ملانوم چه توموری است و شیوه تشخیص و درمان آن کدام‌ها هستند؟
ملانوم (Melanoma) معمولا از ملانوسیت‌های محل اتصال اپیدرم به درم منشا می‌گیرد، ولی گاهی منشا آن از سطوح مخاطی اورفارنکس، نازوفارنکس، چشم‌ها، پروگزیمال مری، آنورکتوم و دستگاه تناسلی زنانه است.
شناخته شده‌ترین عامل خطر ملانوم، تماس با آفتاب (اشعه UV) است.
عوامل خطر ابتلا به ملانوم عبارتند از:
– تماس با نور آفتاب یا اشعه UV
– سابقه فردی ملانوم
– ابتلا به خال دیسپلاستیک
– سندروم خال‌های دیسپلاستیک
– خال‌های مادرزادی
– سابقه خانوادگی ملانوم
پاتوژنز و تظاهر بالینی
ملانوم در ابتدا به صورت شعاعی رشد می‌کند و سپس رشد عمودی پیدا می‌کند. رشد عمودی با خطر متاستاز ارتباط دارد. انواع مختلف ملانوم پوستی عبارتند از:
– Superficial spreading melanoma
– Nodular melanoma
– Acral melanoma
– Lentigo maligna melanoma
گاهی ملانوم فاقد پیگمان است که به آن Amelanotic melanoma می‌گویند.
Superficial spreading melanoma شایع‌ترین شکل ملانوم است. این نوع ملانوم در هر جایی از بدن به جز کف دست و پا ممکن است ایجاد شود. در نوع ندولار ملانوم، رشد عمودی زودتر شروع می‌شود، بنابراین پیش آگهی آن بدتر است.
Lentigo maligna melanoma معمولا در افراد مسن و در ناحیه سر و گردن روی می‌دهد.
نوع آکرال معمولا در کف دست و پا یا در بستر ناخن ایجاد می‌شود.
در افتراق خال خوش‌خیم و ملانوم موارد زیر مطرح کننده ملانوم است:
– Asymmetry
– Borderline irregularity
– Color variegation
– 6mm Diameter
کتاب جراحی شواتز برجسته بودن (Elevation) را نیز ذکر کرده است، بنابراین معیارهای ABCDE را برای ضایعات مشکوک بیان کرده است. در یک ضایعه پیگمانته، زخمی شدن یا خونریزی نیز مطرح کننده بدخیمی هستند.
تشخیص و مرحله بندی
بررسی بیمار با گرفتن شرح حال و معاینه فیزیکی شروع می‌شود. تمام سطح پوست باید از نظر وجود ضایعات همزمان (Synchronous) و ضایعات اقماری (satellite lesions) معاینه شود.
روش انتخابی برای بیوپسی ضایعات مشکوک excisional biopsy با حاشیه 4-2 میلی‌متر است.
در ضایعات بزرگ و ضایعاتی که در محل‌هایی قرار دارند که از نظر زیبایی یا عملکردی اهمیت دارند، بیوپسی به روش Incisional biopsy یا Punch biopsy انجام می‌شود. بیوپسی باید تمام ضخامت (full thickness) باشد تا عمق درگیری تعیین گردد، بنابراین Shave biopsy در موارد مشکوک به ملانوم توصیه نمی‌شود.
غدد لنفاوی مشکوک از طریق آسپیراسیون با سوزن ظریف (FNA) بررسی می‌شوند.
ملانوم بر اساس میزان گسترش بیماری به صورت زیر تقسیم می‌شود:
– بیماری لوکالیزه (مرحله I و II)
– بیماری ناحیه‌ای (مرحله III)
– متاستاز دور دست (مرحله IV)
مهم‌ترین پیش‌بینی کننده‌های میزان بقا (prognostic indicators of survival) عبارتند از:
– ضخامت تومور
– زخمی بودن ضایعه
– تعداد میتوز
اگر غدد لنفاوی نگهبان (Sentinel node) حاوی متاستاز باشد، موارد زیر تعیین کننده پروگنوز هستند:
– تعداد غدد لنفاوی درگیر
– ضخامت تومور
– تعداد میتوز
– زخمی بودن ضایعه اولیه
– سن بیمار
در صورت درگیری بالینی غدد لنفاوی موارد زیر تعیین کننده پروگنوز هستند:
– تعداد غدد لنفاوی
– زخمی بودن تومور اولیه
– سن بیمار
در بیماری مرحله IV محل متاستاز با پروگنوز ارتباط دارد و بالا بودن LDH موجب بدتر شدن پروگنوز می‌شود. برای مرحله بندی بیمار دچار ملانوم CXR یا CT تنها در مواردی مفید است که غدد لنفاوی ناحیه‌ای درگیر باشند. در مواردی که غدد لنفاوی ناحیه‌ای قابل لمس هستند، احتمال بیماری متاستاتیک زیاد است و تصویربرداری تکمیلی مانند CT اسکن قفس سینه، شکم و لگن، Whole body PET/CT یا MRI مغزی توصیه می‌شود.
درمان ملانوم
ملانوم معمولا با حاشیه 0.5-1 cm برداشته می‌شود و در نواحی آناتومیک مناسب، حاشیه یک سانتی‌متر ترجیح داده می‌شود.
در ملانوم‌های با ضخامت mm 4-1 در صورتی که غدد لنفاوی ناحیه‌ای قابل لمس نباشند، بیوپسی غده لنفاوی نگهبان (sentinel lymph node biopsy) توصیه می‌شود.
در تومورهای دارای ضخامت کمتر، اگر ضایعه زخمی باشد یا حاوی بیش از یک میتوز در هر میلی‌متر باشد، SLNB ممکن است سودمند باشد.
در تومورهای با ضخامت بیش از چهار میلی‌متر SLNB ممکن است دارای ارزش پروگنوستیک باشد.
در صورت درگیری بالینی غدد لنفاوی ناحیه‌ای، FNA می‌تواند درگیری متاستاتیک را تایید کند. اگر غدد لنفاوی ناحیه‌ای درگیر باشد و در PET/CT متاستاز دور دست یافت نشود، رزکسیون ضایعه اولیه و لنفادنکتومی انجام می‌شود. در ملانوم صورت، جلوی اسکالپ یا گوش همراه با درگیری غده لنفاوی نگهبان، علاوه بر دیسکسیون رادیکال مدیفیه گردن، پاروتیدکتومی سطحی نیز انجام می‌شود. گاهی جهت درمان بیماری in-transit که غیر متاستاتیک است، isolated limb infusion یا isolated limb perfusion به کار می‌رود.
محل‌های شایع متاستاز ناشی از ملانوم عبارتند از:
– ریه
– کبد
– مغز
– دستگاه گوارش
– پوست و بافت زیر جلدی
ریه و کبد شایع‌ترین محل‌های متاستاز ناشی از ملانوم هستند. در مورد متاستازهای کوچک و محدود در مغز، دستگاه گوارشی یا پوست رزکسیون یا رادیاسیون (gamma knife radiation) ممکن است موجب بهبودی شود.
متاستازهای کبدی به رویکرد غیرجراحی پاسخ بهتری می‌دهند، البته در مورد ملانوم چشم، رزکسیون متاستاز کبدی سودمند است.
گاهی جراحی برای برطرف کردن انسداد گوارشی و خونریزی‌های گوارشی یا غیرگوارشی انجام می‌شود. در مبتلایان به بیماری منتشر، رادیوتراپی تسکینی برای متاستازهای علامت‌دار مغز و استخوان به کار می‌رود. در ملانوم‌های با قطر بیش از 4 میلی‌متر تجویز دوز بالای اینترفرون موجب بهبود بقا می‌شود.
Sorafenib، Ipilimumab و دوز زیاد اینترلوکین 2 نیز در درمان ملانوم مفید است.
