افسردگی: علایم افسردگی و راه‌های تشخیص و درمان دارویی و غیردارویی آن

افسردگی در خانم‌ها و در افراد مجرد و مطلقه شایع‌تر است. هیچ ارتباطی با وضعیت اجتماعی – اقتصادی ندارد. هیچ تفاوتی میان گروه‌های نژادی و مذهبی دیده نمی‌شود.

کاهش نوروترانسمیترهای سروتونین، نوراپی نفرین و دوپامین در ایجاد افسردگی نقش دارند. کاهش غلظت دوپامین در پارکینسون ممکن است علت شیوع بیشتر افسردگی در این بیماران باشد.

علایم بالینی

برخی علایم افسردگی عبارتند از:

  • خلق افسرده
  • Anhedonia: ناتوانی در لذت بردن
  • انزوای اجتماعی
  • فقدان انگیزه
  • تحمل کم برای ناکامی
  • یبوست، خشکی دهان، سردرد

علایم نباتی

علایم نباتی عبارتند از:

  • فقدان لیبیدو
  • بی‌اشتهایی و در نتیجه کاهش وزن
  • پرخوری و در نتیجه افزایش وزن
  • کاهش میزان انرژی و خستگی‌پذیری
  • قاعدگی نامنظم
  • بیدار شدن در صبح زود (terminal insomnia)
  • پرخوابی
  • تغییرات شبانه‌روزی (علایم در صبح بدتر است)

نشانه‌های معاینه

وضعیت ظاهری: ویژگی‌های ظاهری بیماران افسرده عبارتند از:

  • آژیتاسیون یا کندی روانی – حرکتی
  • ارتباط چشمی ضعیف
  • گریان
  • نگاه به پایین
  • بی‌توجهی به ظاهر فردی

عاطفه: محدود یا ناپایدار

خلق: افسرده، تحریک پذیر، ناکام، غمگین

گفتار: کم، خودبخود نیست، آهسته، یکنواخت (low monotone) با وقفه‌های طولانی

محتوای فکر: افکار خودکشی، احساس ناامیدی، بی‌ارزشی و گناه، اشتغال ذهنی در مورد بدن، دودلی، فقط محتوای فکر، فقط گفتار، توهم و هذیان سازگار با خلق

شناخت: حواس‌پرتی، اشکال در تمرکز، شکایت از ضعف حافظه، اختلال موقعیت سنجی، اختلال در تفکر انتزاعی

بینش و قضاوت: مختل است.

گاهی شکایت‌های جسمی مانند علایم قلبی، گوارشی، ادراری – تناسلی، کمردرد و علایم ارتوپدیک تظاهر اصلی بیماری است و افسردگی مخفی می‌باشد.

در صورت وجود هذیان و توهم در اختلال افسردگی، محتوای هذیان‌ها با خلق افسرده سازگار است، مانند هذیان گناه، فقط، گزند و آسیب، nihilistic و هذیان جسمی

هذیان‌های ناسازگار با خلق مطرح کننده اسکیزوفرنی است.

علایم افسردگی در سنین مختلف

علایم افسردگی در سنین مختلف تفاوت‌هایی دارد:

پیش از بلوغ: شکایت‌های جسمی، آژیتاسیون، توهم شنوایی تک صدایی، اختلال اضطرابی و فوبیا

نوجوانی: سوء مصرف مواد، رفتار ضد اجتماعی، فرار از مدرسه، مشکلات تحصیلی، بی‌بند و باری جنسی، افزایش حساسیت به طرد شدن و بهداشت نامناسب

سالمندی: نقایص شناختی (اختلال حافظه، اختلال موقعیت سنجی، کنفوزیون)، دمانس کاذب، آپاتی و حواس‌پرتی

تشخیص افسردگی اساسی

جهت تشخیص افسردگی اساسی باید حداقل ۵ مورد از علایم زیر برای ۲ هفته و در اکثر اوقات وجود داشته باشد و موجب تغییر عملکرد فرد شده باشد. در ضمن یکی از دو علامت خلق افسرده و فقدان علاقه یا لذت وجود داشته باشد.

  • خلق افسرده به صورت احساس اندوه یا پوچی یا به گفته اطرافیان گریان بودن فرد

توجه: در کودکان یا نوجوانان ممکن است تحریک پذیری خلق دیده شود.

  • کاهش قابل توجه علاقه یا لذت برای انجام هر گونه فعالیت.
  • کاهش وزن (بدون رژیم غذایی) یا افزایش وزن (بیش از ۵% در یک ماه) یا کاهش یا افزایش اشتها
  • بی‌خوابی یا پرخوابی
  • بی‌قراری یا کندی روانی حرکتی (احساس ذهنی آن کافی نیست و باید توسط دیگران مشاهده شده باشد.)
  • خستگی یا فقدان انرژی
  • احساس بی‌ارزشی یا احساس شدید و نامتناسب گناه که ممکن است هذیانی باشد.
  • کاهش توانایی تفکر یا تمرکز یا بی‌تصمیمی
  • افکار مکرر مرگ (نه فقط ترس از مرگ)، افکار مکرر خودکشی بدون نقشه خاص یا اقدام به خودکشی یا داشتن یک نقشه خاص برای خودکشی

البته این علایم نباید ناشی از بیماری طبی عمومی مانند هیپوتیروئیدی، نتیجه مستقیم سوء مصرف مواد یا ناشی از هذیان و توهم ناسازگار با خلق باشد.

علایم مشابهی که ناشی از سوگ باشد، تنها در موارد زیر افسردگی در نظر گرفته می‌شود:

  • بیش از ۶ ماه تا یک سال طول بکشد.
  • اختلال عملکرد قابل توجهی ایجاد کرده باشد
  • اشتغال ذهنی غیر طبیعی در مورد بی‌ارزشی
  • افکار خودکشی
  • علایم سایکوتیک (مگر توهم شنیدن صدای متوفی)
  • کندی روانی – حرکتی

سایر انواع افسردگی

افسردگی ملانکولیک

افسردگی ملانکولیک (melancholic depression) با از دست دادن لذت یا فقدان واکنش نسبت به محرک‌های لذت‌بخش مشخص می‌شود. افسردگی صبح‌ها شدیدتر است. بیمار صبح زود از خواب بیدار می‌شود. دچار بی‌اشتهایی و کاهش وزن می‌شود و احساس شدید یا نامتناسب گناه دارد.

افسردگی مزمن

افسردگی مزمن حداقل ۲ سال طول می‌کشد. در مردان مسن به ویژه در زمینه سوء مصرف الکل و مواد مشاهده می‌شود و پاسخ ضعیفی به درمان دارویی دارد.

افسردگی آتیپیک

در این افسردگی که در خانم‌ها شایع‌تر است، به جای کاهش وزن و بی‌خوابی، افزایش وزن و پرخوابی بروز می‌کند.

افسردگی کاتاتونیک

این افسردگی با stupor، عاطفه کند (blunted affect)، گوشه‌گیری، منفی‌کاری، کندی روانی – حرکتی همراه با وضعیت‌گیری بدن (posturing) و انعطاف پذیری مومی (waxy flexibility) مشخص می‌شود و به درمان با ECT پاسخ می‌دهد.

اختلال عاطفی فصلی (Seasonal affective disorder)

اختلال عاطفی فصلی (Seasonal affective disorder) در پاییز و زمستان ایجاد می‌شود. اختلال عاطفی فصلی با متابولیسم غیرطبیعی ملاتونین مرتبط است و موجب پرخوابی، پرخوری و کندی روانی – حرکتی می‌شود.

جهت درمان آن قرار گرفتن در معرض روشنایی یا نور مصنوعی به مدت ۲ تا ۶ ساعت در روز توصیه می‌شود.

Masked depression

در Masked depression علایم افسردگی آشکار نیست و با اینکه بیمار لبخند می‌زند، در شرح حال دارای علایم افسردگی مانند اختلال خواب، لذت نبردن از زندگی و نداشتن امید به آینده است.

شاید بتوان Robin Williams کمدین امریکایی را به عنوان نمونه‌ای از masked depression نام برد. این هنرپیشه در سال ۲۰۱۴ به دلیل خودکشی فوت نمود.

افسردگی پس از زایمان

این افسردگی در طی ۴ هفته پس از زایمان شروع می‌شود و اغلب در افراد دارای سابقه اختلال خلقی یا سایر اختلالات روانپزشکی دیده می‌شود. علایم آن شامل بی‌خوابی شدید، ناپایداری خلق و خستگی است. گاه همراه با افکار خودکشی و کشتن شیرخوار است.

افسردگی در کودکان

افسردگی در کودکان علایمی مشابه افسردگی در بزرگسالان ایجاد می‌کند. گاهی ممکن است افسردگی در کودکان به صورت فرار از خانه، ترس از مدرسه و سوء مصرف مواد بروز کند (masked depression).

Double depression

به بروز افسردگی اساسی در بیماران دیس‌تایمیک گفته می‌شود.

افسردگی سایکوتیک

در این حالت بیمار مبتلا به افسردگی دچار توهم و هذیان می‌شود. این هذیان‌ها با خلق بیمار سازگار هستند، مانند هذیان گناه، فقر، گزند و آسیب، nihilistic و هذیان جسمی.

هذیان‌های ناسازگار با خلق مطرح کننده اسکیزوفرنی هستند.

دمانس کاذب

افسردگی در افراد مسن ممکن است با اختلال عملکرد شناختی و اختلال حافظه بروز کند و با دمانس اشتباه شود. برخلاف دمانس این بیماران از اختلال حافظه شاکی هستند.

اختلال دیس‌تایمیک

این اختلال در خانم‌ها شایع‌تر است و اغلب در افرادی روی می‌دهد که سابقه فشارهای روانی طولانی مدت را داشته‌اند. اغلب همزمان با سایر اختلالات روانپزشکی مانند سوء مصرف مواد، اختلال شخصیت و اختلال وسواسی جبری روی می‌دهد. در بستگان درجه اول مبتلایان به اختلال افسردگی شایع‌تر است.

اختلال دیس‌تایمیک با اختلال افسردگی اساسی دارای تفاوت‌هایی است، مانند:

  • شدت کمتر
  • سیر مزمن‌تر
  • بدتر شدن علایم در اواخر روز

اختلال دیس‌تایمیک با خلق افسرده به مدت حداقل ۲ سال (در کودکان و نوجوانان به مدت یک سال حتی با خلق تحریک‌پذیر) و حداقل دو مورد از موارد زیر تشخیص داده می‌شود:

  • کم اشتهایی یا پرخوری
  • بی‌خوابی یا پرخوابی
  • کمبود انرژی یا خستگی
  • کاهش اعتماد به نفس
  • تمرکز ضعیف یا دشواری در تصمیم گیری
  • احساس ناامیدی

بیمار در طی این مدت نباید بیش از ۲ ماه بدون علامت باشد یا دچار اختلال افسردگی اساسی شده باشد.

بیمار نباید سابقه مانیا، هیپومانیا یا معیارهای سیکلوتایمی را داشته باشد.

علایم فوق نباید ناشی از اسکیزوفرنی، اختلال هذیانی، بیماری طبی عمومی و اثرات مستقیم سوء مصرف مواد باشد.

تشخیص افتراقی

اختلال خلقی ناشی از بیماری طبی عمومی

هیپوتیروئیدی ممکن است با خستگی، افسردگی و تکانه‌های خودکشی بروز کند. گاهی هیپوتیروئیدی علایم شبیه اسکیزوفرنی مانند اختلال تفکر، هذیان، توهم، افکار پارانوئیدی و آژیتاسیون نیز ایجاد می‌کند.

اسکیزوفرنی

اسکیزوفرنی ممکن است علایمی شبیه مانیا یا اختلال افسردگی ایجاد کند. وجود هذیان‌های غیرمرتبط با خلق مانند هذیان تزریق افکار (thought insertion)، پخش افکار (thought broadcasting)، گسیختگی تداعی‌ها (loosening of association)، اختلال واقعیت سنجی و رفتارهای عجیب و غریب مطرح کننده اسکیزوفرنی است.

درمان

۷۰ تا ۸۰ درصد بیماران مبتلا به اختلال افسردگی قابل درمان هستند. در درمان این اختلال از دارو همراه با روان درمانی استفاده می‌شود.

درمان دارویی

اغلب پزشکان درمان افسردگی را با یک داروی SSRI شروع می‌کنند.

اختلال عملکرد جنسی یکی از عوارض شایع این داروهاست که با تغییر دارو یا دوز آن یا با تجویز داروهای کمکی مانند بوپروپیون یا بوسپیرون برطرف می‌شود.

در شروع مصرف داروهای SSRI ممکن است اضطراب افزایش یابد و افکار خودکشی تقویت شوند، در ضمن انرژی بیمار افزایش می‌یابد، در حالی که خلق بیمار هنوز پایین است، بنابراین اقدام به خودکشی ممکن است افزایش یابد.

اضطراب در شروع مصرف داروهای SSRI را می‌توان با کاهش دوز مصرف دارو یا افزودن یک داروی ضد اضطراب مانند کلونازپام برطرف کرد.

بی‌خوابی در این بیماران را می‌توان با تجویز یک بنزودیازپین، زولپیدم، ترازودون یا میرتازاپین درمان کرد.

در صورت عدم پاسخ به داروی SSRI یا عدم تحمل عوارض آن، می‌توان یک داروی دیگر از این گروه یا یک دارو از گروه دیگر مانند بوپروپیون، ونلافاکسین، داروی سه حلقه‌ای یا مهار کننده MAO را تجویز کرد.

به دلیل عوارض جانبی و مرگ و میز بالای مسمومیت دارویی، داروهای سه حلقه‌ای و مهار کننده‌های MAO معمولاً انتخاب اول درمان ضد افسردگی نیستند.

بوپروپیون در درمان افسردگی همراه با فقدان انرژی یا کندی روانی – حرکتی سودمند است. این دارو فاقد عوارض جنسی است. این دارو ممکن است اضطراب و آژیتاسیون و افکار سایکوتیک را تشدید کند.

مهارکننده‌های بازجذب سروتونین – نوراپی‌نفرین (SNRI) در درمان موارد شدید و مقاوم افسردگی موثرند.

نفازودون هپاتوتوکسیک است و در بیماران مبتلا به اختلال کبدی با احتیاط مصرف می‌شود.

میرتازاپین فاقد عوارض اضطرابی، جنسی و گوارشی است. این دارو دارای اثر خواب‌آوری است و موجب افزایش وزن می‌شود.

ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای دارای عوارض آنتی کولینرژیک، تاخیر هدایتی قلب و هیپوتانسیون ارتواستاتیک هستند.

در موارد مقاوم به داروهای فوق روش‌های زیر توصیه می‌شود:

  • افزودن لیوتیرونین
  • افزودن لیتیوم
  • افزودن آمفتامین
  • افزودن بوسپیرون
  • ترکیب دو داروی ضد افسردگی مانند بوپروپیون و یک داروی SSRI

در موارد مقاوم به اقدامات فوق از یک داروی مهار کننده‌های MAO استفاده می‌شود. این داروها به ویژه در موارد افسردگی با تظاهرات آتیپیک، دارای ویژگی‌های سایکوتیک یا افسردگی مربوط به اختلال دوقطبی I موثرند.

مصرف غذاهای حاوی تیرامین در فردی که داروهای مهار کننده MAO مصرف می‌کند، ممکن است موجب بروز علایم تحریک سمپاتیک شود.

مصرف همزمان داروهای سرتونینرژیک مانند SSRI و یا کلومیپرامین با مهار کننده‌های MAO موجب بروز سندرم سروتونین می‌شود.

تا ۵ هفته پس از قطع فلوکستین و ۲ هفته پس از قطع پاروکستین نباید داروی مهار کننده MAO تجویز شود. تا ۲ هفته پس از قطع داروی مهار کننده MAO نباید داروی SSRI یا کلومیپرامین را شروع کرد.

داروهای ضد جنون جدید (آنتاگونیست‌های سروتونین – دوپامین) نیز در درمان افسردگی همراه با تظاهرات سایکوتیک سودمند هستند.

درمان نگهدارنده با داروهای ضد افسردگی برای حداقل ۵ ماه توصیه می‌شود، البته در بیمارانی که دچار عود شده‌اند، درمان نگهدارنده طولانی‌تر است.

لیتیوم را می‌توان به عنوان اولین دارو در درمان مرحله افسردگی اختلال دوقطبی به کار برد. ممکن است به طور همزمان یک داروی ضد افسردگی هتروسیکلیک یا مهار کننده MAO نیز تجویز نمود.

درمان با ECT

درمان با ECT در موارد مقاوم اختلال افسردگی اساسی و در درمان افسردگی اساسی همراه با تظاهرات سایکوتیک سودمند است.

در مواردی نیز که پاسخ درمانی سریع مورد نیاز است یا بیمار عوارض جانبی داروها را تحمل نمی‌کند، از این روش درمانی استفاده می‌شود.

دیدگاه خود را با ما اشتراک بگذارید:

ایمیل شما نزد ما محفوظ است و از آن تنها برای پاسخگویی احتمالی استفاده می‌شود و در سایت درج نخواهد شد.
نوشتن نام و ایمیل ضروری است. اما لازم نیست که کادر نشانی وب‌سایت پر شود.
لطفا تنها در مورد همین نوشته اظهار نظر بفرمایید و اگر درخواست و فرمایش دیگری دارید، از طریق فرم تماس مطرح کنید.