درمان بیماری زخم پپتیک (زخم معده و اثنی عشر) چگونه صورت می‌گیرد

بهبود زخم با تجویز داروهای مهار کننده ترشح اسید

صرف نظر از اتیولوژی، مهار ترشح اسید معده، هم‌چنان درمان اصلی بیماری زخم پپتیک است. آنتی اسیدها، درمان‌های مؤثری برای بهبود زخم (healing) بوده و ممکن است تاحدی علایم را تخفیف دهند. اما از آنجا که باید حداقل ۴ نوبت و گاهی ۷ نوبت در روز تجویز شوند و به دلیل عوارض جانبی زیاد آنها، امروزه به ندرت برای بهبود زخم‌های معده و دوازدهه مصرف می‌شوند.

آنتآگونیست‌های گیرنده H2 باعث مهار رقابتی و انتخابی گیرنده هیستامین روی سلول پاریتال شده و ترشح اسید را کاهش می‌دهند. آنتآگونیست‌های H2 باعث افزایش PH در داخل مجرای معده و مهار فعالیت پپسین می‌شوند. به طور کلی، این داروها عوارض کمی داشته و به خوبی تحمل می‌شوند. عوارض نامطلوب سایمتیدین اندکی بالاتر از بقیه است، زیرا این دارو به سیتوکروم P450 متصل شده و تداخل‌های دارویی زیادی دارد. آنتاگونیست‌های گیرنده H2، 95-90% از زخم‌های دوازدهه و ۸۸٪ از زخم‌های معده را ظرف ۸ هفته بهبود می‌بخشند. تجویز یک دوز واحد کامل قبل از خواب (سایمتیدین به مقدار mg ۸۰۰، رانیتیدین و نیزاتیدین به مقدار mg ۳۰۰ و فاموتیدین به مقدار mg ۴۰) تأثیر درمانی مشابهی برای بهبود زخم دارد. دورهٔ درمان برای زخم‌های دوازدهه ۴ هفته و برای زخم معده ۸ هفته است.

مهار کننده‌های پمپ پروتون، قوی‌ترین داروها برای مهار ترشح اسید معده هستند و سریع‌تر از آنتآگونیست‌های و باعث بهبود زخم‌های معده و دوازدهه می‌شوند. اما این داروها به شرطی اثر می‌کنند که سلول پاریتال در پاسخ به غذا، تحریک شده و آماده ترشح اسید باشد. مهار کننده‌های پمپ پروتون را باید پیش از غذا مصرف کرده و از مصرف هم‌زمان آنتآگونیست‌های گیرنده H2 یا سایر داروهای ضد ترشح خودداری نمود. به علاوه از آنجا که برای تأثیر بیشتر، باید ترشح اسید تحریک شود، این داروها را باید قبل از اولین وعدهٔ غذایی روزانه مصرف نمود. این داروها بی‌خطر بوده و به خوبی تحمل می‌شوند؛ عوارض جانبی آنها نادر است و شامل سردرد، اسهال، و تهوع می‌باشد. تجویز دوز منفرد روزانه امپرازول (mg ۲۰)، پانتوپرازول (mg ۴۰)، رایپرازول (mg ۲۰)، لانسوپرازول (mg ۳۰) یا اسموپرازول (mg ۴۰)، همگی قبل از صبحانه، در بهبود زخم‌های معده و دوازدهه مؤثر است. مدت درمان برای زخم‌های دوازدهه ۴ هفته و برای زخم‌های معده ۸ هفته است.

بهبود زخم با تقویت دفاع مخاطی

به نظر می‌رسد سوکرالفات که ترکیب سولفات سوکروز با هیدروکسید آلومینیوم است، آثار درمانی مشابه با آنتآگونیست‌های H2 برای بیماری زخم دوازدهه داشته باشد. شواهد مربوط به اثربخشی روی بهبود زخم معده کمتر قانع کننده‌اند. سوکرالفات هیچ اثری بر ترشح اسید نداشته (یا تأثیر اندکی دارد)، و مکانیسم اثر آن، محافظت مخاط از راه‌های مختلف است. سوکرالفات در مجرای معدی- دوازدهه‌ای به یک مادهٔ ژله‌ای تبدیل می‌شود که هم به مخاط معیوب و هم به مخاط سالم می‌چسبد و مانند یک سد فیزیکی در برابر انتشار اسید، پیسین، و اسیدهای صفراوی عمل می‌کند. مقدار مصرف آن، یک گرم، چهار بار در روز است، بنابراین مصرف آن دشوارتر از سایر داروهای مؤثر بر زخم پپتیک است.

هر چند ترکیبات بیسموت و آنالوگ‌های پروستاگلاندین‌ها، اثرات حفاظتی روی مخاط معده و دوازدهه دارند و ممکن است تاحدی باعث بهبود زخم شوند، اما معمولاً به عنوان خط اول درمانی برای زخم‌های پپتیک به کار نمی‌روند.

درمان عفونت هلیکوباکتر پیلوری

ریشه‌کن کردن هلیکوباکتر پیلوری در تمام بیماران مبتلا به بیماری زخم پپتیک فعال یا دارای سابقهٔ زخم پپتیک که شواهدی به نفع عفونت داشته باشند، ضروری است. وجود پناهگاههای گوناگون برای تجمع هلیکوباکتر پیلوری در مخاط معده، درمان ضدمیکروبی را دشوار می‌سازد. برای درمان موفق باید از ترکیب چند نوع دارو با هم استفاده کرد تا از بروز باکتری‌های مقاوم جلوگیری شده و دسترسی به باکتری‌ها تسهیل شود. درمان باید به مدت کافی ادامه یابد تا حتی تعداد کمی از باکتری‌ها نیز زنده نمانند. ترکیب دو آنتی بیوتیک به اضافه یک مهارکننده پمپ پروتون یا رانیتیدین یا سیترات بیسموت، شانسی ریشه‌کن کردن باکتری‌ها را به حداکثر ممکن می‌رساند. رژیم‌های درمانی فعلی برای هلیکوباکتر پیلوری در جدول ۲-۳۷ ذکر شده‌اند. عواملی نظیر مقاومت در برابر آنتی‌بیوتیک‌ها و عدم رعایت درمان می‌توانند منجر به شکست درمان شوند. مقاومت در برابر مترونیدازول بسیار شایع است. مقاومت در برابر مترونیدازول و کلاریترومایسین (clarithromycin) رو به افزایش است و میزان انها به ترتیب به ۳۷ و ۱۰ درصد رسیده است. از آنجا که رعایت درمان (compliance) شرط ضروری موفقیت در درمان است، رژیم‌های فعلی برنامهٔ ساده تری نسبت به انواع اولیه ارائه می‌دهند. شکست در اولین نوبت درمان آنتی بیوتیکی نشان دهندهٔ بروز مقاومت (resistance) است و مثلاً اگر بیمار در اولین نوبت از مترونیدازول یا کلاریترومایسین استفاده می‌کرده به معنای مقاومت در برابر این آنتی‌بیوتیک‌ها است. در صورت امکان نباید دوباره از همان آنتی‌بیوتیک‌ها استفاده نمود. دورهٔ درمانی برای تکرار درمان، ۱۴ روز می‌باشد. یک روش دیگر برای شروع درمان، استفاده از PPI آموکسی سیلین و کلاریترومایسین برای ۱۰ روز است؛ ولی پیش از توصیهٔ این روش باید مطالعات بیشتری انجام شوند.

درمان نگهدارنده

پیش از آغاز بحث درمان نگهدارنده برای بیماری زخم پپتیک، باید توجه دقیقی نسبت به حذف مهم‌ترین عوامل عود زخم مبذول داشت، یعنی عفونت هلیکوباکتر پیلوری و مصرف NSAID. به علاوه پیش از تصمیم‌گیری دربارهٔ درمان نگهدارنده، باید در موارد زخم‌های راجعه‌ای که آلودگی با هلیکوباکتر پیلوری ندارند، بررسی کاملی از نظر حالت‌های ترشح بی‌رویه hypersecretory states (مانند گاسترینوما) صورت گیرد. بیمارانی که سابقه عوارض زخم، عود مکرر زخم، یا زخم‌های فاقد هلیکوباکتر پیلوری داشته یا عفونت هلیکوباکتر پیلوری آنها علی‌رغم درمان کافی پاک نمی‌شود، کاندیدای درمان نگهدارنده با داروهای ضد ترشح اسید هستند. اما حتی بیمارانی که دچار عوارض زخم پپتیک شده‌اند ممکن است در صورت

ریشه‌کن شدن عفونت هلیکوباکتر پیلوری نیاز به درمان نگهدارنده پیدا نکنند. رژیم‌های نگهدارنده شامل آنتآگونیست‌های H2 را در هنگام خواب (با نصف مقدار مورد نیاز برای بهبود اولیه زخم)، یا مهار کننده‌های پمپ پروتون پیش از صبحانه می‌باشند.

درمان و پیشگیری از زخم ناشی از NSAID

بهترین درمان برای بیماران مبتلا به زخم‌های ناشی از NSAID قطع مصرف داروهای مسبب است. اگر اجباری در ادامهٔ درمان با NSAID باشد، می‌توان درمان با یک داروی ضد ترشح اسید را شروع کرد. مهار کننده‌های پمپ پروتون برای درمان زخم‌های ناشی از NSAID، مناسب‌تر از آنتآگونیست‌های H2 و میزوپروستول هستند، زیرا عوارض کمتری داشته و علی‌رغم ادامه یا قطع مصرف NSAID، با سرعت بیشتری باعث بهبود زخم‌های معده و دوازدهه می‌شوند.

از آنجا که در زخم‌های ناشی از NSAID، آسیب مخاطی کمتر با علایم گوارشی (مانند درد شکمی، نفخ، تهوع، سوزش سردل) همراه است، و میزان عوارض خطرناک زیاد است، پیشگیری از ایجاد زخم، هدف اصلی است. عوامل خطرساز آسیب ناشی از NSAID ها شامل سن بالا (بالای ۶۰ سال)، ساقه قبلی بیماری زخم پپتیک یا خون‌ریزی ناشی از زخم، مصرف هم‌زمان داروهای ضد انعقادی یا کورتیکواستروئیدها، بیماری وخیم هم‌زمان، و مصرف دوزهای بالای NSAID می‌باشند (جدول ۳۷-۳). دو راهبرد برای پیشگیری از زخم‌ها استفاده شده‌اند: مصرف هم‌زمان داروهایی مانند میزوپروستول یا مهار کننده‌های پمپ پروتون؛ و تولید داروهای ضد التهابی بای خطرتر مانند مهار کننده‌های اختصاصی سیکلواکسیژناز- 2. میزوپروستول، یک آنالوگ پروستاگلاندین E1 است که میزان بروز زخم‌های معده و دوازدهه را در بیمارانی که NSAID مصرف می‌کنند، به طور قابل ملاحظه‌ای کاهش می‌دهد. میزوپروستول مسیرهای وابسته به پروستاگلاندین را تقویت کرده و از این طریق، موجب کاهش ترشح اسید معده و تقویت دفاع مخاطی می‌شود. اما، میزوپروستول، عوارض نامطلوب زیادی داشته و به همین دلیل احتمال قطع درمان بالا است (به خصوص در مواردی که ۴ بار در روز تجویز می‌شود). شایع‌ترین عارضه آن، اسهال است، هر چند عوارضی مانند درد شکمی، تهوع، و نفخ نیز ممکن است رخ دهند. دوز پایین‌تر میزوپروستول (g 200 سه بار در روز) تقریباً به اندازه دوز ۴ بار در روز برای پیشگیری از زخم‌های دوازدهه و معده مؤثر است و عوارض ناشی از آن تا حدی کمتر است.

راهبرد دوم برای پیشگیری از زخم‌های ناشی از NSAID، شامل تجویز هم‌زمان داروهای ضد ترشح اسید (معمولاً مهار کننده پمپ پروتون) و یا جایگزین کردن NSAID های قدیمی‌تر با داروهای جدید مهار کنندهٔ اختصاصی 2-COX می‌باشد.

طبق شواهدی که از آزمایه‌های بالینی به دست آمده‌اند، برای پیشگیری از زخم معده و دوازدهه، مهار کننده‌های پمپ پروتون مناسب‌تر از آنتآگونیست‌های H2 هستند؛ به علاوه در صورت اجبار به ادامهٔ مصرف NSAID، این داروها، علایم گوارشی (سوء هاضمه) را بهتر کنترل می‌کنند. به همین ترتیب، مهار کننده‌های پمپ پروتون از ایجاد زخم‌های ناشی از NSAID (که در اندوسکوپی قابل مشاهده باشند) نیز حداقل به میزانی مشابه میزوپروستول، پیشگیری کرده و عوارض گوارشی کمتری دارند. در تحلیل‌های آینده‌نگر دیده‌اند که میزوپروستول میزان شیوع عوارض زخم را کم می‌کند اما مهار کننده‌های پمپ پروتون چنین اثری نداشته‌اند.

مهار کننده‌های اختصاصی 2-COX (مثل celecoxib، valdecoxib، rofecoxib) عوارض گوارشی کمتری نسبت به NSAID های سنتی دارند و هر چند دست‌کم اثربخشی درمانی مشابهی دارند ولی کمتر موجب زخم و عوارض زخم گوارشی می‌شوند.

اما شواهد اخیر نشان می‌دهند که خطر حوادث قلبی – عروقی، به خصوص انفارکتوس قلبی و سکته مغزی، با مصرف برخی مهار کننده‌های 2-COX افزایش می‌یابد، و این موجب نگرانی همگانی و جمع کردن برخی از این داروها از بازار و محدود کردن مصرف بقیه شده است. این عوارض نامطلوب دست‌کم تا حدی مربوط به مهار پروستاسیکلین و لذا خنثی نشدن اثرات ترومبوزانیک ترومبوکسان A2 است.

پزشک باید قبل از تصمیم‌گیری به تجویز NSAID های غیر انتخابی یا یک مهارگر 2-COX و استفاده از PPI یا میزوپروستول، عوامل خطر بیماری‌های قلبی عروقی و گوارشی را در بیمار شناسایی کند.

به تازگی، یک متاآنالیز نشان داده است که عفونت با هلیکوباکتر پیلوری و استفاده از NSAID، خطر عوارض زخم را دو برابر می‌کنند. به همین دلیل و با توجه به قابل درمان بودن عفونت H. بیلوری، توصیه می‌شود در بیمارانی که باید برای طولانی مدت از NSAID استفاده کنند آزمون تشخیصی H پیلوری انجام شود و در صورت مثبت بودن، ریشه‌کن گردد.

جراحی

با توجه به پیشرفت‌های قابل توجه در داروهای ضد ترشح اسید، و کشف این نکته که بیماری اولسر پپتیک با حذف کردن عفونت هلیکوباکتر و NSAID ها، به طور قطعی معالجه می‌شود، امروزه جراحی نقشی حاشیه‌ای در درمان اولسرهای پپتیک بدون عارضه دارد. در حال حاضر، مداخله جراحی تنها برای درمان عوارض زخم‌های پپتیک به کار می‌رود، به خصوص برای انسداد دهانهٔ خروجی معده و پرفوراسیون.