بیماری آنتی‌بادی ضدغشای پایه گلومرولی – بیماری گودپاسچر

بیماری آنتی‌بادی ضدغشای پایهٔ گلومرولی

Antiglomerular basement Membrane disease

مبتلایان به بیماری آنتی‌بادی ضدغشای پایهٔ گلومرولی آنتی‌بادی‌های خودی (اتوآنتی‌بادی) علیه اپی‌توپ‌های واقع در ساختمان چهارم قطعهٔ α₃NCI کلاژن نوع IV که در غشای پایهٔ گلومرول یافت می‌شود دارند. این مقوله می‌تواند منحصراً به صورت گلومرولونفریت تظاهر یابد (بیماری آنتی‌بادی ضدغشای پایهٔ گلومرولی) یا کلاژن نوع IV در ریه را نیز درگیر کرده به صورت سندرم ریوی ـ کلیوی به نام گودپاسچر Goodpasture syndrome خود را نشان دهد. این بیماری در دو اوج سنی بروز می‌کند؛ یکی در مردان جوان 20 ساله و دیگری در مردان و زنان در دههٔ 60 یا 70 عمر و می‌تواند در اثر مواجهه با فونت، کشیدن سیگار، یا حلال‌ها آغاز گردد. بیماران ممکن است با خلط خونی (هموپتیزی)، کم خونی، تب، تنگی نفس، هماچوری، و گلومرولونفریت سریعاً پیشرونده تظاهر یابند (جدول 2 ـ 29 را ملاحظه کنید). در حدود 10% بیماران مبتلا به گلومرولونفریت سریعاً پیشرونده دچار بیماری آنتی‌بادی ضدغشای پایهٔ گلومرولی هستند. به شکلی دیگر و معمولاً در بیماران مسن‌تر بیماری می‌تواند به صورتی موذیانه‌تر و منحصراً با هماچوری، کم‌خونی، و کاهش تدریجی‌تر عملکرد کلیوی تظاهر یابد. نمونه‌برداری به صورت اضطراری از کلیه تشخیصی است و الگوی خطی شاخص رنگ‌پذیری حلقه‌های مویرگی با IgG و C3 را نشان می‌دهد. می‌توان نمونهٔ سرم را از نظر آنتی‌بادی‌های ضد غشای پایهٔ گلومرول آزمایش کرد. درمان عبارت است از استروئیدها با دوز بالا، سیکلوفسفامید، و پلاسمافرز.

واسکولیت همراه با آنتی‌بادی سیتوپلاسمی ضدنوتروفیل

antinuclear cytoplasmic antibody–associated small vessel vasculitis

آنتی‌بادی‌های سیتوپلاسمی ضدنوتروفیل در سرم 85 ـ 80% بیماران مبتلا به گلومرولونفریت حداقل ایمنی (pauci – immune) یافت می‌شوند. این آنتی‌بادی‌ها بر دو دسته‌اند: آنتی‌پروتئیناز 3 (anti-PR3) و آنتی میلوپراکسیداز (anti-MPO). آنتی‌بادی‌های ستوپلاسمی ضدنوتروفیل در آسیب سلول اندوتلیوم عروق کوچک که در گرانولوماتوز وگنر، پلی‌آنژئیت میکروسکوپی، و سندرم چرچ اشتراوس دیده می‌شود مقصر شناخته شده‌اند. آنتی‌بادی سیتوپلاسمی ضونوتروفیل anti-PR3 عموماً با یک الگوی سیتوپلاسمی (c-ANCA) دیده می‌شود  و در گزانولوماتوز وگنر شایع‌تر است. آنتی‌بادی سیتوپلاسمی ضدنوتروفیل عموماً با الگوی حول هسته (p-ANCA) دیده می‌شود و در پلی‌آنژئیت میکروسکوپی یا سندرم چرچ اشتراوس شایع‌تر است. بیماران مبتلا به گرانولوماتوز وگنر ممکن است با تب، آبریزش بینی، زخم‌های بینی، علایم سینوس، علایم ریوی (خلط خونی)، آرتریت، هماچوری میکروسکوپی، و پروتئینوری خفیف تظاهر یابند. این بیماری می‌تواند خود را به صورت بیماری محدود با درگیری ریوی بدون درگیری کلیه، سندرم ریوی ـ کلیوی، هماچوری میکروسکوپی بدون علامت یا گلومرولونفریت سریعاً پیشرونده نشان دهد. پلی آنژئیت میکروسکوپی ممکن است با بسیاری از علایم مشابه با گرانولوماتوز وگنر خود را نشان دهد اما علایم راه هوایی فوقانی یا ریوی نادر هستند. در سندرم چرچ اشتراوس ممکن است بیماران دچار پورپورا، مونونوریت مولتیپلکس، و درگیری تنفسی با تظاهرات آسم یا رینیت آلرژیک باشند. تظاهرات ممکن است به صورت سندرم ریوی ـ کلیوی همراه با ارتشاح ریوی و گلومرولونفریت سریعاً پیشورنده نیز باشد. در اکثر موارد نمونه‌برداری کلیوی انجام شده با هر یک از بیماری‌های فوق نشان‌دهندهٔ گلومرولونفریت حداقل ایمنی به صورت مجموعه‌های ایمنی اندک در عروق کوچک و گلومرولونفریت هلالی یا گلومرولونفریت نکروزدهندهٔ کانونی خواهند بود. به طور معمول نمونهٔ به دست آمده با واسکولیت همراه با آنتی‌بادی سیتوپلاسمی ضونوتروفیل مطابقت دارد اما برای آن تشخیصی نیست. درمان القاکننده (induction) به صورت تهاجمی و با پلاسمافرز، دوز بالای استروئیدها، و سیکلوفسفامید انجام می‌شود. درمان نگهدارنده برای جلوگیری از عود در این بیماری‌ها حائز اهمیت به نظر می‌رسد و معمولاً عبارت است از دوزهای پایین‌تر استروئیدها و داروهای سیتوتوکسیک.

کرایوگلوبولینمی

cryoglobulinemia

کرایوگلوبولینمی در میانسالی بروز می‌کند و در زنان شایع‌تر از مردان است؛ تظاهرات آن عبارت‌اند از: پورپورا، تب، پدیدهٔ رینود، آرترالژی، خستگی، و درگیری کلیوی (40 تا 50 درصد بیماران). تظاهرات کلیوی ممکن است از خفیف (با هماچوری یا پروتئینوری تنها) تا شدید (با سندرم نفروتیک حاد و گلومرولونفریت سریعاً پیشرونده) متغیر باشند. آزمایشات سرم‌شناسی ممکن است نشان‌دهندهٔ مثبت شدن فاکتور روماتوئید، سطوح پایین C₄، و شواهدی از عفونت هپاتیت C باشند. تا 50% بیماران مبتلا به کرابوگلوبولینمی به ویروس هپاتیت C مبتلا هستند. نمونه‌برداری از کلیه به طور شایع بک الگوی تکثیر غشایی آسیب همراه با لخته‌های داخل مجرایی هیالین نشان می‌دهد. درمان به خوبی مسجل نشده است اما پلاسمافرز و استفاده از داروهای سیتوتوکسیک بر طبق گزارش باعث القای فروکش شده‌اند؛ با این حال عود شایع است. اغلب درمان عفونت هپاتیت C (در صورت وجود) کرایوگلوبولینمی را تخفیف می‌دهد.

نفروپاتی IgA، پورپورای هنوخ ـ شوئن لاین، و گلومرولونفریت با تکثیر غشایی نیز ممکن است به صورت سندرم نفروتیک حاد یا گلومرولونفریت سریعاً پیشرونده تظاهر یابند.