داروهایی که اثر بد و مخرب روی کلیه دارند

سموم کلیوی برونزاد (exogenous)

مواد حاجب پرتونگاری

آسیب حاد کلیوی ناشی از ماده حاجب، با افزایش مرگ و میر، کاهش دائمی عملکرد کلیه، نارسایی کلیوی نیازمند دیالیز، بستری طولانی مدت در بیمارستان و افزایش هزینه‌های مراقبت بهداشتی همراه است. خوشبختانه AKI همراه با ماده حاجب، در بیمارانی که از نظر ایجاد نفروپاتی مادهٔ حاجب پرخطر نیستند، نادر است. عوامل خطر مرتبط با نفروپاتی مادهٔ حاجب، در جدول 7-32 فهرست شده‌اند. بیماران مبتلا به بیماری پیشرفتهٔ کلیه و نیز دیابت، در معرض خطر بسیار بالایی از نظر ایجاد بیماری حاد کلیه قرار دارند.

مکانیسم دقیقی که ماده حاجب از طریق آن موجب بیماری حاد کلیه می‌شود، به خوبی شناخته شده نیست. مکانیسم‌های پیشنهاد شده شامل انقباض شدید عروق مدولای کلیه و سمیت مستقیم برای لوله‌های کلیه ناشی از آزاد شدن اکسیدان‌ها است.

اگرچه بیماری حاد کلیه ناشی از مادهٔ حاجب معمولاً به صورت افزایش کراتی‌نین سرم به میزان mg/dL 0.5 یا 25% یا بیشتر از حد پایه تعریف می‌شود، افزایش کراتی‌نین حتی به میزان mg/dL 0.3، با عواقب نامطلوب همراه است. اکثر بیماران در 24 تا 96 ساعت پس از تجویز وریدی ماده حاجب، دچار نارسایی حاد کلیه می‌شوند و

در اکثریت آنها، عملکرد کلیه ظرف ۷ تا ۱۰ روز بهبود می‌یابد. در گروه کوچکی از بیماران، ممکن است عملکرد کلیه به طور کامل بهبود پیدا نکند یا بیماران به دیالیز نیاز داشته باشند. تشخیص آسیب حاد کلیه ناشی از ماده حاجب، بر پایهٔ ارتباط زمانی مصرف ماده حاجب و آسیب کلیه و در غیاب هیچ علت واضح دیگری برای ایجاد آسیب حاد کلیه، داده می‌شود. در اکثر بیماران، Fe_Na کمتر از ۱ درصد است. تا امروز، هیچ درمانی برای نارسایی کلیه ناشی از ماده حاجب وجود نداشته و بنابراین، پیشگیری امری کلیدی است (جدول 8-32). اثبات شده که هیدراته کردن با سالین، مفید است. در گروه‌های پر خطر، تزریق داخل وریدی سالین ۴ تا ۱۲ ساعت پیش و ۸ تا ۱۲ ساعت پس از تجویز ماده حاجب، توصیه می‌شود. نشان داده شده که هیدراته کردن با محلول حاوی بیکربنات، بروز نفروپاتی ماده حاجب را کاهش می‌دهد؛ ولی تا زمان فراهم شدن اطلاعات بیشتر، استفاده از سالین نرمال توصیه می‌شود. هم‌چنین نشان داده شده مادهٔ حاجب ایزواسمولار، از بروز نفروپاتی ماده حاجب می‌کاهد. استفادهٔ پیشگیرانه از N-استیل سیستئین، فایدهٔ مستمر از خود نشان نداده است.

آمینوگلیکوزیدها

یکی از مهم‌ترین تظاهرات سمیت کلیوی آمینوگلیکوزیدها (نظیر توبرامایسین، جنتامایسین، آمیکاسین) AKI است که تقریباً در ۱۰ درصد بیمارانی که این داروها را دریافت می‌کنند، بروز می‌کند. اگر غلظت خونی این داروها در محدوده درمانی نگاه داشته شود، خطرسمیت کلیوی کمتر می‌شود ولی کاملاً برطرف نمی‌شود. AKI در این موارد معمولاً خفیف و غیر الیگوریک است و پس از گذشت تقریباً یک هفته از درمان با یکی از آمینوگلیکوزیدها، غلظت کراتی‌نین سرم افزایش می‌یابد. پیش‌آگهی از لحاظ بازگشت کارکرد کلیه پس چند روز عالی است، هر چند برخی بیماران پیش از بهبودی، به دیالیز نیاز پیدا می‌کنند.

داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی

داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAIDs) چندین اثر حاد روی کلیه‌ها می‌گذارند. این داروها مهار کننده‌های قوی تولید پروستاگلاندین هستند و از این رو برای گروه خاصی از بیماران در معرض خطر که در آنها گشادی عروق کلیه بستگی به پروستاگلاندین‌ها دارد می‌توانند نفروتوکسیک باشند. شایع‌ترین الگوی آسیب به کلیه بر اثر مصرف این داروها، به خصوص در بیماران دچار کاهش حجم یا کاهش حجم مؤثر در گردش، ازوتمی پیش کلیوی است. افراد مستعد شامل بیماران مبتلا به نارسایی احتقانی قلب، سیروز، بیماری مزمن کلیه و کاهش حجم می‌باشد. هم‌چنین داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی می‌توانند موجب اسیدوز متابولیک هیپرکلرمیک شوند که اغلب با هیپرکالمی همراه است و این مسئله به خصوص در افرادی دیده می‌شود که از قبل دچار بیماری بینابینی مزمن کلیه بوده‌اند. در این افراد در شرایطی که پروستاگلاندین کلیه مهار شود، هیپوآلدوسترونیسم هیپورنینمیک بروز می‌کند. سرانجام، این داروها با بروز نفریت بینابینی حاد، اغلب همراه با نارسایی کلیه و پروتئینوری در حد نفروتیک ارتباط دارند. به نظر می‌رسد این عارضه یک واکنش فرد ویژه (idiosyncratic) نسبت به مشتقات پروپیونیک اسید نظیر ایبوپروفن، ناپروکسن و فن‌پروفن باشد. بر خلاف نفریت بینابینی حاد مربوط به سایر داروها، در این نوع نفریت بینابینی حاد میزان بروز علایم افزایش حساسیت و ائوزینوفیلی پایین است. قطع داروی مسبب معمولاً موجب بر طرف شدن این اختلال می‌شود.

مهار کننده‌های سیکلواکسیژناز –۲

اخیراً مهار کننده‌های سیکلواکسیژناز – ۲ (2-COX)، کاربرد گسترده‌ای برای درمان حالت‌های التهابی حاد در بزرگسالان (مانند آرتریت و درد) پیدا کرده‌اند. نتایج کارآزمایی‌های بالینی اخیر نشان داده‌اند که پروستاگلاندین‌هایی که توسط 2-COX ساخته می‌شوند، نقش مهمی در فیزیولوژی کلیه در پاره‌ای شرایط دارند، و مهار کننده‌های سیکلواکسیژناز -۲ ممکن است اثری مشابه با NSAID های مرسوم داشته باشند. در بیمارانی که در معرض خطر افزایش یافته عوارض کلیوی هستند، شامل سن بالا، مبتلایان به بیماری کلیوی یا کبدی، نارسایی احتقانی قلب، و مصرف کنندگان مدر و داروهای مهار کننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین، تجویز مهار کننده‌های سیکلواکسیژناز -۲ همچون NSAIDs باید با احتیاط و پایش صورت گیرد. تاکنون ۱۵ مورد AKI به دنبال مصرف این داروها گزارش شده است، که ۹ تا به دنبال مصرف celecoxib و ۶ تا به دنبال مصرف rofecoxib بوده‌اند. تمام این موارد در بیمارانی رخ داده که عوامل خطرساز فوق را داشته‌اند، و در تمام موارد، ۳ روز تا ۳ هفته پس از قطع داروهای مهار کنندهٔ سیکلواکسیژناز – ۲، عملکرد کلیه به سطح قبلی بازگشته است.

سیس پلاتین

آسیب کلیوی یک عارضه شناخته شده و وابسته به دوز مصرف سیس پلاتین است. این دارو در درمان بسیاری از کارسینوم‌ها به کار می‌رود. هیپومنیزیمی ممکن است شدید باشد که ناشی از اتلاف کلیوی منیزیم است و در 50% بیماران دیده می‌شود. بیماران باید قبل از تجویز سیس پلاتین به خوبی هیدراته شوند و تا حل ممکن از مصرف نفروتوکسین‌های شناخته شده اجتناب کنند. ضایعهٔ معمول در مصرف سیس پلاتین ATN است ولی صدمهٔ شدید یا مصرف مکرر دارو می‌تواند باعث بیماری بینابینی مزمن شود.

مسمومیت با اتیلن گلیکول

اتیلن گلیکول یک مایع بی‌رنگ، بی‌بو و شیرین است که در حلال‌ها و ض دیخ یافت می‌شود. خوردن آتیلن گلیکول (اغلب به شکل ضد یخ)، باعث سندرم مشخصی شامل اساتیدوز متابولیک شدید با شکاف آنیونی بالا و شکاف اسمولی زیاد  می‌شود. این ماده توسط الکل دهیدروژناز، به اسید گلیکولیک متابولیزه می‌شود، که احتمالاً مهم‌ترین عامل اسیدوز است. بیماری که اتیلن گلیکول خورده ابتدا دچار برآشفتگی (agitation) و عدم موقعیت‌یابی (distorientation) می‌شود، که بعداً به سمت تضعیف سیستم عصبی مرکزی، نارسایی کلیه، اسیدوز متابولیک، نارسایی تنفسی، و نارسایی گردش خون به علت رسوب اگزالات کلسیم در بافت‌های مختلف می‌باشد، هر چند، کاهش پاسخ هورمون پاراتیروئید هم باعث تشدید آن می‌شود. یافته بارز در رسوب ادراری، بلورهای اگزالات کلسیم است. AKI معمولاً بعد از ۴۸ تا ۷۲ ساعت ظاهر می‌شود.

شروع مداخله تهاجمی در زمان تشخیص با تزریق بیکربنات سدیم وریدی باعث افزایش پاک‌سازی کلیوی گلیکولات (از طریق گیرانداختن یونی ion trapping) می‌شود، تزریق وریدی اتانول یا فومپیزول fomcpizole (Antizol) باعث وقفه در متابولیسم اتیلن گلیکول می‌شود، و بالاخره همودیالیز شود. شکاف اسمولی و شکاف آنیونی را باید مکرراً در طول درمان پایش نمود و هدایت درمان حین همودیالیز کمک می‌کند تا اتیلن گلیکول و گلیکولات از بدن خارج شود. شکاف اسمولی و شکاف آنیونی را باید مکررا در طول درمان پایش نمود و هدایت درمان حین همادیالیز بر اساس آنها می‌باشد. چنانچه از اتانول وریدی برای درمان استفاده می‌شود، شکاف اسمولی را با توجه به سطح اتانول باید اصلاح کرد.

مهار کننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین

تصور می‌شود AK1 مربوط به مصرف داروهای مهار کنندهٔ آنزیم مبدل آنژیوتانسین ناشی از کاهش تنظیم خودکار جریان خـــون کـــلیه و GFR بوده و در واقع منشاء همودینامیک داشته باشد. بر طبق گزارش‌ها چنین مواردی از AKI اصولاً زمانی روی می‌دهند که داروهای مذکور در مورد بیماران دچار تنگی هر دو شریان کلیه یا درجات متوسطی از ازوتمی پیشرفته تجویز شوند. نفریت بینابینی حاد آلرژیک شبیه به آنچه در مصرف کنندگان آنتی‌بیوتیک دیده می‌شود نیز گزارش شده است.