سندرم زولینگر – الیسون چیست و راه تشخیص و درمان آن چگونه است؟

ویژگی بارز سندرم زولینگر – الیسون، بالا بودن سطح گاسترین سرم است. این گاسترین توسط تومورهای گاسترین‌سازی ترشح می‌شود که عمدتاً در لوزالمعده و دوازدهه قرار دارند. افزایش گاسترین خون باعث افزایش ترشح اسید و پپسین می‌شود که ممکن است منجر به اولسرهای پپتیک، التهاب دوازدهه و ژژونوم، ازوفاژیت، و اسهال شود. این سندرم جزو علل نادر بیماری اولسر پپتیک است (کمتر از ۱٪ موارد). تومور گاسترین‌ساز که گاسترینوما خوانده می‌شود، غالباً در مثلث گاسترینوما قرار دارد. این مثلث ناحیه‌ای است که بین قسمت‌های دوم و سوم دوازدهه، محل اتصال سر و تنهٔ لوزالمعده و مجرای کیستیک محصور شده است. ۷۵٪ تمام گاسترینوماها، تک‌گیر می‌باشند؛ ۲۵٪ بقیه جزئی از سندرم نئوپلازی‌های متعدد غدد درون‌ریز نوع (MEN—I)I هستند. این سندرم اتوزومی غالب که ژن آن روی کروموزوم ۱۱ قرار دارد، نوعاً با هیپرپاراتیروئیدی، و تومورهای هیپوفیز همراه است. تمام بیماران مبتلا به گاسترینومای تک‌گیر (Sporadic) که علایمی دال بر متاستازهای کبدی نداشته باشند، باید تحت عمل جراحی قرار گرفته و ضایعات موضعی یا ناحی‌های آنها برداشته شود. متأسفانه، علی‌رغم آزمون‌های تشخیصی دقیقی، حداقل در ۱۰ درصد موارد اثبات شده ازولینگر – الیسون، هیچ‌گونه توموری یافت نمی‌شود.

در موارد زیر باید به سندرم زولینگر – الیسون شک کرد:

(۱) بیمارانی که بیماری زخم پپتیک راجعه اما سابقهٔ عفونت هلیکوباکتر پیلوری یا مصرف NSAID ندارند،

(۲) بیمارانی که زخم‌های متعدد دوازدهه دارند،

(۳) مواردی که زخم در جاهای غیر معمول است (انتهای دوازدهه یاژژونوم)؛

(۴) بیمارانی که اسهال شدید یا مقاوم دارند، و (۵) بیماران مبتلا به ریفلاکس معدی – مروی شدید یا مقاوم.

اگرچه زخم پپتیک در بیش از ۹۰٪ بیماران مبتلا به زولینگر – الیسون وجود دارد ولی ۳۵٪ از این بیماران فقط با علامت اسهال مراجعه می‌کنند. تشخیصی زولینگر – الیسون زمانی مسجل می‌شود که غلظت گاسترین ناشتا، بیش از pg/mL ۱۰۰۰ بوده و بیمار دچار افزایش بی رویه اسید معده باشد. در موارد مبهم (مثلاً گاسترین سرم کمتر از pg/mL ۱۰۰۰ باشد)، مثبت شدن تست تحریکی سکرتین می‌تواند تشخیص را مسجل کند. تست سکرتین در نزدیک به ۹۰٪ بیماران مبتلا به زولینگر – الیسون مثبت (افزایش بیشتر یا مساوی pg/mL ۲۰۰ در گاسترین ناشتا، بعد از تزریق سکرتین) که سطح گاسترین آنها در حد متوسط باشد، مثبت می‌شود. ترشح پایه اسید (basal acid output) در بیش از ۹۰٪ بیماران مبتلا به زولینگر – الیسون مثبت است (بیش از pg/mL ۱۵ در ساعت، در بیماری که جراحی نشده، یا بیش از pg/mL ۵ در ساعت، در بیماری که تحت عمل جراحی برای کاهش اسید معده قرار گرفته). از آنجا که گاسترینوما یک علت نسبتاً نادر برای افزایش گاسترین خون است، لذا سایر علل را باید مد نظر داشت. شایع‌ترین علل هیپرگاسترینمی، آلودگی با هلیکوباکتر پیلوری (آلودگی‌هایی که عمدتاً در آنتروم باشد) یا آکلریدری به دلیل کاهش اسید در مجرای معده می‌باشد. آکلریدری می‌تواند به دنبال گاستریت آتروفیک یا درمان با داروهای ضد ترشح اسید (مهارکنندهٔ پمپ پروتون) ایجاد شود. هیپرگاسترینمی می‌تواند ناشی از علل دیگر باشد، مانند باقی‌ماندن آنتروم معده (بعد از جراحی اولسر)، برداشتن قسمت وسیعی از روده کوچک، انسداد مزمن دهانهٔ خروجی معده، و نارسایی مزمن کلیوی. بنابراین اثبات ترشح بی‌رویهٔ (hypersecretion) اسید (با تجزیهٔ اسید معده) برای تشخیص سندرم زولینگر – الیسون لازم است.

بعد از اثبات هیپرگاسترینمی، و رد کردن علل احتمالی، باید سعی شود محل تومور گاسترین‌ساز معین شده و برداشته شود. تنها تست تصویربرداری مفید برای گاسترینوما، سینتیگرافی گیرنده سوماتواستاتین somatostatin receptor scintigraphy (SRS) است که حساسیت بیشتری نسبت به تصویربرداری‌های معمول هم‌چون CT اسکن، MRI، و سونوگرافی دارد؛ البته سونوگرافی در خلال آندوسکویی Endoscopic ultra sonography (EUS) نیز به همین اندازه برای تعیین محل تومورهای اولیهٔ لوزالمعده، حساس است. اگر متاستاز کبدی وجود داشت، باید بیوپسی کبدی با هدایت سونوگرافی یا CT انجام گیرد. در بیمارانی که متاستاز کبدی ندارند، روش SRS می‌تواند محل تومور اولیه احتمالی را در ۶۰٪ موارد تعیین کند. اگر بیمار کاندید جراحی بود و SRS از تومور اولیه مثبت بود، هیچ بررسی دیگری برای تعیین محل تومور لازم نیست. اگر SRS منفی بود، از MRI، آنژیوگرافی یا سونوگرافی در خلال اندوسکویی استفاده می‌شود و به کمک این روش‌ها ممکن است ۱۵٪ دیگر از تومورهای اولیه احتمالی نیز تعیین محل شوند. تومورهای متعدد لوزالمعده یا دوازدهه، معمولاً در بیماران مبتلا به سندرم I- MEN دیده می‌شوند و هرچند نقش دقیق جراحی برای این بیماران روشن نیست، اما برخی متخصصان، در مواردی که ضایعهٔ بزرگ‌تر از cm ۳ در تصویربرداری دیده می‌شود، توصیه به انجام جراحی می‌کنند تا احتمال متاستاز به کبد کم شود. در هر حال، درمان موفق و درازمدت MEN-I به ندرت قابل دستیابی است.

تمام بیماران مبتلا به زولینگر – الیسون (چه نوع تک‌گیر و چه نوع خانوادگی)، باید پس از اثبات تشخیص و ارزیابی‌های اولیه، تحت درمان با داروهای ضد ترشح اسید قرار گیرند، و در عین حال اقدامات لازم برای تعیین محل گاسترینوما انجام شوند. بیماران مبتلا به زولینگر- الیسون، نخست باید با مهار کننده‌های پمپ پروتون درمان شوند، دوز مورد نیاز آنها، دو برابر مقدار مورد مصرف در درمان زخم‌های معمولی معده و دوازدهه است. از مهار کننده‌های تزریقی پمپ پروتون مثل پانتو پرازول با دوز mg ۸۰-۲۴۰ در روز، می‌توان برای بیمارانی که قادر به خوردن دارو نیستند، از جمله آنها که تحت جراحی قرار می‌گیرند، استفاده نمود. هدف از درمان، رساندن ترشح پایه اسید به کمتر از mmol ۱۰ در ساعت، پیش از مصرف دوز بعدی دارو، می‌باشد. درمان طولانی با مهار کننده‌های پمپ پروتون، در همهٔ موارد منجر به مهار مداوم ترشح اسید، عوارض جانبی کمتر می‌شود.