اختلالات سوماتوفرم، ساختگی و تمارض

اختلالات سوماتوفرم (Somatoform disorders) بروز علایم و نشانه‌های فیزیکی غیرارگانیک است که به دلیل اشتغال ذهنی در مورد بدن و ترس از بیماری بروز می‌کند و به حدی شدید است که برای بیمار ناراحتی و اختلال عملکرد ایجاد کرده است. این اختلال شامل موارد زیر است:

• Somatization disorder
• اختلال تبدیلی (Conversion disorder)
• هیپوکندریازیس
• Body dysmorphic disorder
• اختلال درد

Somatization disorder

این اختلال در خانم‌ها، در افراد تحصیل نکرده و طبقات اجتماعی – اقتصادی پایین شایع‌تر است و در سن کمتر از 30 سالگی و با معیارهای زیر تشخیص داده می‌شود:

1- حداقل 4 علامت درد: مانند سردرد، درد شکم، کمردرد، درد مفاصل، اندام‌ها و رکتوم، درد قاعدگی، درد حین مقاربت و درد حین ادرار کردن.

2- حداقل 2 علامت گوارشی: مانند تهوع، استفراغ (البته نه در بارداری)، نفخ، اسهال، عدم تحمل برخی غذاها.

3- حداقل یک علامت جنسی: مانند اختلال نعوظ، اختلال انزال، قاعدگی نامنظم، منوراژی، استفراغ در طی بارداری

4- حداقل یک علامت نورولوژیک کاذب: علایم تبدیلی مانند اختلال تعادل، فلج یا ضعف موضعی، احساس توده در گلو، آفونی، احتباس ادرار، فقدان احساس درد یا لمس، دوبینی، توهم، کوری، کری، تشنج، علایم تجزیه‌ای ماند فراموشی و کاهش هوشیاری

اختلال فوق در نتیجه سرکوب (suppression) یا واپس‌زنی (repression) خشم نسبت به دیگران بروز می‌کند. افکار خودکشی در این افراد اغلب وجود دارد ولی خودکشی نادر است.

در درمان اختلال Somitization از داروهای ضد افسردگی استفاده می‌شود.

اختلال تبدیلی

اختلال تبدیلی به صورت علایم حرکتی یا حسی و در نتیجه عوامل استرس‌زا بروز می‌کند.

اپیدمیولوژی

این بیماری در موارد زیر شایع‌تر است:

• اوایل بزرگسالی
• خانم‌ها
• سایر اعضای خانواده مبتلایان
• افراد تحصیل نکرده و از طبقات اجتماعی – اقتصادی پایین

اتیولوژی

ممکن است واپس‌زنی (repression) در برخورد با عوامل استرس‌زا موجب اختلال تبدیلی شود.

اختلال تبدیلی در شخصیت‌های دوری‌گزین (avoidant) و هیستریونیک شایع‌تر است.

تکانه‌های جنسی یا پرخاشگری غیرقابل قبول برای ego ممکن است به صورت اختلال تبدیلی بروز کند.

ممکن است همانندسازی (identification) با عضوی از خانواده که به دلیل ابتلا به یک بیماری جسمی دچار همان علایم شده علت اختلال تبدیلی باشد.

علایم بالینی

علایم اختلال تبدیلی به شکل زیر بروز می‌کند:

• اختلالات حرکتی: فلج، آتاکسی، آفونی
• اختلالات هوشیاری: تشنج کاذب، کوما
• اختلالات حسی: نابینایی، ناشنوایی، فقدان حس بویایی، بی‌دردی، بی‌حسی دستکش و جورابی.

ارتباط زمان نزدیکی میان بروز علایم و ایجاد فشار روانی وجود دارد و بروز علایم ناآگاهانه و غیر ارادی است. اضطراب بیماران از طریق واپس‌زنی تکانه نامقبول کاهش پیدا می‌کند که به آن نفع اولیه (primary gain) می‌گویند، به عنوان نمونه بیمار به جای بروز تکانه پرخاشگری به دلیل واپس‌زنی آن به ناخودآگاه دچار فلج دست می‌شود.

ممکن است این بیماران نفع ثانویه (secondary gain) نیز به دست آورند ولی به دست آوردن آن هدف بیمار نبوده و برای آن برنامه‌ای نداشته است.

برخی از بیماران دچار اختلال تبدیلی، در مورد علایم خود نگرانی ندارند که به آن La belle indifference می‌گویند.

تشخیص افتراقی

فلج: فلج اختلال تبدیلی ناجور (inconsistent) است و با مسیرهای حرکتی تطبیق نمی‌کند. در معاینه رفلکس پاتولوژیک مانند نشانه بابنسکی دیده نمی‌شود.

فلج اسپاستیک، کلونوس و سفتی چرخ دندانه‌ای (cogwheel rigidity) در اختلال تبدیلی دیده نمی‌شود.

آتاکسی: آتاکسی اختلال تبدیلی شبیه ضایعات ارگانیک نیست. این بیماران پای خود را روی زمین می‌کشند، راه رفتن بی‌ثباتی دارند ولی دچار زمین خوردن یا آسیب نمی‌شوند. این نوع راه رفتن را atasia abasia می‌گویند.

نابینایی: در اختلال تبدیلی پاسخ مردمک به نور طبیعی است. دوبینی با یک چشم، سه بینی و دید لوله تفنگی از تظاهرات اختلال تبدیلی است.

ناشنوایی: افراد دچار ناشنوایی ناشی از اختلال تبدیلی با صدای بلند از خواب بیدار می‌شوند.

اختلال حس سوماتیک: در اختلال تبدیلی، از بین رفتن حس با درماتوم‌های بدن مطابقت ندارد. فقدان حس نیمه بدن تا خط وسط و بی‌حسی دستکش و جورابی در اختلال تبدیلی دیده می‌شود.

تشنج کاذب: بی‌اختیاری ادرار، از دست دادن کنترل حرکتی، Todds paralysis و گاز گرفتن زبان در تشنج کاذب به ندرت مشاهده می‌شود. در صرع ارگانیگ معمولاً اورا وجود دارد. نشانه بابنسکی و post-ictal confusion در تشنج کاذب دیده نمی‌شود.

پیش‌آگهی

عوالم زیر با پیش‌آگهی خوب در اختلال تبدیلی ارتباط دارند:

• شروع ناگهانی
• فشار روانی مشخص در هنگام شروع اختلال تبدیلی
• فاصله زمانی کوتاه مدت میان شروع و درمان اختلال
• ضریب هوشی (IQ) بالاتر از حد متوسط
• بروز اختلال تبدیلی به شکل علایم فلج، آفونی و کوری

عوامل زیر با پیش‌آگهی بد ارتباط دارند:

• اختلالات روانی هزممان
• علایم ترمور و تشنج

نباید بیمار مبتلا به اختلال تبدیلی را متهم کرد که برای جلب توجه تلاش می‌کند و یا تمایلی به بهبودی ندارد.

اختلال درد

اختلال درد سوماتوفرم به صورت شکایت از درد در یک یا چند محل آناتومیک در غیاب بیماری فیزیکی بروز می‌کند. عوامل روانی در شروع، شدت، تشدید و حفظ آن نقش دارند و بیمار عمدی در ایجاد آن ندارد.

اتیولوژی

بروز درد ناشی از یک تعارض درونی است.

بروز درد در صورت توجه کردن دیگران یا معاف شدن بیمار از انجام فعالیت‌های ناخوشایند، تشدید می‌شود.

گاهی شکایت از درد روشی جهت بهره‌کشی و کسب منفعت در ارتباط با دیگران است.

درمان

جهت درمان روش‌های زیر به کار می‌رود:

• ضد افسردگی‌ها به ویژه داروهای SSRI
• افزودن دوز کم آمفتامین
• روان‌درمانی از جمله شناخت درمانی

از مصرف اپیوئید خودداری شود، زیرا خطر سوء مصرف مواد وجود دارد.

درد از نظر بیمار واقعی است و نباید به او گفت «درد تخیلی و ساخته و پرداخته ذهن تو است.»

هیپوکندریازیس

هیپوکندریازیس اشتغال ذهنی یا ترس از ابتلا به یک بیماری جدی به مدت حداقل 6 ماه است که این اشتغال ذهنی با وجود منفی بودن بررسی‌ها و اطمینان بخشی تخفیف یافته ولی باقی می‌ماند یا به صورت گذرا بیمار آسودگی خاطر پیدا می‌کند ولی پس از مدتی باز می‌گردد.

در صورتی که نگرانی بیمار با وجود بررسی آزمایشگاهی و اطمینان بخشی تغییر نکند و بیمار اطمینان خاطر پیدا نکند، اختلال هذیانی مطرح است.

اشتغال ذهنی یا ترس نباید محدود به نگرانی در مورد ظاهر فیزیکی (body dysmorphic disorder) باشد.

body dysmorphic disorder

این اختلال به صورت اشتغال ذهنی غیر واقعی در مورد وجود نقص در قیافه یا ظاهر قسمتی از بدن است.

گاهی نقص مختصری وجود داشته است ولی نگرانی بیمار بیش از حد است و تناسبی بین شکایت بیمار و ناهنجاری فیزیکی قابل مشاهده در معاینه یافت نمی‌شود. نباید این اشتغال ذهنی در حد هذیان باشد.

تشخیص فوق در مورد ناراضی بودن از شکل بدن در anorexia nervosa مطرح نیست.

برخی از شکایات بیماران مبتلا به این اختلال عبارتند از:

• چین و چروک پوست
• ریزش مو
• کوچک بودن پستان‌ها
• کوچک بودن آلت
• قد

درمان

درمان دارویی: کلومیپرامین و داروهای SSRI موثرند.

روان درمانی: روانی درمانی سودمند است.

اختلال ساختگی

در اختلال ساختگی (factitious disorder) یا سندرم Munchausan، بیمار با هدف ایفای نقش بیمار و بستری شدن در بیمارستان به طور عمدی و آگاهانه علایم و نشانه‌های بیماری‌های طبی یا روانی را تقلید می‌کند. این بیماران انگیزه خارجی دیگری ندارند. La belle indifference در این اختلال دیده نمی‌شود.

در اختلال ساختگی نیابتی (Munchausen by proxy syndrome) علایم بیمار توسط فردی ایجاد می‌شود که از وی مراقبت می‌کند، به عنوان نمونه ممکن است مادر چنین علایمی را در فرزند خود ایجاد کند. این اختلال نوعی کودک آزاری است.

تظاهرات بالینی

علایم و نشانه‌های فیزیکی عبارتند از:

• تهوع، استفراغ
• درد
• تشنج
• ریختن خون در مدفوع یا ادرار
• ایجاد کردن تب با تزریق مواد تب‌زا
• ایجاد هیپوگلیسمی با تزریق انسولین

ممکن است تقلید علایم شکم حاد موجب لاپاراتومی شود و در معاینه این بیماران ممکن است اسکارهای ناشی از اعمال جراحی دیده شود.

علایم و نشانه‌های روانپزشکی عبارتند از:

• توهم
• هذیان
• افسردگی
• رفتارهای عجیب و غریب

گاهی این افراد داستانی سرهم می‌کنند مبنی بر اینکه این علایم استرس اصلی زندگی آن‌ها است. دروغ‌پردازی خیالی (pseudologia fantastica) به دروغ‌های مبالغه‌آمیزی گفته می‌شود که بیمار آن‌ها را باور دارد.

سوء مصرف مواد به ویژه اپیوئیدها در این بیماران شایع است.

تشخیص افتراقی

اختلال سوماتوفرم: علایم اختلال ساختگی به صورت ارادی ایجاد می‌شوند و ناشی از عوامل ناخودآگاه نیستند. La belle indifference در اختلال ساختگی دیده نمی‌شود. افراد مبتلا به هیپوکندریازیس تمایلی به انجام آزمایشات وسیع و اعمال جراحی ندارند.

تمارض: افرادی که تمارض می‌کنند، نفع قانویه مانند دریافت حق بیمه یا اجتناب از زندانی شدن دارند.

تمارض

تمارض (malingering)، تقلید ارادی علایم فیزیکی یا روانپزشکی به منظور دستیابی به اهداف خاص مانند دریافت حق بیمه و اجتناب از زندانی شدن یا مجازات است.

این بیماران دارای نفع ثانویه هستند و در صورت شک کردن پزشک به شرح حال بیمار، تحریک پذیر می‌شوند.

این اختلال اغلب در مردان به ویژه در سربازخانه‌ها، زندان‌ها و کارخانجات دیده می‌شود و ممکن است با اختلال شخصیت ضد اجتماعی ارتباط داشته باشد.