تشنج چطور تشخیص داده می‌شود و بررسی می‌شود؟ درمان‌های دارویی تشنج و داروهای ضدتشنج
یافته‌های بالینی اساس تشخیص تشنج است ولی الکتروآنسفالوگرافی نیز جهت تایید تشخیص و افتراق آنها از سایر علل سودمند است.
طبیعی بودن EEG ردکننده تشخیص صرع نیست.
یافته‌های اختصاصی در EEG که مطرح کننده صرع است، عبارتند از:
– abnormal spikes
– Spikewavecomplexes
– Polyspike
در بیمارانی که اخیراً دچار تشنج شده است، بررسی‌های زیر انجام می‌شود:
– شرح حال از جمله سابقه مصرف دارو یا سوء مصرف مواد
– معاینه فیزیکی عمومی و نورولوژیک
aبررسی‌های خونی
– الکتروآنسفالوگرافی
– MRI مغزی
بررسی‌های خونی شامل موارد زیر است:
– گلوکز ناشتا
– الکترولیت‌های سرم
– کلسیم سرم
– بررسی عملکرد کلیوی
– بررسی عملکرد کبدی
– شمارش کامل سلول‌های خونی – CBC)
– SerumFTA-ABS
گاهی اختلالات متابولیک و توکسیک علت تشنج است. این موارد باید شناسایی شوند، زیرا در این موارد اصلاح عامل زمینه‌ای کافی است و تجویز داروی ضد صرع ضرورتی ندارد.
اگر تشنج به شکل کانونی شروع شود یا پس از 25 سالگی روی دهد، ارزیابی از نظر ضایعه ساختمانی مغز توصیه می‌شود. در این موارد MRI ضروری است و CT کافی نیست.
درمان
اگر تشنج علت خاصی دارد، برطرف کردن آن اساس درمان است.
تشنج ناشی از بیماری‌های سیستمیک و متابولیک به داروی ضد تشنج خوب پاسخ نمی‌دهد، ولی با اصلاح اختلال زمینه‌ای برطرف می‌شود.
تشنج ناشی قطع ناگهانی مصرف الکل و داروهای سداتیو خود محدود شونده است و معمولاً نیازی به داروی ضد تشنج ندارد.
گاهی ترومای حاد سر یا سایر ضایعات ساختمانی مغز موجب تشنج می‌شوند. در این موارد در کنار درمان عامل زمینه‌ای، تشنج با داروی ضد تشنج کنترل می‌شود.
اصول کلیدی درمان دارویی صرع عبارتند از:
– اثبات تشخیص پیش از شروع درمان
– انتخاب صحیح دارو براساس نوع تشنج
– هر بار یک دارو امتحان شود
– تمرکز بر کنترل تشنج نه سطح سرمی دارو شروع درمان با چند دارو توصیه نمی‌شود. بهتر است یک دارو شروع گردد و در صورتی که حداکثر دوز آن موثر نباشد، داروی دیگری شروع شود.
سطح سرمی لازم برای کنترل تشنج در افراد مختلف متفاوت است، بنابراین به جای تمرکز بر سطح سرمی دارو باید تشنج کنترل شود.
داروهای ضد تشنج
اکثر داروهای ضد صرع بجز Gabapentin و Vigabatrin در کبد متابولیزه می‌شوند.
داروهای زیر اثر القا کنندگی بر متابولیسم کبدی سایر داروها دارند:
– فنی تویین
– فنوباربیتال
– کاربامازپین
کاربامازپین متابولیسم کبدی خود را نیز افزایش می‌دهد.
Oxcarbazepine تداخلات دارویی کمتری نسبت به کاربامازپین دارد.
والپروات مهار کننده متابولیسم کبدی سایر داروها مانند لاموتریژین است.
قسمت زیادی از داروهای زیر بدون تغییر از طریق ادرار دفع می‌شود:
– Gabapentin
– Vigabatrin
– Pregabalin
– Levetiracetam
این داروها فاقد تداخلات دارویی هستند.
داروهای زیر نه تنها دارای متابولیسم کبدی هستند بلکه مقداری از دارو به صورت تغییر نیافته از ادرار دفع می‌شود:
– Topiramate
– Tiagabine
– Zonisamide
لاموتریژین از طریق گلوکورونیداسیون کبدی دفع می‌شود.
داروهای ضد صرع با مکانیسم‌های مختلفی عمل می‌کنند.
داروهای زیر از طریق بلوک کانال سدیم عمل می‌کنند:
– Phenytoin
– Carbamazepin
– Lamotrigine
– onisamide
Ethosuximide از طریق بلوک کانال کلسیمی نوع T در درمان صرع ابسنس مؤثر است.
بنزودیازپین‌ها و باربیتورات‌ها از طریق تحریک گیرنده GABA-A موجب باز شدن کانال کلر می‌شوند.
GABAaminotransferase مسوول تجزیه GABA است. داروی Vigabatrin این آنزیم را به صورت برگشت‌ناپذیر مهار می‌کند.
والپروات موجب باز شدن کانال پتاسیم می‌شود.
البته این دارو با سایر مکانیسم‌ها مانند بستن کانال کلسیمی نوع T، بستن کانال سدیم و تقویت GABA نیز اثر می‌کند.
داروهای ضد صرع موجب بروز عوارض جانبی نیز می‌گردند.
برخی عوارض فنی‌توئین عبارتند از:
– سندرم StevensJohnson
– آنمی مگالوبلاستیک ناشی از کمبود فولات
– کمبود ویتامین K
– هیپرپلازی لثه
– خشن شدن صورت
– ملاسما
– آکنه
– هیرسوتیسم
– لنفادنوپاتی
– نیستاگموس و دیپلوپی
– نوروپاتی محیطی
aدژنرسانس مخچه
– القای متابولیسم کبدی سایر داروها
– ریکتز، استئومالاسی یا استئوپروز ناشی از کمبود ویتامین D
فنی توئین، فنوباربیتال و کاربامازپین دارای ساختمان شیمیایی مشابهی هستند. در صورتی که فردی با مصرف یکی از آنها دچار سندرم استیونس جانسون شود، مصرف تمام این داروها مجاز نیست. در این موارد تجویز والپروات مجاز است.
فنی تویین وریدی باید به آهستگی انفوزیون شود، زیرا انفوزیون وریدی سریع آن موجب عوارض قلبی می‌شود.
Fosphenytoin پیش داوری فنی تویین است و عوارض قلبی کمتری دارد. این دارو را می‌توان با سرعت بیشتری انفوزیون کرد.
برخی عوارض والپروات عبارتند از:
– Hepatotoxicity
– ریزش موی گذرا
– افزایش وزن
– تومور
– مهار متابولیسک کبدی سایر داروها
هپاتوتوکسیسیتی این دارو در شیرخواران بیشتر است.
برخی عوارض کاربامازپین عبارتند از:
– سندرم استیونس جانسون
– آتاکسی
– دیپلوپی
– آنمی آپلاستیک یا لکوپنی
– هیپوناترمی – SIADH)
– القای متابولیسم کبدی سای داروها
به طور کلی عوارض جانبی اکس‌کاربامازپین کمتر است ولی احتمال بروز SIADH با این دارو بیشتر است.
برخی عوارض جانبی فنوباربیتال عبارتند از:
– خواب آلودگی
– اختلال شناختی
– القای متابولیسم کبدی سایر داروها
Primidone در اثر متابولیسم کبدی به فنوباربیتال تبدیل می‌شود و عوارض مشابهی دارد. مهمترین عارضه مصرف لاموتریژین سندرم StevensJohnson است.
در صورت بروز راش، مصرف دارو باید قطع شود.
مصرف همزمان والپروئیک اسید خطر بروز سندرم استیونس جانسون ناشی از لاموتریژین را افزایش می‌دهد.
شایع‌ترین عارضه حین درمان با اتوسوکسماید عوارض گوارشی است.
دو عارضه مهم مصرف طولانی مدت توپیرامات عبارتند از:
– گلوکوم
– سنگ ادراری
مهمترین عارضه مصرف طولانی مدت ویگاباترین کاهش میدان بینایی است که ممکن است برگشت‌ناپذیر باشد.
آنمی آپلاستیک و نارسایی کبدی دو عارضه مهم مصرف Felbamate است.
قطع داروهای ضد صرع باید تدریجی باشد. قطع درمان صرع ابسنس ساده‌تر از قطع درمان صرع تونیک کلونیک ژنرالیزه و صرع پارشیل است. قطع مصرف باربیتورات‌ها و بنزودیازپین‌ها دشوارتر از سایر داروهای ضد صرع است.
استراتژی‌های درمان
درمان طولانی مدت با داروی ضد صرع در موارد زیر توصیه می‌شود:
– وجود علت زمینه‌ای غیر قابل اصلاح
– احتمال زیاد عود تشنج
– تشنج مکرر – بیش از یک بار)
درمان طولانی مدت با داروی ضد صرع پس از یک تشنج توصیه نمی‌شود، مگر اینکه علت زمینه‌ای غیرقابل اصلاح وجود داشته باشد یا احتمال عمود تشنج زیاد باشد – مانند تومور مغزی).
اگر دارو با دوز نگهدارنده شروع شود، پس از گذشت زمانی معادل 5 نیمه عمر دارو سطح سرمی ثابتی ایجاد می‌گردد، بنابراین اگر بیمار دچار تشنج مکرر می‌شود، بهتر است ابتدا یک دوز بارگیری – loadingdose) تجویز گردد.
سطح درمانی برخی داروهای ضد صرع در زیر آمده است:
– فنی تویین: mg/mL20-10
– فنوباربیتال: mg/mL40-20
– کاربامازپین: mg/mL12-4
– اسیدوالپروییک: mg/mL150-50
جهت درمان تشنج پارشیل همراه با secondarygeneralization داروهای خط اول عبارتند از:
– فنی تویین
– کاربامازپین
– لاموتریژین
– اکس کاربازپین
اسیدوالپروییک داروی انتخابی جهت درمان تمام اشکال تشنج ژنرالیزه است.
فنوباربیتال نیز در درمان تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه در بزرگسالان بسیار مؤثر است ولی در درمان تشنج پارشیل کمپلکس اثر کمتری دارد.
صرع ابسنس با والپروییک اسید یا اتوسوکسماید درمان می‌شود. اگر بیمار به طور همزمان دچار صرع تونیک کلونیک ژنرالیزه نیز باشد، والپروییک اسید داروی مؤثری بر روی هر دو نوع صرع است، در حالی که اتوسوکسماید تاثیری بر روی سایر انواع صرع ندارد.
جهت درمان صرع میوکلونیک از یکی از داروهای زیر استفاده می‌شود:
– Valproic acid
– Levetiracetam
– Zonisamide
– Clonazepam
داروهای زیر نباید در بیماران مبتلا به صرع ژنرالیزه به کار روند:
– Gabapentin
– Tigabaine
– Pregabalin
اگر با تجویز حداکثر دوز یک دارو تشنج کنترل نشود، داروی دیگری شروع می‌شود و پس از اینکه داروی دوم به سطح درمانی رسید، می‌توان داروی اول را به تدریج قطع کرد.
بهتر است داروی دوم به تنهایی مصرف شود ولی در صورت نیاز از ترکیب دو دارو برای کنترل تشنج نیز استفاده می‌شود.
درمان جراحی
اگر علت قابل درمانی یافت نشود، تشنج به دلیل بیماری نورودژنراتیو پیشرونده نباشد و درمان با داروی ضد تشنج به مدت 2 سال مؤثر نباشد، ارزیابی بیمار جهت درمان جراحی توصیه می‌شود.
برای این ارزیابی اقدامات زیر توصیه می‌شود:
– شرح حال و معاینه فیزیکی دقیق
– الکتروآنسفالوگرافی از طریق پوست سر
– الکتروآنسفالوگرافی داخل جمجمه‌ای
– الکتروکورتیکوگرافی
الکتروآنسفالوگرافی داخل جمجه‌ای یا تهاجمی از طریق قرار دادن الکترودها در داخل مغز انجام می‌شود و الکتروکورتیکوگرافی – electrocorticogeraphy) ثبت حین عمل از طریق سطح مغز است.
جراحی بیش از همه در تشنج پارشیل کمپلکس به کار می‌رود و معمولا به روش لوبکتومی قدامی یک طرفه تمپورال انجام می‌شود. روش‌های زیر نیز جهت درمان صرع مقاوم به درمان دارویی به کار می‌روند:
– Hemispherectomy
– Corpus callosum section
تحریک عصب واگ چپ – Left vagal nerve stimulation) در مبتلایان به صرع مقاوم سودمند است و دفعات تشنج را تا 50 درصد کاهش می‌دهد.
