلیغاتی /تجهیزات پزشکی /چاپ لیوان /خرید از آمازون /بهترین سریال های ایرانی /کاشت مو /قیمت ساک پارچه ای /تولید محتوا /دانلود نرم افزار /

ارسال یک پاسخ

آدرس ایمیل شما منتشر نخواهد شد.

••4 5