معرفی کتاب « اختلالات دفعی و شب‌ادراری در کودکان »، نوشته جواد محمودی‌قرائی
یادداشت
سلامت روان کودکان و نوجوانان و خانواده از ارکان اصلی سلامت هر جامعه‌ای محسوب می‌شود. یکی از ابعاد مهم این حوزه ارتقای دانش همگانی و تخصصی در زمینهٔ آشنایی با عوامل مؤثر در شکل‌گیری سلامت روانی کودکان و نوجوانان و هم‌چنین عواملی که این سلامت را به خطر می‌اندازد و راه‌های پیشگیری و مداخله در این موارد است.
انجمن روان‌پزشکی کودک و نوجوان ایران در راستای رسالت خود در زمینهٔ بالا بردن دانش همگانی و تخصصی و معرفی آخرین دستاوردهای علمی در این زمینه، اقدام به انتشار سلسله کتاب‌هایی در زمینهٔ بهداشت روان کودکان، نوجوانان و خانواده، کرده است.
هدف از ارائهٔ این مجموعه که توسط اساتید و روان‌پزشکان برجستهٔ کشور تألیف می‌شود، آشنا کردن خانواده‌های عزیز و متخصصانی که به نوعی با این گروه سنی سر و کار دارند با یافته‌های علمی جدید در زمینه‌های مختلف بهداشت روان کودکان و نوجوانان، از جمله فرزندپروری، بیماری‌های مختلف روان‌پزشکی، مشکلات رفتاری و هیجانی و… است.
امید است انتشار این کتاب‌ها، بتواند گامی هر چند کوچک، در ارتقای سلامت روان فرزندان این مرز و بوم که سازندگان آیندهٔ کشور خواهند بود، بردارد.
دکتر مهدی تهرانی‌دوست
رئیس انجمن روان‌پزشکی کودک و نوجوان ایران
مقدمه
اختلالات دفعی در کودکان مشکلات شایعی هستند که تعداد زیادی از مراجعات به کلینیک‌های کودکان را به خود اختصاص می‌دهند. این اختلالات استرس زیادی را بر کودک و خانواده تحمیل می‌کند. بسیاری از والدین از نحوهٔ برخورد با این مشکل آگاه نیستند و در مواردی نیز از روش‌های تنبیه شدید استفاده می‌کنند؛ بنابراین اختلالات دفعی، کودک را در معرض آزار جسمی قرار می‌دهند. کودک مبتلا به این اختلالات نیز تحت فشار روانی و اضطراب بالا قرار دارد و در بسیاری از مواقع اعتمادبه‌نفس کودک کاهش می‌یابد. لذا لازم است متخصصین حوزهٔ کودک و متخصصین سلامت روان کودک با نحوهٔ ارزیابی و درمان کودکان مبتلا به این اختلالات آشنا باشند. در این راهنما سعی شده است به شیوه‌ای کاربردی روش‌های تشخیصی و درمان این اختلالات معرفی شوند.
اگرچه به‌کارگیری اصطلاحات و معادل‌های فارسی از اولویت برخوردار است، با این حال از آن‌جا که برای برخی اصطلاحات علمی معادل فارسی دقیق یا آشنا وجود ندارد، در متن این کتاب از اصطلاح علمی اصلی استفاده شده است.
امید است بتوانیم با دریافت نظرات همکاران در مورد این کتاب، در چاپ‌های بعدی مجموعهٔ کاربردی‌تری را ارائه کنیم.
دکتر جواد محمودی قرائی
فصل اول: ارزیابی و درمان شب‌ادراری در کودکان و نوجوانان
کلیات
شب‌ادراری، طبق طبقه‌بندی DSM-IV به‌عنوان دفع مکرر ادرار داخل لباس یا رخت‌خواب می‌باشد، که حداقل دوبار در هفته برای مدت سه ماه در کودکان بالای ۵ سال ادامه داشته باشد.
شیوع
شیوع اختلال در سنین مختلف متفاوت است و با افزایش سن از ۱۶% در ۵ سالگی به ۱ تا ۲% در ۱۵ سالگی کاهش می‌یابد. یادگیری شیوهٔ توالت رفتن در اغلب موارد بین سنین ۵/ ۲ تا ۴ سال انجام داده می‌شود، با این حال به‌طور طبیعی شب‌ادراری‌های گاه‌گاهی ممکن است دیده شود. بعد از سن ۶ سالگی باید کودکان قادر باشند ادرار خود را در ساعات خواب شبانه کنترل کنند ولی چنان‌چه سابقهٔ خانوادگی شب‌ادراری وجود داشته باشد تا ۷ سالگی نیز می‌توان برای کنترل ادرار به کودک فرصت داد.
طبقه‌بندی
شب‌ادراری به انواع تک‌علامتی (۱)، زمانی‌که هیچ دلیل ادراری ـ تناسلی یا گوارشی برای آن پیدا نشود (۸۵% موارد) و چندعلامتی (۲) زمانی‌که شب‌ادراری با بی‌اختیاری روزانه، نشانه‌های تکررادرار، فوریت ادراری، سایر نشانه‌های ادراری، یبوست یا بی‌اختیاری دفعی همراه باشد (۱۰ تا ۱۵% موارد)، تقسیم می‌شود.
نوع تک‌علامتی بر اساس این‌که در خواب اتفاق افتد یا بیداری، به انواع شبانه (۳) روزانه (۴)، و ترکیبی (۵) تقسیم می‌شود.
نوع شبانه، به دو نوع اولیه و ثانویه تقسیم می‌شود. در نوع اولیه هیچ دورهٔ طولانی خشک بودن از زمان تولد گزارش نشده است و در نوع ثانویه دورهٔ قابل توجهی از خشک بودن (حداقل ۶ ماه) گزارش می‌شود.
در این راهنما شناسایی و درمان نوع تک‌علامتیِ اختلال، مورد نظر می‌باشد و شناسایی سایر انواع از این جهت اهمیت دارد که بیماران براساس نقص زمینه‌ای، برای درمان به متخصصین مربوطه معرفی شوند.
علت‌شناسی
شب‌ادراری در اکثر موارد تعمدی نیست و مطالعات موجود بیش‌تر بر بی‌نظمی در فرایندهای فیزیولوژیک متمرکز هستند. بدیهی‌ست که در موارد تعمدی این اختلال، علت را باید در زمینهٔ دیگری جست‌وجو کرد. شایع‌ترین دلایل خیس کردن تعمدی عبارتند از: اختلال لجبازی و بی‌اعتنایی، و اختلالات سایکوتیک. در مورد انواع غیرتعمدی ارتباطاتی بین شب‌ادراری و مشکلات روان‌شناختی دیده شده است که با افزایش سن بیش‌تر می‌شود و ممکن است تا نوجوانی نیز باقی بماند. براساس مطالعات، شب‌ادراری در کودکانی که موقعیت‌های اجتماعی ـ اقتصادی نامساعد دارند یا تحت‌تأثیر استرس‌های شدید هستند نسبت به آن‌هایی که چنین شرایطی را ندارند بیش‌تر گزارش می‌شود. یافتهٔ دیگری که در مطالعات گزارش شده است هم‌زمانی اختلالات رفتاری با شب‌ادراری است ولی مشخص نیست که کدام‌یک اولیه و کدام‌یک ثانویه است و این‌که آیا یک رابطهٔ علت و معلولی وجود دارد یا این‌که فقط بروز هم‌زمان دو اختلال است. ارتباط بین مشکلات رفتاری با نوع ثانویهٔ شب‌ادراری بیش‌تر دیده می‌شود. همبودی اختلالات روان‌پزشکی و شب‌ادراری نیز گزارش شده است. شایع‌ترین همبودی بین اختلال بیش‌فعالی/ نقص تمرکز با شب‌ادراری دیده می‌شود. در مطالعات شیوع بیش‌تر شب‌ادراری در دوران پیش‌مرضی اختلال دوقطبی نوجوانان نیز گزارش شده است. گزارشات دیگری وجود دارد که نشان می‌دهد مشکلات تکاملی و نقایص عصبی خفیف در کودکان مبتلا به شب‌ادراری با شیوع بیش‌تری دیده می‌شود. مطالعات انجام شده در این رابطه شواهدی از نقص در عملکرد ساقهٔ مغز (۶) را نشان می‌دهند. منابع مختلف، علل شب‌ادراری را دسته‌بندی نموده‌اند بر این اساس مهم‌ترین علل شب‌ادراری عبارتند از:
● اغلب موارد شب‌ادراری بدون علت مشخصی بروز می‌کند.
● علل ژنتیک: وجود سابقهٔ خانوادگی شب‌ادراری احتمال بروز آن در فرزندان را افزایش می‌دهد. براساس برخی مطالعات در ۷۰% موارد سابقهٔ خانوادگی شب‌ادراری در کودکی گزارش شده است.
● اختلال در سیستم ایجادکنندهٔ هوشیاری در طی خواب شبانه: به‌دلیل خواب عمیق، کودک متوجهٔ پر بودن مثانه نشده و از خواب بیدار نمی‌شود. در مطالعاتی که ارتباط شب‌ادراری را با مراحل مختلف خواب بررسی نموده‌اند نشان می‌دهد که شب‌ادراری در هر مرحله‌ای از مراحل خواب می‌تواند اتفاق بیفتد و وقوع آن به‌مدت زمانی‌که از هر مرحله می‌گذرد بستگی دارد.
● ظرفیت اندک مثانه: در زمان تولد ظرفیت مثانه حدود ۶۰ میلی‌لیتر است. حجم مثانه با افزایش سن هر سال ۳۰ میلی‌لیتر افزایش می‌یابد. در کودکانی که مبتلا به شب‌ادراری هستند حتی اگر در طی روز بی‌اختیاری در کنترل ادرار نداشته باشند، ممکن است ظرفیت مثانه کم‌تر از حد طبیعی باشد.
● پرفعالیتی عضله دترسور (۷): بیش‌تر در کودکانی که بی‌اختیاری روزانه دارند دیده می‌شود و در آن‌هایی که شب‌ادراری تک‌علامتی دارند فقط زمانی‌که مقاوم به درمان باشند این اختلال ممکن است مطرح شود.
● پرادراری (۸) شبانه: پرادراری شبانه می‌تواند در اثر پرنوشی (۹) عادتی، زمانی‌که کودک مقادیر زیادی مایعات در طول شب می‌نوشد و یا دیابت ملیتوس، دیابت بی‌مزه و مصرف کافئین ایجاد شود.
● ناتوانی در تغلیظ ادرار: اثربخشی دسموپرسین در درمان شب‌ادراری این نظریه را مطرح کرده که این کودکان ممکن است توانایی لازم برای تغلیظ ادرار را ندارند. در این رابطه عواملی مثل: نقش پپتید ناتریورتیک دهلیزی، آرژنین وازوپرسین درون‌زاد و عدم حساسیت گیرنده‌های آن مطالعه شده‌اند ولی تاکنون شواهد قابل قبولی به‌نفع تأثیر این عوامل ارائه نشده است.
● آپنه خواب (۱۰): انسداد راه‌های هوایی فوقانی از عواملی است که می‌تواند منجر به شب‌ادراری شود.
● اختلالات خواب: برخی از انواع مشکلات خواب نظیر وحشت خواب می‌توانند با شب‌ادراری همراه باشند.
● تأخیر تکاملی: عملکرد طبیعی مثانه مستلزم هماهنگی و ارتباط بین اعصاب اتونوم و سوماتیک است. این ارتباط در مراکزی مثل: طناب نخاعی، ساقع مغز، مغز میانی و مناطق کورتکس فوقانی برقرار می‌شود. در زمان تولد این ارتباط در مناطق پایینی نخاع و مراکز اولیه مغز رهبری می‌شود ولی با افزایش سن مراکز بالاتر نقش فعال‌تری پیدا می‌کنند (ضمیمهٔ ۸). هرساله ۵% از کودکانی که شب‌ادراری دارند بهبود می‌یابند؛ لذا این فرضیه مطرح می‌شود که شب‌ادراری ناشی از تأخیر تکاملی سیستم اعصاب مرکزی است.
● پرنوشی روان‌شناختی: زمانی است که فرد به‌علت ابتلا به برخی مشکلات روان‌شناختی یا برخی اختلالات روان‌پزشکی نظیر اختلالات سایکوتیک مقادیر زیادی مایعات مصرف می‌کند.
● استرس‌های روان‌شناختی: در مورد نقش استرس‌های روان‌شناختی نظرات متفاوتی مطرح شده است، استرس‌های روان‌شناختی به‌عنوان عامل سببی در نوعِ اولیهٔ اختلال، کم‌تر مطرح هستند. مطالعات نقش استرس‌های روان‌شناختی نظیر: جدایی والدین، جدایی از مادر، تولد فرزند جدید، جابجایی محل سکونت، بستری شدن در بیمارستان و حوادث را در بروز نوع ثانویهٔ اختلال، مؤثر دانسته‌اند.
● داروها: برخی داروهای روان‌پزشکی مثل رسپریدون، لیتیم کربنات، سدیم والپروات و نیز دیورتیک‌ها (۱۱) می‌توانند شب‌ادراری یا بی‌اختیاری در کنترل ادرار را ایجاد کنند.
● علل چندگانه: در برخی موارد، شب‌ادراری چندعلتی است و ترکیبی از علل فوق دیده می‌شود.
علل بی‌اختیاری ادرار روزانه عبارتند از:
● علل عصب‌شناختی شامل اسپاینابیفیدا (۱۲)، آسیب‌های طناب نخاعی و فلج مغزی است.
● بیماری‌های طبی غیر روان‌پزشکی شامل: (بیماری سلول داسی‌شکل، تشنج، دیابت بی‌مزه، دیابت شیرین، پرکاری تیروئید، عفونت‌های ادراری، نارسایی مزمن کلیوی) که در هریک از این اختلالات علاوه بر شب‌ادراری علایم اختصاصی بیماریِ زمینه‌ای نیز در مصاحبه و معاینهٔ بالینی دیده می‌شود.
● نقایص ساختمانی سیستم ادراری مثل:
۱. دریچهٔ یورترال خلفی در پسرها: با مشکل در آغاز دفع ادرار و جریان ضعیف ادرار مشخص می‌شود. این اختلال منجر به انسداد و پر شدن بیش از حد مثانه و مثانهٔ اتساع‌یافتهٔ مزمن می‌شود.
۲. مجرای ادرارِ نابه‌جا در دخترها: معمولاً به‌صورت خروج قطره قطرهٔ ادرار در طی شب و روز بروز می‌کند در حالی‌که ادرار کردن وضعیت طبیعی دارد. مجرای نابه‌جای خروجی ممکن است داخل واژن بوده و قابل مشاهده نباشد.
● سایر نقایص سیستم ادراری شامل:
۱. بی‌اختیاری ناشی از خنده یا قلقلک.
۲. بی‌اختیاری ناشی از استرس (مثلاً در زمان دویدن یا پریدن در مسابقات).
۳. سندرم مثانهٔ تنبل: مثانهٔ شل و حجیم با دفع ادرار نامشخص؛ هر ۸ تا ۱۲ ساعت. شب‌ادراری در این حالت به‌علت بی‌اختیاری سرریزی است و معمولاً در عفونت‌های ادراری و یبوست دیده می‌شود.
۴. سندرم هاینمن: این سندرم مثانهٔ نوروژنیک غیر نوروژنیک نیز نامیده می‌شود و معمولاً در پسرهایی دیده می‌شود که یاد گرفته‌اند در زمان دفع ادرار اسفنکتر ادراری را تحت انقباض نگه دارند. این مشکل با گذشت زمان ممکن است منجر به عدم کفایت کلیه‌ها شود.
۵. نقص میوژنیک دترسور: معمولاً در مثانهٔ نوروژنیک و کودکانی که اصلاح دریچهٔ خلفی یورترال در کودکی داشته‌اند دیده می‌شود. ادرار باقی مانده در مثانه منجر به عفونت‌های مکرر می‌شود.
● یبوست و انکوپرسیس
● آزار جنسی
● سندرم ویلیامز (۱۳)
● داروها
● دریافت زیاد کافئین
سیر و پیامد
در مورد انواع چندعلامتی که ناشی از علل زمینه‌ای ادراری تناسلی یا گوارشی هستند سیر اختلال بستگی به سیر و درمان اختلال زمینه‌ای دارد؛ ولی نوع تک‌علامتی شب‌ادراری، اختلالی خود محدودشونده است که با افزایش سن به‌تدریج برطرف می‌شود و با ورود کودک به دورهٔ نوجوانی از شیوع آن کاسته می‌شود.
ارزیابی‌ها
ارزیابی از طریق مصاحبه و شرح‌حال، معاینه بالینی، تست‌های روان‌شناختی و ارزیابی‌های پاراکلینیک انجام می‌شود و باید در برگیرنده تمام جنبه‌های مرتبط با شب‌ادرای باشد. شکل ۱-۱ الگوریتم ارزیابی و درمان شب‌ادراری را نشان می‌دهد.
ارزیابی از طریق شرح‌حال
شرح‌حال و مصاحبه روان‌پزشکی با والد و کودک انجام می‌شود و اطلاعات مربوط به شرایط فعلی و تاریخچهٔ مشکلات قبلی از طریق شرح‌حال اخذ می‌شود. در شرح‌حال باید به نکات زیر توجه کرد.
● زمان شروع اختلال، تواتر، زمان، مکان، عوامل تشدیدکننده و تخفیف‌دهنده، دوره‌های خشک بودن، تعداد دفعات در شب، زمان خیس کردن، حجم تقریبی ادرار در هربار خیس کردن را مشخص کنید.
● میزان دریافت مایعات در طول روز و این‌که آیا بیش‌تر مایع را کودک در ساعات بعدازظهر می‌نوشد را تعیین کنید. این موضوع به شناسایی دیابت، بیماری‌های کلیوی و یا پرنوشی روان‌شناختی کمک می‌کند.
● سابقهٔ اختلال دفع مدفوع و مشکلات احتمالی در این زمینه را به‌دست آورید.
● سابقهٔ مشکلات تکاملی احتمالی را بررسی کنید.
● مداخلات درمانی احتمالی که تاکنون انجام شده‌اند را جویا شوید.
● بررسی سوابق پزشکی و علایم اختلالات طبی غیر روان‌پزشکی احتمالی ضروری است.
● سابقهٔ خانوادگی شب‌ادراری را بررسی کنید.
● سوابق اجتماعی و وجود علایم جسمی و روان‌شناختی دیگر را جست‌وجو کنید.
● تأثیر اختلال بر کودک و خانواده را ارزیابی کنید.
● بررسی سوابق و ارزیابی مشکلات رفتاری و روان‌پزشکی همراه ضروری است.
● لازم است شیوهٔ برخورد والدین با این مشکل و استفادهٔ احتمالی از روش‌های تنبیهی و سرزنشی، نگرش والد نسبت به مشکل و اثرات روانی اختلال بر کودک بررسی شوند.
● ارزیابی و معاینهٔ کودک از نظر مشکلات طبی غیر روان‌پزشکی مسئول بروز شب‌ادراری ضروری است.
ارزیابی مشکلات طبی غیر روان‌پزشکی براساس شرح‌حال و معاینهٔ فیزیکی
بسیاری از مشکلات طبی غیر روان‌پزشکی نظیر: عفونت‌های ادراری، نقایص ساختمانی دستگاه ادراری تناسلی، مشکلات مرتبط با غدد درون‌ریز نظیر: دیابت بی‌مزه، دیابت شیرین و پرکاری تیروئید، اختلالات سیستم عصبی، بیماری کم‌خونی داسی‌شکل، مشکلات انسدادی راه‌های هوایی فوقانی، مشکلات کلیوی و یبوست مزمن می‌توانند موجب بروز شب‌ادراری شوند. قبل از مطرح نمودن شب‌ادراری شبانهٔ تک‌علامتی باید این مشکلات طبی غیر روان‌پزشکی را ارزیابی کرد.
عفونت‌های ادراری: ارزیابی نشانه‌های عفونت ادراری در شرح‌حال و کشت و کامل ادرار ضروری است.
مشکلات ساختمانی دستگاه ادراری: باید دستگاه ادراری تناسلی معاینه شود و هرگونه آنومالی (نقص ساختمانی) احتمالی نظیر: تنگی مه آ و وجود مجرای ادرار نابه‌جا بررسی شود. هم‌چنین از طریق معاینهٔ شکم می‌توان وضعیت مثانهٔ متسع را نیز ارزیابی کرد. در صورت وجود یافته‌هایی به‌نفع مشکلات ساختمانی ارزیابی‌های تکمیلی انجام می‌شود.
دیابت بی‌مزه و دیابت شیرین: ارزیابی نشانه‌های دیابت در شرح‌حال نظیر پرنوشی و افزایش اشتها ضروری است. در صورت وجود نشانه‌هایی به‌نفع دیابت ارزیابی‌های پاراکلینیک نظیر: اندازه‌گیری قند ناشتا، اسمولالیتهٔ ادرار و ارزیابی‌های تکمیلی برای تأیید تشخیص، ضرورت پیدا می‌کند.
اختلالات نورولوژیک: ارزیابی سابقهٔ حملات تشنجی در شرح‌حال و نیز معاینهٔ ناحیهٔ پشت از نظر وجود لیپوم، تودهٔ مو، پیگمانتاسیون و نیز معاینهٔ رفلکس‌های تاندونی، نحوهٔ راه رفتن و رفلکس کرماستریک برای بررسی مشکلات نورولوژی ضروری است.
پرکاری تیروئید: وجود علایم پرکاری تیروئید در شرح‌حال به تشخیص این اختلال کمک می‌کند. در این صورت ارزیابی پاراکلینیک برای تأیید تشخیص ضروری است.
بیماری کم‌خونی سلول داسی‌شکل: وجود علایم کم‌خونی سلول داسی‌شکل در شرح‌حال و معاینهٔ بالینی به تشخیص این بیماری کمک می‌کنند.
آپنه انسدادی خواب و انسداد مجاری تنفس فوقانی: برای شناسایی این اختلالات ارزیابی وضعیت تنفسی حین خواب و نیز معاینهٔ حلق ضروری است.
یبوست یا انکوپرسیس: ارزیابی از طریق شرح‌حال و معاینهٔ شکم از نظر وجود توده به‌نفع یبوست می‌تواند کمک‌کننده باشد.
مشکلات کلیوی نظیر نارسایی مزمن کلیوی: یافته‌های شرح‌حال و وجود فشار خون بالا می‌توانند مشکلات کلیوی را نشان دهند. در این صورت ارزیابی پاراکلینیک و تصویربرداری برای تأیید تشخیص ضروری است.
ارزیابی سایر علل احتمالی
بجز موارد یادشده عوامل دیگری نیز در بروز شب‌ادراری مؤثرند که باید ارزیابی شوند. این عوامل عبارتند از:
ارزیابی مشکلات روانی ـ اجتماعی: از طریق اخذ شرح‌حال و معاینهٔ وضعیت روانی قابل ارزیابی هستند.
مشکلات رشدی، تکاملی، رفتاری و اجتماعی: اخذ شرح‌حال و انجام معاینات وضعیت رشدی و تکاملی می‌تواند کمک‌کننده باشد.
اختلالات طیف اوتیسم: اخذ شرح‌حال، بررسی سوابق تکاملی و معاینهٔ وضعیت روانی می‌تواند شواهد این اختلالات را نشان دهد.
کودک‌آزاری و آسیب‌های شدید روانی: در صورت وجود سابقهٔ آسیب‌های روانی شدید ناشی از حوادث و بلایا، و نیز وجود شواهد آزار جسمی و جنسی در شرح‌حال و معاینهٔ وضعیت روانی باید ارزیابی تخصصی‌تری در این زمینه انجام شود.
اختلال بیش‌فعالی نقص تمرکز: درصورت مواجعه کودکی با شکایت شب‌ادراری، ارزیابی از نظر نشانه‌های اختلال بیش‌فعالی و نقص تمرکز ضروری به‌نظر می‌رسد. یافته‌های شرح‌حال، معاینهٔ وضعیت روانی و مصاحبهٔ تشخیصی می‌تواند شواهد وجود این اختلال را نشان دهد.
اختلال رفتار لجبازی و بی‌اعتنایی: یافته‌های شرح‌حال، معاینهٔ وضعیت روانی و مصاحبهٔ تشخیصی می‌تواند شواهد وجود این اختلال را نشان دهد. توجه به نشانه‌های اختلال لجبازی و مقابله‌جویی در کودکی که با شکایت شب‌ادراری مراجعه کرده است ضروری به‌نظر می‌رسد.
مصرف داروها: با توجه به نقش داروها در ایجاد شب‌ادراری ارزیابی سابقهٔ مصرف دارو ضروری است.
ثبت روزانهٔ دفع ادرار:
ثبت روزانهٔ دفع ادرار به شناسایی کودکانی که نیازمند ارزیابی‌های تکمیلی هستند کمک می‌کند و باید در برگیرندهٔ موارد زیر باشد:
● تعداد دفعات دفع ادرار در طی روز.
● حجم معمول ادرار دفع‌شده.
● حداکثر مدت زمان بین دفعات دفع ادرار.
● نشانه‌های مشکلات دستگاه ادرای تحتانی (مشکل در شروع ادرار یا پایان آن، ادرار قطره‌قطره، احساس دفع ناکامل ادرار).
● دفعات ادرار در ارتباط با وقایعی مثل غذا خوردن، زنگ تفریح مدرسه، زمان بازی کودک.
کتاب اختلالات دفعی و شب‌ادراری در کودکان ، یک راهنمای عملی برای ارزیابی و درمان ویژه پزشکان، روان‌پز
نویسنده : جواد محمودی‌قرائی
ناشر: نشر قطره
تعداد صفحات : ۱۰۴ صفحه
این نوشته‌ها را هم بخوانید
