بیماری ریفلاکس معده به مری چیست؟ چه علائمی دارد؟ آشنایی با شیوه تشخیص و درمان آن

بیماری ریفلاکس گاستروازوفاژیال

بیماری ریفلاکس معدی به مری gastroesophagealreflux disease (GERD) شایع‌ترین بیماری مری است که تقریباً در ۵۰ درصد جامعه باعث علایم گهگاهی و تقریباً در ۱۵ درصد امریکایی‌ها باعث علایم هر روزه می‌شود. این بیماری سالانه حدود 10 تا 12 میلیارد دلار هزینه‌های طبی مستقیم دارد، و داروهای ضد ترشح اسید در زمرهٔ رایج‌ترین داروهای تجویزی در امریکا می‌باشد.

مکانیسم آسیب‌زایی

بیماری ریفلاکس در اثر تماس مخاط مری با ترشحات اسیدی معده ایجاد می‌شود. در یک فرد طبیعی، مکانیسم‌های دفعی متعددی برای کم کردن این تماسی عمل می‌کنند. مهم‌ترین آنها، اسفنکتر تحتانی مری است که در فاصلهٔ دفعات بلع غذا، بسته می‌شود و فضای معده را از مری مجزا می‌کند. در تعداد اندکی از بیماران مبتلا به ریفلاکس، قوام اسفنکتر (تونوس) کاهش یافته است، اما شایع‌ترین مشکلی که در این بیماران دیده می‌شود، زیاد شدن دفعات شل شدن گذرای اسفنکتر است. شل شدن‌های گذرا در تمام افراد به طور طبیعی وجود دارند، اما در بیماران مبتلا به ریفلاکس دفعات آن بسیار زیاد است، در نتیجه تماس مری با اسید معده بسیار زیادتر است. فتق هیاتال باعث اختلال در عمل اسفنکتر تحتانی می‌شود زیرا در این حالت اثرات انقباضی پایک‌های دیافراگمی حذف می‌شوند، بنابراین فتق هیاتال به کرات در بیماران مبتلا به ریفلاکس مشاهده می‌شود. با این وجود، امکان دارد فتق هیاتال و ریفلاکس، به طور مستقل از یکدیگر نیز دیده شوند. عوامل دیگری که در محافظت از مری نقش دارند عبارت‌اند از:

ترشح بیکربنات در مخاط مری

حرکات مری – وجود اسید در مری باعث شروع انقباضات (به نام حرکات دودی ثانویه) مری و پاک شدن مواد برگشتی می شود. بیماران مبتلا به اختلالات حرکتی مری نمی‌توانند اسیدهای پس‌زده شده را به معده بازگردانند، بدین‌ترتیب تماس مری با اسید زیاد شده و علایم ریفلاکس بروز می‌کنند.

بزاق – بیکربنات موجود در بزاق به خنثی کردن اسید پس‌زده شده کمک می‌کنند. لذا در بیماران مبتلا به سندرم Sicca، میزان بروز ریفلاکس بالاتر است. این عوامل در شکل ۱-۳۶ به طور خلاصه آورده شده‌اند.

علایم بالینی

سوزش سردل، علامت اصلی بیماری ریفلاکس است و در صورت وجود این علامت، تشخیص ریفلاکس به آسانی صورت می‌گیرد. ترش کردن (احساس مزه تلخ یا ترشی به علت موادی که به بالا پس زده‌اند) یا افزایش بزاق نیز به تشخیص صحیح کمک می‌کند اما این علایم همیشه وجود ندارند. در برخی موارد، علایم غیرعادی (آتیپیک) بیشتر بوده و بیمار شکایتی از سوزش سردل ندارد. اکثر دردهای غیرقلبی قفسه صدری (که کیفیت آنژین یا درد قلبی را تقلید می‌کنند) ناشی از بیماری ریفلاکس معدی – مروی هستند. علاوه بر آن، یک سری علایم دیگر شامل سرفه مزمن، آسم، خشونت صدا، گلودرد مزمن، و احساس گرفتگی گلو (globus sensation) ممکن است ناشی از یک ریفلاکس مخفی باشند. (جدول اینترنتی 1-36).

تشخیص

تشخیص ریفلاکس غالباً براساس علایم بالینی می‌باشد (بخصوص در مواردی که علایم بارز و معمول (تیپیکال) ریفلاکس وجود دارند). آندوسکوپی روشی حساس برای تشخیص بیماری ریفلاکس نیست؛ زیرا فقط ۱۵٪ بیماران مبتلا به ریفلاکس، شواهد اندوسکوپی ازوفاژیت را دارند. با این حال، اندوسکوپی برای بررسی عوارض این بیماری مانند زخم‌های مری، تنگی، و مری بارت (Barrett) مفید است. در عکس‌برداری از مجاری گوارشی فوقانی بعد از بلع باریوم ممکن است برگشت (ریفلاکس) ماده حاجب مشاهده شود، اما این روش نیز حساسیت زیادی برای تشخیص ریفلاکس ندارد. اگر بیمار علایم غیرمعمول یا بیماری‌های همزمان دیگر داشت و تشخیص ریفلاکس واضح نبوده، آزمون تشخیصی مناسب، بررسی pH ۲۴ ساعته به صورت سرپایی است. یک لوله معدی از طریق بینی گذاشته می‌شود و دستگاه مبدل (transducer)؛ به طور مداوم، pH مری را پایش (monitor) می‌کند، در این مدت بیمار می‌تواند فعالیت‌های روزمرهٔ عادی خود را انجام دهد. مواقعی که بیمار دچار علایم بالینی شده یادداشت می‌شود و با مقادیر pH در همان ساعت مقایسه می‌شود. به تازگی، یک لوله مری ساخته شده است که از طریق اندوسکوپ در محل قرار داده می‌شود و می‌تواند برای ۴۸ ساعت pH را اندازه بگیرد. این لوله، به مخاط مری می‌چسبد و بیمار می‌تواند بدون احساس تهوع ناشی از لوله بینی- معدی، به فعالیت‌های خود بپردازد. هر چند پایش pH، دقیق‌ترین روش تشخیص ریفلاکس است ولی غالباً به دلیل گران بودن و تهاجمی بودن مورد استفاده قرار نمی‌گیرد و به جای آن، رفع علایم با مصرف یک دوره آزمایشی از داروهای ضد ترشح اسید را معیار تشخیصی ریفلاکسی قلمداد می‌کنند.

درمان

روش‌های درمانی زیادی برای بیماری ریفلاکس استفاده می‌شوند. درمان با تغییر سبک زندگی برای کاهش بروز ریفلاکس شروع می‌شود. این مانورها غالباً موفقیت کامل نداشته و اکثر بیماران به درمان‌های طبی دیگر نیز برای رفع علایم احتیاج پیدا می‌کنند. مکانیسم اصلی ایجاد بیماری ریفلاکس، اختلال در حرکات اسفنکتر تحتانی مری است اما درمان‌هایی که امروزه برای تقویت حرکات به کار می‌روند، موفقیت چندانی ندارند. داروهای تقویت کنندهٔ انقباضی، مانند متوکلوپرامید، برای درمان بیماری ریفلاکس به کار می‌روند اما اثربخشی آنها محدود بوده و عوارض جانبی زیادی دارند. در نتیجه، درمان اصلی بیماری ریفلاکس، داروهای خنثی کنندهٔ اسید و ضد ترشحی هستند که مانع از ترشح اسید شده یا آن را خنثی می‌کنند و باعث می‌شوند مادهٔ برگشتی به مری اثرات زیانبار کمتری روی مخاط مری داشته باشد. آنتی‌اسیدهای دارای منیزیم و یا آلومینیوم (Mylanta,Maalox, Rolaids)، به سرعت باعث برطرف شدن علایم (ولو موقتی) می‌شوند، اما تداوم اثر آنها با مصرف آنتاگونیست‌های ضد گیرنده H₂ و مهار کننده‌های پمپ پروتون امکان‌پذیر است. مهار کننده‌های پمپ پروتون در صورتی که به درستی مصرف شوند، مؤثرترین گزینه هستند و با یک بار (قبل از صبحانه) یا دو بار (قبل از صبحانه – شام) مصرف در روز، علایم ریفلاکس را در بیش از ۸۵ درصد بیماران کنترل می‌کنند.