افسردگی دوقطبی و مانیا به چه معنی است و چه علایمی دارند؟ راه‌های تشخیص و درمان آنها
اختلال دوقطبی
سن شروع اختلال دوقطبی معمولاً حوالی 30 سالگی است.
اختلال دوقطبی I با دوره‌های مانیک با یا بدون دوره افسردگی اساسی بروز می‌کند.
اختلال دوقطبی II با بروز حداقل یک دوره افسردگی و یک دوره هیپومانیا مشخص می‌شود.
علایم بالینی مانیا
رفتارهای غیرمعمول و مهارگسیخته:
نمونه‌هایی از رفتارهای مهارگسیخته عبارتند از:
- قماربازی و ولخرجی
- مسافرت تکانه‌ای
- افزایش فعالیت جنسی و بی بند و باری جنسی
افراط در انجام فعالیت‌ها و مسئولیت‌ها
تحمل اندک نسبت به ناکامی همراه با بروز تحریک پذیری و خشم
علایم نباتی
برخی علایم نباتی مربوط به مانیا عبارتند از:
- افزایش لیبیدو
- بی‌اشتهایی و کاهش وزن
- بی‌خوابی (عدم نیاز به خواب)
- انرژی بیش از حد
نشانه‌های معاینه
وضعیت ظاهری و رفتار
ویژگی‌های ظاهری و رفتاری مانیا عبارتند از:
- آژیتاسیون روانی حرکتی
- پوشیدن لباس‌های رنگارنگ
- آرایش بسیار زیاد
- بی‌توجهی به وضعیت ظاهری عجیب از جمله ترکیب لباس‌ها
- مزاحم، سرگرم کننده و گاه تهدید کننده
عاطفه: ناپایدار است و ممکن است به سرعت به افسردگی تغییر کند.
خلق: سرخوش (euphoric)، expansive، تحریک پذیر پرتوقع و عشوه‌گر
گفتار: پرفشار، با صدای بلند، نمایشی و مبالغه‌آمیز و گاهی بی‌ربط گویی
محتوای فکر: اعتماد به نفس بالا، خود بزرگ بینی، خودمحوری (egocentric)، هذیان و به میزان کمتر توهم (هذیان‌ها مرتبط با خلق اغلب به صورت خود بزرگ‌بینی یا پارانوئیدی است).
هوشیاری: حواس پرتی شدید، اشکال در تمرکز، حافظه در صورتی که بسیار حواس‌پرت نباشند، سالم است. تفکر انتزاعی معمولاً سالم است.
بینش و قضاوت: شدیداً مختل و همراه با انکار بیماری است.
تشخیص مانیا
دوره‌ای از خلق بالا و سرخوش یا تحریک پذیر به مدت حداقل یک هفته همراه با 3 مورد (در صورت تحریک پذیر بودن 4 مورد) از موارد زیر:
- اعتماد به نفس بالا یا خود بزرگ‌بینی
- کاهش نیاز به خواب (تنها 3 ساعت خواب فرد را سرحال می‌کند)
- پرحرفی و احساس فشار برای صحبت کردن
- پرش افکار یا احساس سبقت افکار
- حواس‌پرتی با محرک‌های بی‌اهمیت محیط
- افزایش فعالیت هدفمند یا بی‌قراری روانی حرکتی
- افراط در فعالیت‌های لذت‌بخشی که خطر بالایی از نظر عواقب دردناک دارند مانند ولخرجی، بی بند و باری جنسی یا سرمایه گذاری احمقانه
علایم فوق موجب اختلال عملکرد شده باشد، نیازمند بستری باشد یا همراه با تظاهرات سایکوتیک باشد.
علایم فوق نباید ناشی از اثر مستقیم یک دارو یا ماده یا یک بیماری طبی عمومی مانند هیپرتیروئیدی باشد.
دوره‌های شبه مانیا که ناشی از درمان ضد افسردگی با دارو، ECT یا فتوتراپی است، نباید به حساب تشخیص اختلال دو قطبی I گذاشته شود.
اختلال دوقطبی با چرخه‌های سریع (rapid – cycling)
بروز حداقل 4 دوره افسردگی، مانیا یا مخلوط (mixed) در طی 12 ماه که نسبت به نوع معمول سیر مزمن‌تری دارد.
هیپومانیا
هیپومانیا خفیف‌تر از مانیا است و با افزایش خلق همراه با کاهش نیاز به خواب، کم‌تحرکی (hypoactivity) و لذت جویی بروز می‌کند و موجب علایم سایکوتیک نمی‌شود.
اختلال سیکلوتایمیک
این اختلال با دوره‌های متناوب هیپومانیا و افسردگی متوسط بروز می‌کند. این اختلال مزمن است و علایم باید حداقل در 2 سال گذشته وجود داشته باشد. در این اختلال علایم سایکوتیک بروز نمی‌کند. اختلال افسردگی اساسی و اختلال دوقطبی در بستگان درجه اول این بیماران شایع‌تر است. درمان با لیتیوم ممکن است موثر باشد.
اختلال خلقی مختلط
گاهی بیمار به طور همزمان دارای علایم افسردگی و مانیا است که به آن اختلال خلقی مختلط (mixed mood disorder) می‌گویند. برای نمونه بیمار بیش فعال است و زیاد صحبت می‌کند و افکار به شدت افسرده (مانند فکر خودکشی) دارد.
درمان اختلال دوقطبی
لیتیوم
لیتیوم خط اول درمان مرحله مانیای اختلال دوقطبی است. به منظور کنترل علایم حاد معمولاً سطح خونی بین 8/0 تا 2/1 میلی اکی والان در لیتر نگه داشته می‌شود.
پیش از ارزیابی پاسخ به درمان باید حداقل 4 هفته از شروع درمان گذشته باشد و سطح خونی مناسب به مدت حداقل 2 هفته ایجاد شده باشد.
بررسی‌های ضروری پیش از شروع لیتیوم عبارتند از:
- CBC
- ECG
- بررسی عملکرد تیروئید
- اندازه گیری BUN و کراتینین سرم
- تست بارداری
حین مصرف لیتیوم، میزان آن را پس از شروع دارو در طول مدت تنظیم سطح خونی به صورت هفتگی (صبح و 12 ساعت پس از دوز شبانه) و سپس هر 2 ماه یک بار بررسی می‌کنیم.
پاسخ بالینی 4 روز پس از رسیدن دارو به سطح درمانی ظاهر می‌شود.
عوارض جانبی لیتیوم عبارتند از:
- دیابت بی‌مزه نفروژنیک (پلی اوری)
- ترمور
- طعم فلزی
- کندی شناختی
- هیپوتیروئیدی
- عوارض کلیوی
لیتیوم در افراد مبتلا به بیماری کلیوی با احتیاط مصرف می‌شود
دهیدراتاسیون سطح خونی لیتیوم را افزایش می‌دهد.
داروهای ضد جنون
در کنترل مرحله حاد مانیا از داروهای ضد جنون استفاده می‌شود.
بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی مستعد ابتلا به عوارض جانبی داروهای ضد جنون قدیمی هستند، لذا از داروهای ضد جنون جدید استفاده می‌شود.
الانزاپین علاوه بر درمان مرحله حاد مانیا، در درمان نگهدارنده و درمان دوره‌های افسردگی اختلال دوقطبی نیز موثر است.
بنزودیازپین‌ها
از کلونازپام یا لورازپام در درمان دوره‌های حاد مانیا استفاده می‌شود.
داروهای ضد صرع
کاربامازپین و والپروآت در موارد زیر ممکن است کارایی بیشتری نسبت به لیتیوم داشته باشند:
- درمان مانیای مخلوط یا دیس‌فوریک
- درمان مانیای سایکوتیک
- درمان مانیای با چرخه‌های سریع
- درمان مانیا با سابقه دوره‌های متعدد مانیا
- درمان مانیا در افرادی که همزمان دچار سوء مصرف مواد هستند.
والپروآت: پیش از شروع والپروآت (یا والپروئیک اسید) بررسی‌های آزمایشگاهی زیر ضروری است:
- CBC
- بررسی آنزیم‌های کبدی
- تست بارداری
سطح خونی دارو بین 50 تا 125 میکروگرم در میلی‌لیتر نگه داشته می‌شود. در طی درمان CBC، آنزیم‌های کبدی و سطح سرمی دارو هر 2 – 1 هفته تا زمان تنظیم سطح خونی و سپس ماهانه تا 4 ماه و سپس هر 6 تا 12 ماه بررسی می‌شود.
برخی از عوارض والپروآت عبارتند از:
- هپاتوتوکسیستی
- ترومبوسیتوپنی
- افزایش وزن
- ریزش مو
- ترمور
- نقایص لوله عصبی در جنین در صورت مصرف دارو در سه ماهه اول بارداری
کاربامازپین: پیش از شروع مصرف کاربامازپین آزمایشات زیر درخواست می‌شود:
- CBC
- بررسی آنزیم‌های کبدی
- بررسی الکترولیت‌ها
- ECG
- تست بارداری
سطح خونی دارو بین 4 تا 12 میکروگرم در میلی‌لیتر نگه داشته می‌شود، البته معمولاً تنظیم دارو با توجه به پاسخ بالینی صورت می‌گیرد.
CBC، سطح خونی دارو و آنزیم‌های کبدی تا زمان تنظیم سطح خونی دارو هر 2 – 1 هفته و پس از تنظیم سطح خونی ماهیانه برای 4 ماه و سپس هر 12 – 6 ماه بررسی می‌شود.
برخی از عوارض مصرف کاربامازپین عبارتند از:
- سرکوب مغز استخوان
- هیپوناترمی
- سمیت کبدی
- سندرم Johnson – Stevens
کاربامازپین القاء کننده متابولیسم کبدی داروها مانند هالوپریدول و حتی خودش است، لذا در چند ماه ابتدای درمان باید دوز دارو جهت تنظیم سطح خونی دارو و پاسخ بالینی مناسب افزایش یابد.
لاموتریژین و گاباپنتین: این داروها نیز خواص ضد افسردگی، ضد مانیا یا تثبیت خلق دارند و معمولاً نیازی به کنترل سطح خونی ندارند.
مهم‌ترین عارضه لاموتریژین سندرم استیونس جانسون است.
والپروآت سطح خونی لاموتریژین را افزایش می‌دهد.
درمان ترکیبی
در درمان اختلال دوقطبی مقاوم می‌توان از بین سه داروی لیتیوم، والپروآت و کاربامازپین دو دارو را تجویز کرد. ترکیب لیتیوم و والپروآت به طور شایع استفاده می‌شود، اگرچه موجب افزایش خطر سمیت عصبی می‌شود. سمیت کبدی در ترکیب کاربامازپین و والپروآت افزایش می‌یابد.
درمان با ECT
در موارد مقاوم مانیا یا در شرایط اورژانسی از ECT استفاده می‌شود.
درمان روانشناختی
روان درمانی همراه با تجویز داروهای ضد مانیا موثرتر از هر کدام به تنهایی است.
روان درمانی در حین دوره مانیا توصیه نمی‌شود.
خانواده درمانی (family therapy)
این روش درمانی در درمان اختلالات دوقطبی اهمیت دارد، چون این اختلال قویاً حالت خانوادگی دارد (22 تا 25 درصد بستگان درجه اول) و علاوه بر آن، دوره‌های مانیا موجب اختلال در روابط بین فردی و شغلی بیماران می‌شود.
