علایم و نشانه‌های کم کاری تیروئید و تشخیص و درمان این بیماری

علایم و نشانه های هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) عبارتند از :

/ خستگی / خواب آلودگی / آرترالژی و میالژی / خشکی و هیپرکراتوز پوست / احساس سرما و سردی دست و پا / نازکی اپیدرم و ضخیم شدگی درم /رنگ پریدگی و رنگ زرد به دلیل کاروتنمی/ ریزش مو و موهای خشک و شکننده / ریزش قسمت خارجی ابروها / افزایش وزن با وجود کاهش اشتها / کاهش تمرکز و اختلال حافظه /صورت پف آلود و خشن کلفت شدن صدا (Hoarse voice) /یبوست /کاهش لیسید و هیپرپرولاکتینم، گالاکتوره /کاهش باروری /سقط و عوارض عصبی در جنین /برادی کاردی و گاه CHF /هیپرتانسیون دیاستولیک (به دلیل تنگی عروقی) / افیوژن پلورال یا پریکاردیال یا آسیت / کاهش شنوایی /سندرم تونل کارپال /آتاکسی مخچه ای /دمانس سایکوز /کومای میگزادم /Acute confusional state /کرامپ عضلانی و میوپاتی پروگزیمال / تاخیر در شل شدن رفلکس تاندونی /تاخیر رشد در کودکان / تاخیر بلوغ و گاهی بلوغ زودرس / هیپرکلسترولمی / آنمی نرموسیتیک یا ماکروسیتیک / اختلال قاعدگی (منوراژی، الیگومنوره یا آمنوره)

ضخیم شدگی درم در هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) به دلیل تجمع گلیکوزآمینوگلیکان ها است و موجب ادم nonpitting می شود.

افزایش وزن در هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) خفیف و ناشی از ادم است.

ریزش مو در هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) و هیپرتیروئیدی  دیده می شود.

نکته: ریزش قسمت خارجی ابروها در بیماری های زیر دیده می شود:

هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) / جذام لپروماتو

نکته: افزایش وزن با وجود کاهش اشتها مطرح کننده هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) و کاهش وزن با وجود افزایش اشتها مطرح کننده تیروتوکسیکوز است.

نکته: گاهی یبوست تنها علایم هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) است، بنابراین در مبتلایان به یبوست مزمن مقاوم بررسی TSH توصیه می شود.نکته:

در مبتلایان به هیپرپرولاکتینمی بررسی TSH جهت هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) توصیه می شود. در این بیماران درمان هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) کافی است و موجب برطرف شدن هیپرپرولاکتینمی می شود.

هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) در مادر باردار در طی سه ماهه اول بارداری موجب اختلال تکامل عصبی در جنین می شود، بنابراین در خانم های دارای سابقه اختلال تیروئیدی  باید پیش از بارداری وضعیت بارداری بررسی شود.

هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) از علل ناشایع نارسایی قلبی است. هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) آستانه درد آنژینی قلب را بالا می برد، بنابراین بیمار ممکن است با وجود ابتلا به تنگی کرونری فاقد علامت باشد ولی پس از شروع درمان با لووتیروکسین دچار درد قلبی شود.

نکته: شروع درمان هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) در مبتلایان به بیماری عروق کرونر باید با دوز بسیار کم ( 12.5 تا 25 میکروگرم در روز) شروع شود.

تا ۳۰ درصد بیماران دچار هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) افیوژن پریکاردی دارند ولی معمولا بدون علامت است.

نکته: هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) موجب هیپرتانسیون دیاستولی تیروتوکسیکوز موجب هیپرتانسیون سیستولی می شود.

نوروپاتی ناشی از هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) بیشتر به دلیل س ندرم تونل کارپال است ولی به ندرت پلی نوروپاتی نیز ایجاد می شود.

نکته: در مبتلایان به سندرم کارپال دوطرفه باید علل سیستمیک مانند هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) بررسی شود.

نکته: هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) دو نوع کاهش شنوایی ایجاد می کند:

-کاهش شنوایی هدایتی به دلیل اوتیت میانی سروز

-کاهش شنوایی حسی عصبی به دلیل نوروپاتی عصب شنوایی

نکته: یافته مطرح کننده هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) در معاینه نورولوژیک، تاخیر در شل شدن رفلکس های تاندونی است که به آن Hung – up reflex می گویند و نوعی میوتونی کاذب (pseudomyotonia) است.

نکته: تاخیر در شل شدن عضله پس از انقباض آن در موارد زیر دیده می شود:

Myotonic dystrophy Myotonia congenita

Hypothyroidism

-میوپاتی ناشی از هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) دارای ویژگی های زیر است:

-بیشتر در کودکان

-همراه با افزایش CPK

-همراه با تورم عضله

(pseudohypertrophy)

در میوپاتی ناشی از هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) CPK افزایش می یابد ولی در میوپاتی ناشی از هیپرتیروئیدی  یا گلوکوکورتیکویید (مانند بیماری کوشینگ) میزان CPK طبیعی است.

تظاهرات روانپزشکی هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) عبارتند از:

– افسردگی

-مانیا

Paranoia-

سوء تغذیه در کودکان ابتدا موجب کاهش وزن و سپس موجب کوتاهی قد می شود، در حالی که هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) موجب کوتاهی قد بدون کاهش وزن می شود.

نکته: کاهش سرعت رشد قدی در کودکان بدون همراهی با کاهش وزن مطرح کننده هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) است.

نکته: گرافی دست بهترین گرافی جهت بررسی سن استخوانی در کودکان (نه نوزادان) است. هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) بیشتر موجب تاخیر بلوغ و گاهی موجب بلوغ زودرس می شود.

گاهی هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) تنها با هیپرکلسترولمی تظاهر پیدا میکند.

نکته: در مبتلایان به هیپرکلسترولمی بدون علت بررسی هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) توصیه می شود.

آنمی ناشی از هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) به دلیل کاهش تولید و همراه با شمارش رتیکولوسیتی کم است.

در آنمی ناشی از هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) MCV طبیعی یا کمی بالا است.

نکته: آنمی ماکروسیتیک با MCV بیش از 115 مطرح کننده آنمی مگالوبلاستیک است.

آنمی پرنیسیوز با تیروئیدیت هاشیموتو همراهی دارد.

نکته: گاهی منوراژی ناشی از هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) موجب آنمی میکروسیتیک به دلیل کمبود آهن می شود.

علل هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) اکتسابی
کمبود ید شایع ترین علت هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) در دنیا است.

کمبود ید موجب گواتر و کرتینیسم می شود و هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) در بزرگسالان تنها در کمبود شدید ید در رژیم غذایی، کمبود همزمان سلنیوم با وجود تیوسیانات در مواد غذایی ایجاد می گردد.

تیروئیدیت هاشیموتو شایع ترین علت هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) در مناطق دارای میزان کافی ید است.

گاهی تا چند ماه پس از درمان بیماری گریوز باید رادیواکتیو هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) ایجاد می شود.

نکته: جهت بررسی وضعیت تیروئیدی پس از درمان بیماری گریوز باید رادیواکتیو free T4 بهتر از TSH است، زیرا تیروتوکسیکوز موجب سرکوب TSH می شود و این سرکوب تا چند ماه پس از درمان باقی می ماند.

گاهی هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) گذرا پس از تیروئید کتومی ساب توتال بیماری گریوز روی می دهد.

تیروئیدی ت تحت حاد و تیروئیدی ت Silent در ابتدا موجب تیروتوکسیکوز گذرا و سپس هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) گذرا می شوند.

علل دارویی هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) عبارتند از:

آمیودارون /لیتیوم/ اینترفرون آلفا/ تیوآمیدها

گاهی هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) ناشی از اختلال هیپوفیز یا هیپوتالاموس است و برخی از علل آن عبارتند از:

تومور/ بیماری انفیلتراتیو / رادیوتراپی / سندرم Sheehan سندرم Sheehan ناشی از آسیب ایسکمیک هیپوفیز قدامی است و به دلیل خونریزی شدید حین زایمان روی می دهد.

اختلال شیردهی و آمنوره از نخستین تظاهرات سندرم Sheehan است ولی در ادامه کم کاری سایر محورهای هیپوفیز قدامی بروز می کند.

بررسی آزمایشگاهی کم کاری تیروئید

اندازه گیری TSH حساس ترین تست غربالگری است.

افزایش TSH مطرح کننده هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) اولیه است و در این موارد اقدام بعدی اندازه گیری سطح سرمی free T4 است.

افزایش TSH همراه با کاهش free T4 تاییدکننده هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) اولیه است.

سطح سرمی free T3 در ۲۵ درصد مبتلایان به هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) طبیعی است، زیرا تبدیل محیطی T4 به T3 به طور جبرانی افزایش می یابد.

نکته: طبیعی بودن free T3 ردکننده هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) نیست و بررسی آن در صورت شک به هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) ضرورتی ندارد. پس از تایید تشخیص هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) جهت بررسی علت آن Anti – TPO درخواست می شود.

هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) همراه با تست مثبت Anti -TPO مطرح کننده تیروئیدیت هاشیموتو است.

نکته: معمولا جهت تشخیص هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) ناشی از تیروئیدیت هاشیموتو بررسی Anti – TPO کافی است و FNA یا بیوپسی تیروئید  ضرورتی ندارد.

در مبتلایان به تیروئیدیت هاشیموتو تنها جهت بررسی ندول های تیروئید  FNA انجام می شود.

گاهی تیروئیدیت هاشیموتو با سایر نارسایی های غددی همراهی دارد.

اگر بیمار مبتلا به هیپوتیروئیدی ناشی از تیروئیدیت هاشیموتو دچار نارسایی آدرنال ساب کلینیکال نیز باشد، گاهی با تجویز لووتیروکسین کریز نارسایی آدرنال ایجاد می شود، بنابراین در موارد مشکوک به این تشخیص بررسی نارسایی آدرنال و تجویز پردنیزولون پیش از شروع لووتیروکسین ضروری است. استان

نکته: انجام تست کوزینتروپین در بیمار مبتلا به دیابت تیپ اکه دچار ه یپوتیروئیدی  شده و دارای تست Anti- TPO است، توصیه می شود.

در مواردی که شرح حال بیمار مطرح کننده هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) ثانویه (بیماری هیپوفیز یا هیپوتالاموس) است مانند خانمی که به دنبال خونریزی زایمانی دچار آمنوره، اختلال شیردهی و هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) شده است، اندازه گیری TSH سرم ارزشی ندارد و اندازه گیری free T4 بهترین روش بررسی است.

در صورت تایید هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) ثانویه بررسی های زیر نیز توصیه می شود:

/ MRI هیپوفیز و هیپوتالاموس / بررسی سایر هورمون های هیپوفیز قدامی

نکته: اگر بیمار مبتلا به هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) ثانویه به طور همزمان دچار نارسایی آدرنال ساب کلینیکال باشد، تجویز لووتیروکسین موجب گریز نارسایی آدرنال می شود، بنابراین در این موارد ابتدا پردنیزولون تجویز می شود.

نکته: بررسی نارسایی آدرنال پیش از درمان هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) در موارد زیر توصیه می شود:

-هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) ثانویه

-شک به نارسایی غددی اتوایمیون مانند

-تیروئیدیت تهاشیموتو در بیمار مبتلا به دیابت تیپ یک

تظاهرات بالینی تظاهرات بالینی هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) پیشرفته عبارتند از :

Cretinism Myxedema

کرتینیسم

کرتینیسم در شیرخوارگی و ابتدای کودکی روی می دهد و تظاهرات بالینی آن عمدتا مربوط به دو اختلال است:

-اختلال تکامل سیستم اسکلتی

-اختلال تکامل سیستم عصبی

آسیب عصبی در کرتینیسم دایمی است و به صورت عقب ماندگی ذهنی شدید بروز می کند.

آسیب عصبی در کرتینیسم با تجویز هورمون تیروئیدی  بهبود نمی یابد ولی اختلال تکامل سیستم اسکلتی با تجویز هورمون تیروئیدی  بهبود می یابد.

کرتینیسم به دو شکل دیده می شود:

-کرتینیسم آندمیک

-کرتینیسم اسپورادیک

کر تینیسم آندمیک در مناطقی دیده می شود که کمبود شدید ید در رژیم غذایی دارند. البته با افزودن ید به مواد غذایی یا نمک شیوع کرتینیسم آندمیک کاهش یافته است.

کرتینیسم اسپورادیک ناشی از علل زیر است:

– آژنزی غده تیروئید

-دیس ژنزی یا اکتوپی غده تیروئید

-کمبود مادر زادی TSH یا TRH

Dyshormonogenesis (کمبود آنزیمی)

دیس هورمونوژنز نادرتر از سایر علل هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) مادرزادی است.

– در دیس هورمونوژنز نوزاد دچار هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) مادرزادی و گواتر است، در حالی که در سایر موارد هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) مادرزادی بدون همراهی با گواتر است.

-علل هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) نوزادی همراه با گواتر عبارتند از: / کمبود شدید ید در مادر باردار / مصرف تیوآمیدها یا یدید در بارداری و Dyshormonogenesis

هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) مادرزادی در کمتر از ۱۰ درصد موارد در دوره نوزادی دارای تظاهرات بالینیاست.

این تظاهرات بالینی عبارتند از :

– زردی طول کشیده

-هیپوترمی

poor feeding

– بزرگی زبان

-تاخیر تکامل استخوان

-فتق نافی به بزرگی فونتانل خلفی

زردی نوزادی ناشی از هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) از نوع غیر کنژوگه است

سایر مالفورماسیون های مادرزادی به ویژه مالفورماسیون های قلبی در هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) مادرزادی چهار برابر شایع تر است.

زانو بهترین محل بررسی رادیوگرافیک تاخیر تکامل استخوانی در نوزادان مبتلا به هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) است.

بیشتر موارد هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) مادرزادی بدون علامت است و شروع درمان با لووتیروکسین در عرض ۱ – ۲ هفته پس از تولد از عوارض مغزی هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) پیشگیری می کند، بنابراین غربالگری نوزادان از نظر ابتلا به هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) مادرزادی توصیه می شود.

جهت غربالگری نوزادان نمونه خون پاشنه از نظر میزان TSH یا free T4 بررسی می شود و در صورت غیرطبیعی بودن آنها بررسی سرمی عملکرد تیروئیدی  ضروری است.

میگزادم

هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) اکتسابی در کودکان بزرگتر و بزرگسالان (پس از تکامل مغزی) موجب میگزادم می شود. میگزادم برخلاف کرتینیسم موجب اختلال مغزی دایمی نمی شود.

درمان

هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) ساب کلینیکال یا تحت بالینی

هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) ساب کلینیکال با افزایش TSH بیش از 5 و طبیعی بودن free T4 تشخیص داده می شود.

اندیکاسیونهای درمان هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) ساب کلینیکال عبارتند از:

– وجود علایم هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) و مثبت بودن Anti – TPO

-هرگونه شواهدی از بیماری قلبی

– بارداری یا تمایل برای بارداری

-TSH بیش از 10 در دو نوبت بررسی به فاصله ۳ ماه

درمان با ۲۵ تا ۵۰ میکروگرم لووتیروکسین در روز شروع می شود و دوز دارو به گونه ای تنظیم می شود که TSH طبیعی گردد.

در مواردی که هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) ساب کلینیکال نیاز به درمان ندارد، عملکرد تیروئید  به شکل سالانه بررسی می شود.

هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) بالینی

جهت درمان هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) تجویز لووتیروکسین (T4) به لیوتیرونین (T3) ترجیح داده می شود زیرا لووتیروکسین به تدریج به لیوتیرونین تبدیل می شود و سطح خونی یکنواخت تری ایجاد میکند.

در ضمن لووتیروکسین به صورت یک بار در روز مصرف می شود، در حالی که لیوتیرونین باید روزی ۳ یا ۴ بار مصرف شود.

اگر عملکرد تیروئید  به طور کامل تخریب شده باشد، معمولا تجویز لووتیروکسین با دوز روزانه ۱۰۰ تا ۱۵۰ میکروگرم در روز مورد نیاز است ولی اگر مقداری از بافت تیروئید  باقی مانده باشد، دوز کمتر نیز کافی است.

دارو نیم ساعت قبل از صبحانه مصرف می شود.

مصرف دارو همراه با غذا ممکن است موجب کاهش جذب آن گردد.

اگر هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) پس از درمان بیماری گریوز ایجاد شده باشد، معمولا دوز ۷۵ تا ۱۲۵ میکروگرم در روز کافی است.

جهت درمان هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) در افراد با سن کمتر از ۶۰ سال که بیماری قلبی ندارند، لووتیروکسین با دوز ۵۰ تا ۱۰۰ میکروگرم شروع می شود.

نیاز افراد مسن به لووتیروکسین ۲۰ درصد کمتر است.

هنگام درمان هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) میزان TSH سرم در نیمه پایینی محدوده طبیعی آن تنظیم می شود.

نکته: در مبتلایان به هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) ثانویه دوز لووتیروکسین براساس سطح سرمی free T4 تنظیم می شود.

B نکته: گاهی بهبود کامل علایم

هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) تا ۶-۳ ماه پس از طبیعی شدن TSH دیده نمی شود.

تجویز مقادیر بیشتر لووتیروکسین در حدی که موجب سرکوب TSH شود، احتمال عوارض زیر را افزایش می دهد:

– فیبریلاسیون دهلیزی

-استئوپروز

پس از تنظیم دوز لووتیروکسین میزان TSH به صورت سالانه اندازه گیری می شود و در صورت طبیعی بودن TSH پس از چند سال فواصل بررسی را می توان به هر ۲ تا ۳ سال افزایش داد.

-اگر بیمار یک دوز لووتیروکسین را فراموش کند، توصیه می شود روز بعد ۲ قرص مصرف کند.

-علل افزایش نیاز به لووتیروکسین عبارتند از :

بارداری و درمان با استروژن / تداخلات دارویی / سوء جذب مانند بیماری سلیاک یا جراحی روده باریک

در خانم هایی که به دلیل هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) تحت درمان با لووتیروکسین هستند، در صورت تمایل به بارداری بررسی وضعیت تیروئیدی  پیش از بارداری توصیه می شود.

در خانمهای دارای سابقه هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) یا پرخطر از نظر ابتلا به آن، بررسی وضعیت تیروئیدی  پیش از بارداری توصیه می شود، زیرا هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) در ابتدای بارداری موجب اختلال در تکامل عصبی جنین می شود و گاهی موجب سقط و پره ترم لیبر می گردد.

وجود اتوآنتی بادی های تیروئیدی  به تنهایی در بیماران یو تیروئید  نیز احتمال سقط و پره ترم لیبر را افزایش می دهد.

در خانم هایی که به دلیل هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) تحت درمان هستند، وضعیت تیروئیدی  بلافاصله پس از اثبات بارداری، هر ۴ هفته در نیمه اول بارداری و هر ۶ تا ۸ هفته در نیمه دوم بارداری بررسی می شود.

نیاز به لووتیروکسین در طی بارداری تا ۵۰ درصد افزایش می یابد.پس از زایمان، دوز تیروکسین به مقادیر پیش از بارداری باز می گردد.

به خانم های باردار توصیه می شود بین مصرف مکمل های ویتامینی و آهن با تیروکسین حداقل ۴ ساعت فاصله باشد.

در مبتلایان به هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) جراحی الکتیو پس از اصلاح هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) انجام می شود ولی جراحی اورژانسی را می توان بدون اصلاح هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) انجام داد.