درمان دارویی مانیا یا شیدایی: انواع دسته‌هایی دارویی مؤثر و میزان کارایی و عوارض جانبی هر یک از آنها

داروهای آنتی‌مانیک

جهت درمان اختلال دوقطبی از داروهای زیر استفاده می‌شود:

• لیتیوم
• داروهای ضد صرع
• داروهای ضد جنون

لیتیوم

کاربردهای بالینی

لیتیوم داروی خط اول جهت درمان و پیشگیری از اختلال دوقطبی است. این دارو در درمان مرحله مانیای اختلال دوقطبی موثرتر از مرحله افسردگی آن است. اثر ضد مانیک لیتیوم پس از 1 تا 3 هفته آشکار می‌شود.

جهت کنترل مانیا در چند هفته ابتدای درمان از یک بنزودیازپین مانند کلونازپام یا لورازپام یا یک داروی ضد جنون جدید مانند الانزاپین یا داروهای قدیمی آنتاگونیست گیرنده دوپامین مانند هالوپریدول یا کلرپرومازین استفاده می‌شود.

مبتلایان به اختلال دوقطبی به ویژه به عوارض ضد جنون‌های قدیمی حساس هستند و استفاده از ضد جنون‌های جدید ارجح است.

جهت کنترل علایم حاد معمولاً سطح خوبی لیتیوم باید بین 8/0 تا mEq/L 2/1 باشد. جهت ارزیابی تاثیر لیتیوم در حمله حاد مانیا باید حداقل 4 هفته از شروع درمان گذشته باشد و حداقل در 2 هفته گذشته دارو به سطح خوبی مناسب رسیده باشد.

بررسی‌های ضروری پیش از تجویز لیتیوم عبارتند از:

• CBC
• BUN و کراتی‌نین سرم
• T3، T4 و TSH
• EKG
• تست بارداری

پس از 5 روز از شروع درمان با لیتیوم باید سطح سرمی دارو اندازه گیری شود. سطح خونی لیتیوم صبح و 12 ساعت پس از آخرین دوز دارو اندازه گیری می‌شود. اندازه گیری سطح سرمی لیتیوم تا زمان تنظیم سطح سرمی به صورت هفتگی و سپس هر 2 ماه ضروری است. پاسخ بالینی 4 روز پس از رسیدن سطح دارو به سطح درمانی آشکار می‌شود.

در پیشگیری از عود اختلال دوقطبی می‌توان سطح خونی را بین 4/0 تا mEq/L 8/0 رساند. لیتیوم در پیشگیری از مانیا موثرتر از پیشگیری از افسردگی است. برای پیشگیری از افسردگی ممکن است مصرف همزمان یک داروی ضد افسردگی نیز ضروری باشد.

اندیکاسیون‌های تجویز درمان نگهدارنده با لیتیوم عبارتند از:

• بروز حمله دوم افسردگی یا مانیا در اختلال دوقطبی
• بروز حمله اول مانیا در نوجوانان
• بروز حمله اول مانیا همراه با سابقه خانوادگی اختلال دوقطبی
• بروز حمله اول مانیا بدون وجود عوامل زمینه‌ساز
• شدید بودن نخستین حمله مانیا
• بالا بودن خطر خودکشی
• سن 30 سال یا بیشتر
• شروع ناگهانی
• جنسیت مذکر

درمان نگهدارنده طولانی با لیتیوم توصیه می‌شود. ممکن است پس از چند سال تاثیر دارو کاهش یابد. در این موارد درمان تکمیلی با کاربامازپین یا والپروآت سودمند است.

بیماران تحت درمان با لیتیوم باید به صورت دوره‌ای تحت بررسی عملکرد کلیوی، CBC، الکترولیت، BS و EKG قرار گیرند.

بیمارانی که ضمن مصرف لیتیوم دچار افسردگی می‌شوند باید از نظر هیپوتیروئیدی مورد بررسی قرار گیرند. پس از رد این اختلال اقدامات زیر سودمند است:

• افزایش دوز لیتیوم
• افزودن هورمون تیروئیدی (لیوتیرونین) حتی در صورت طبیعی بودن عملکرد تیروئید
• افزودن والپروآت یا کاربامازپین
• افزودن داروی ضد افسردگی

لیتیوم بدون متابولیسم کبدی از طریق کلیه‌ها دفع می‌شود، بنابراین در افراد مبتلا به بیماری کلیوی باید با احتیاط مصرف شود. لیتیوم بهترین دارو جهت درمان مبتلایان به اختلال دوقطبی با مشکلات کبدی است.

عوارض جانبی

برخی عوارض لیتیوم عبارتند از:

• ترمور
• پلی اوری
• اختلال شناختی
• افزایش وزن
• تشدید پسوریازیس
• آکنه

بتابلوکرها مانند پروپرانولول در کاهش ترمور موثرند.

لیتیوم از طریق ایجاد دیابت بی‌مزه موجب پلی‌اوری می‌شود. در صورت نیاز به ادامه دادن، مصرف آمیلوراید کمک کننده است.

در صورت بروز اختلال شناختی هیپوتیروئیدی باید بررسی شود. حتی در صورت طبیعی بودن وضعیت تیروئیدی درمان با لیوتیرونین (T3) توصیه می‌شود.

تداخلات دارویی لیتیوم

مصرف همزمان داروهای زیر موجب افزایش سطح سرمی لیتیوم می‌شود:

• مهار کننده‌های ACE
• مترونیدازول
• NSAID (به جز آسپیرین)
• تیازیدها و شاید دیورتیک‌های نگهدارنده پتاسیم

لیتیوم احتمال عوارض اکستراپیرامیدال و NMS ناشی از داروهای ضد جنون را افزایش می‌دهد.

مصرف همزمان لیتیوم و داروهای SSRI موجب سندرم سروتونین می‌شود.

متیل گزانتین‌ها مانند آمینوفیلین، تئوفیلین و کافئین سطح سرمی لیتیوم را کاهش می‌دهند.

دیورتیک‌های اسموتیک، استازولامید و بی‌کربنات سدیم از طریق افزایش کلیرانس کلیوی لیتیوم موجب کاهش سطح سرمی آن می‌شوند.

متیل دوپا و مهارکننده‌های کانال کلسیم موجب افزایش نوروتوکسیسیتی می‌شوند.

لیتیوم اثر شل کنندگی سوکسینیل کولین و پانکورونیوم را طولانی می‌کند.

داروهای ضد صرع

کاربامازپین، والپروآت، لاموتریژین و گاباپنتین در درمان اختلال دوقطبی موثرند.

کاربامازپین و والپروآت در موارد زیر موثرتر از لیتیوم هستند:

• مانیای mixed یا دیس فوریک
• مانیای سایکوتیک
• مانیای rapid cycling
• سابقه حملات متعدد مانیا
• مبتلایان به مانیا که دچار سوء مصرف مواد نیز هستند.

والپروآت

والپروآت در درمان حملات مانیا موثر است و در درمان مانیای حاد در کودکان و در افراد مسن مناسب‌تر از لیتیوم است. این دارو در درمان حملات افسردگی اختلال دوقطبی تاثیر کمتری دارد.

والپروآت در درمان نگهدارنده اختلال دوقطبی به ویژه در شرایط زیر موثر است:

• اختلال دوقطبی cycling – rapid یا cycling – ultrarapid
• مانیای mixed یا دیس فوریک
• مانیای ثانویه به بیماری‌های مدیکال
• وجود همزمان حملات پانیک
• سوء مصرف مواد به طور همزمان
• عدم پاسخ مطلوب به لیتیوم

ترکیب والپروآت و لیتیوم موثرتر از لیتیوم به تنها است.

درمان نگهدارنده با والپروآت در پیشگیری از حملات مانیا موثرتر از پیشگیری از دوره‌های افسردگی است.

اثر پیشکیری کننده والپروآت در اختلال دوقطبی با تجویز همزمان داروهای زیر افزایش می‌یابد:

• لیتیوم
• کاربامازپین
• داروهای ضد جنون
• داروهای ضد افسردگی
• گابانتین
• لاموتریژین

پیش از شروع درمان با والپروآت، بررسی‌های آزمایشگاهی زیر ضروری است:

• CBC
• آزمایشات عملکرد کبدی (ALT و AST)
• تست بارداری

تا زمان تنظیم سطح خونی دارو هر یک تا دو هفته CBC، آنزیم‌های کبدی و سطح سرمی دارو اندازه گیری می‌شود. پس از تنظیم سطح سرمی دارو، این بررسی‌ها، ماهانه برای 4 ماه و سپس هر 6 تا 12 ماه انجام می‌شود.

عوارض مصرف والپروآت عبارتند از:

• ترمور: با کاهش دوز دارو یا مصرف پروپرانولول یا گابانتین کاهش می‌یابد.
• ریزش مو: مصرف مکمل روی و سلنیوم توصیه می‌شود.
• افزایش وزن: رژیم غذایی، ورزش و مصرف توپیرامات و سیبوترامین کمک کننده است.
• سمیت کبدی به ویژه در کودکان
• ترومبوسیتوپنی
• عوارض گوارشی: با مصرف همراه غذا یا هنگام شب یا مصرف H₂ بلوکر کاهش می‌یابد.
• پانکراتیت
• نقایص لوله عصبی در جنین: عدم مصرف دارو در سه ماهه اول بارداری و مصرف اسید فولیک در خانم‌های سنین باروری توصیه می‌شود.

در صورت بروز هپاتیت علامتدار (درد RUQ، تب، بی‌حالی، خستگی، تغییر رنگ ادرار یا زردی) یا آنسفالوپاتی کبدی مصرف والپروآت باید قطع شود.

افزایش بدون علامت آنزیم‌های کبدی تا 3 برابر حداکثر میزان طبیعی نیاز به قطع یا تغییر دوز دارو ندارد.

در صورت افزایش بدون علامت آمونیاک سرم، کاهش دوز دارو و تجویز L-carnitine توصیه می‌شود.

در صورت بروز پانکراتیت (درد شکمی، تهوع، استفراغ و افزایش آمیلاز سرم)، قطع والپروآت ضروری است.

افزایش بدون علامت آمیلاز نیاز به قطع یا تغییر دوز دارو ندارد.

کاربامازپین

کاربامازپین در درمان مانیای حاد و پیشگیری از اختلال دوقطبی موثر و یک داروی خط اول است. کاربامازپین در پیشگیری از بروز دوره‌های مانیا و افسردگی یک داروی خط دوم پس از لیتیوم و والپروآت است. کاربامازپین در درمان بیمارانی که دچار دوره‌های افسردگی با تناوب سریع می‌شوند، نیز یک داروی آلترناتیو است.

پیش از شروع کاربامازپین آزمایشات زیر درخواست می‌شود:

• آزمایشات عملکرد کبدی
• CBC
• الکترولیت‌ها
• EKG
• تست بارداری

در طول درمان CBC، آنزیم‌های کبدی و سطح دارو هر یک تا دو هفته و پس از تنظیم سطح خونی دارو ماهانه تا 4 ماه و سپس هر 6 تا 12 ماه بررسی می‌شود.

معمولاً تنظیم دوز با توجه به پاسخ بالینی و نه سطح خونی صورت می‌گیرد.

برخی عوارض دارویی عبارتند از:

• دیسکرازی خونی (آگرانولوسیتوز)
• هپاتیت
• درماتیت اکسفولیاتیو (سندرم استیونس – جانسون)
• هیپوناترمی

هیپوناترمی با متابولیت کاربامازپین یعنی oxcarbazepine شایع‌تر است. مصرف اکس کاربازپین در زمینه اختلالات کلیه باید با احتیاط باشد.

کاربامازپین یک داروی القا کننده متابولیسم کبدی است و ممکن است سطح خونی سایر داروها مانند هالوپریدول را کاهش دهد. کاربامازپین و اکس کاربازپین اثر قرص‌های ضد بارداری را کاهش می‌دهند.

کاربامازپین متابولیسم خود را نیز افزایش می‌دهد. به همین خاطر در چند ماه ابتدایی درمان، ممکن است افزایش دوز دارو جهت حفظ سطح درمانی و پاسخ بالینی ضروری باشد.

کاربامازپین احتمال بروز عوارض نوروتوکسیک لیتیوم را افزایش می‌دهد.

لاموتریژین

لاموتریژین در درمان دوره افسردگی در اختلال دوقطبی و درمان نگهدارنده بیماری موثر است ولی در مرحله حاد مانیا تاثیری ندارد.

لاموتریژین و گاباپنتین نیازی به کنترل سطح خونی ندارند.

سندرم استیونس جانسون مهم‌ترین عارضه مصرف لاموتریژین است.

در صورت بروز راش حین درمان باید بلافاصله مصرف لاموتریژین قطع شود. لاموتریژین معمولاً به تدریج در طی 2 هفته قطع می‌شود ولی در بیمارانی که دچار راش شده‌اند، باید در عرض 2 – 1 روز قطع شود.

لاموتریژین موجب خواب آلودگی، افزایش وزن، اثرات متابولیک و ناهنجاری جنینی نمی‌شود.

مصرف لاموتریژین در افراد با سن کمتر از 16 سال ممنوع است.

والپروآت موجب افزایش سطح سرمی لاموتریژین می‌شود. در صورت مصرف همزمان والپروآت باید دوز لاموتریژین را آهسته‌تر افزایش داد.

سرترالین نیز سطح خونی لاموتریژین را افزایش می‌دهد.

داروهای ضد جنون

داروهای ضد جنون قدیمی و جدید مانند الانزاپین، ریسپریدون و کوئتیاپین در درمان مرحله حاد مانیا به کار می‌روند. اولانزاپین تنها داروی ضد جنون است که در درمان نگهدارنده اختلال دوقطبی نیز به کار می‌رود.

ترکیب اولانزاپین و فلوکستین در درمان دوره‌های افسردگی اختلال دوقطبی به کار می‌رود.