سندرم میلودیسپلاستیک یا MDS چیست و شیوه تشخیص و درمان آن چگونه است؟
سندرم میلودیسپلاستیک
سبب‌شناسی و پاتوژنز
سندرمهای میلودیسپلاستیک (MDS) گروه ناهمگونی از اختلال‌های خونی هستند که مشخصهٔ آنها خون‌سازی غیرمؤثر و مختل در یک یا چند ردهٔ اصلی سلول میلوئید است: سلول‌های ارتیروئید، نوتروفیل‌ها و پیشسازهای آنها و مگاکاریوسیت‌ها. بیماران علی‌رغم وجود تعداد طبیعی یا افزایش یافته سلول‌های خون‌ساز در مغز استخوان، دچار پان‌سیتوپنی هستند. اختلال در رسش سلولی، با افزایش آپوپتوز (مرگ برنامه‌ریزی شده سلول) همراه است که در کاهش آزادسازی سلول‌های بالغ به خون محیطی نقش دارد.
سندرمهای میلودیسپلاستیک اولیه عمدتاً در افراد مسن دیده می‌شوند و میزان بروز آنها بین سنین 60 تا 75 سال حدود 1 در هر 500 نفر است. اکثر موارد، ایدیوپاتیک هستند: با وجود آنکه معمولاً به صورت بیماری «پیش لوسمی» در نظر گرفته می‌شوند، ریسک کلی تبدیل به لوسمی میلوئید حاد (AML) تنها %25 تا %30 می‌باشد. با این وجود، شناسایی حذف‌های ژنی ویژه (-q5) و جابه‌جایی‌های شاخص هر دو زیر گروه MDS و AML ، احتمال وجود مکانیسم‌های مشابهی از آسیب درمان سلول‌های بنیادی را در هر دو اختلال مطرح می‌کند. در افرادی که سابقهٔ پرتوتابی، شیمی‌درمانی و تماس با مواد شیمیایی آلی (بنزن‌ها) را دارند میزان بروز MDS بیشتر است. سندرمهای میلودیسپلاستیک ثانویه در بیماران هر رده سنی ماه‌ها تا سال‌ها پس از شیمی‌درمانی (عوامل آلکیله کننده، آنتراسیکلین‌ها)، اشعه یونیزه کننده و پیوند مغز استخوان برای درمان سرطانهای دیگر که MDS مرتبط با درمان (t MDS) نامیده می‌شود، دیده می‌شوند و 15-10% از کل موارد این سندرم‌ها را تشکیل می‌دهند. از آنجایی که t-MDS به طور معمول به صورت به بیماری پیشرفته‌تر تبدیل می‌شود، این موارد اخیراً به صورت لوسمی میلوئید حاد مرتبط با درمان (t-AML) رده‌بندی شده و بر این اساس درمان می‌شوند.
تظاهرات بالینی
اکثر بیماران مبتلا به میلودیسپلازی، برای بررسی یافته تصادفی سیتوپنی‌های محیطی ارجاع داده می‌شوند. بیماران علامتدار معمولاً با یافته‌ای مربوط به اثرات ثانویه سیتوپنی مراجعه می‌کنند که عبارت‌اند از: خونریزی و خونمردگی ناشی از کاهش پلاکتها، عفونت به دلیل لکوپنی، و خستگی، ضعف و تنگی نفس ناشی از کم‌خونی. در معاینه جسمانی معمولاً یافته قابل توجهی دیده نمی‌شود؛ هر چند 25% از بیماران یا بیشتر، دچار بزرگی طحال هستند. در برخی از بیماران مبتلا به میلودیسپلازی، بروز ضایعات پوستی همراه با تب (درماتوز نوتروفیلیک تب‌دار حاد، یا سندرم Sweet) ممکن است پیش‌درآمد دگردیسی میلودیسپلازی به لوسمی حاد باشد. سیر بالینی MDS بسیار تغییر است. برخی بیماران ممکن است طول عمر طبیعی داشته باشد. اما اکثر قبل از بلوغ به علت عوارض ناشی از سیتوپنی، نارسایی مغز استخوان و یا تبدیل شدن به AML می‌میرند. میانگین بقا معمولاً کمتر از 2 سال است.
بررسی‌های آزمایشگاهی
دیسپلازی سلول‌های هماتوپویتیک به خون و مغز استخوان بیماری MDS آشکار است. لام خون محیطی ممکن است ناهنجاری‌های مشخص ریخت‌شناسی را نشان دهد. سلول‌های اریتروئید معمولاً بزرگ‌تر از حد عادی هستند و اغلب حاوی نقاط بازوفیلیک (basophilic stippling) هستند.
گرانولها و لبولهای نوتروفیل‌ها غالباً کم شده‌اند و ظاهر مشخص هسته دو شاخه دیده می‌شود که ناهنجاری پلگر- هوت کاذب (Pseudo-Pelger-Huët) نامیده می‌شود. در مواردی که شمارش افتراقی خودکار سلول‌های خون حاکی از افزایش غیر عادی سلول‌های باند است باید به فکر ناهنجاری پلگر- هوت بود. معمولاً تعداد سلول‌های مغز استخوان در سندرمهای میلودیسپلاستیک، طبیعی یا افزایش یافته است، هر چند 10% بیماران ممکن است مغز استخوان کم سلول داشته باشند. تغییرات دیسپلاستیک معمولاً در هر 3 ردهٔ سلولی بروز می‌کنند. سلول‌های اریتروئید به صورت مگالوبلاستیک به نظر می‌رسند، چند هسته‌ای هستند یا نمو هسته و سیتوپلاسم آنها همزمان نیست. میکرومگاکاریوسیت‌های بسیار کوچک و مگاکاریوسیتهای بدون گرانول نیز ممکن است وجود داشته باشند. در رده‌های میلوئید، تکامل ضعیف همراه با انحراف به چپ، به سمت اشکال ابتدایی‌تر و هیپوگرانوله میلوئید، دیده می‌شود. بالا بودن تعداد میلوبلاستها یافته‌ای شایع است و اگر مرتباً افزایش یابند نشانهٔ پیشرفت بیماری به سمت لوسمی حاد است. بررسی مغز استخوان با میکروسکوپ الکترونی نشان دهندهٔ تغییرات سلولی مشخص‌کننده افزایش آپوپتوز است؛ این تغییرات شامل کروماتین برجستهٔ هسته، و اکوئل‌های سیتوپلاسمی و حبابها می‌باشند.
| جدول 5-47. تقسیم‌بندی WHO برای سندرمهای میلودیسپلاستیک |
| کم‌خونی مقاوم (RA) خون: آنمی، بدون بلاست و یا بلاست نادر مغز استخوان: فقط دیسپلازی اریتروئید، کمتر از 5% بلاست و کمتر از 15% سیدروبلاست حلقوی |
| کم‌خونی مقاوم همراه با سیدروبلاستهای حلقوی (RARS) خون: آنمی، بدون بلاست مغز استخوان: مساوی یا بیش از 15% سیدروبلاست حلقوی، فقط دیسپلازی اریتروئید، کمتر از 5% بلاست |
| سیتوپنی مقاوم با دیسپلازی چند رده سلولی (RCMA) خون: سیتوپنی (سیتوپنی دو رده یا پان‌سیتوپنی)، بدون بلاست و یا بلاست نادر، مونوسیت کمتر از 109×1 در لیتر مغز استخوان: دیسپلازی در حداقل 10% سلول‌های دو یا چند ردهٔ میلوئید، کمتر از 5% بلاست، بدون اجسام آئور، سیدروبلاست حلقوی کمتر از 15% |
| سیتوپنی مقاوم همراه با دیسپلازی چند رده و سیدروبلاستهای حلقوی (RCMD-RS) خون: سیتوپنی (دو رده یا بیشتر)، بدون بلاست یا بلاست نادر، بدون بلاست یا بلاست نادر، بدون اجسام آئور و مونوسیت کمتر از 109x1 در لیتر مغز استخوان: دیسپلازی در حداقل 10% سلول‌های دو یا چند ردهٔ میلوئید، کمتر از 5% بلاست، حداقل 15% سیدروبلاست حلقوی، بدون اجسام آئور |
| آنمی مقاوم همراه با بلاست بیش از حد -1 (RAEB-1) خون: سیتوپنی، کمتر از 5% بلاست، بدون اجسام آئور و مونوسیت کمتر از 109x1 در لیتر مغز استخوان: دیسپلازی یک یا چند رده‌ای، 9-5% بلاست، بدون اجسام آئور |
| آنمی مقاوم با افزایش بلاست- 2 (RAEB-2) خون: سیتوپنی، 19-5% بلاست، اجسام آئور همراه یا بدون مونوسیت کمتر از 109x1 در لیتر مغز استخوان: دیسپلازی یک یا چند رده‌ای، 19-10% بلاست، همراه با اجسام آئور یا بدون آنها |
| سندرم میلودیسپلاستیک طبقه‌بندی نشده (MDS-U) خون: سیتوپنی، بدون بلاست یا بلاست نادر، بدون اجسام آئور مغز استخوان: دیسپلازی یک رده‌ای در یک شاخهٔ میلوئید، کمتر از 5% بلاست و بدون اجسام آئور |
| MDS همراه با حذف 5q خون: آنمی، معمولاً شمارش طبیعی و یا افزایش یافتهٔ پلاکتها، کمتر از 5% بلاست مغز استخوان: مگاکاریوسیتهای طبیعی یا افزایش یافته دارای هسته‌های با تعداد لوب کم، کمتر از 5% بلاست، اختلال سیتوژنیک منفرد شامل 5q، بدون اجسام آئور |
سیر طبیعی (و درمان) برخی از زیر گروه‌های MDS با ناهنجاری‌های سیتوژنیک ویژه مرتبط است، و بنابراین مطالعات مولکولی دقیق از مغز استخوان باید جهت ارزیابی اولیه انجام گیرد. به عنوان مثال، MDS مرتبط با حذف بازوی کوتاه کروموزوم 7 (-P7) و یا ناهنجاری‌های تسوژنتیک پیچیده همانند مونوزومی 7 و یا تریزومی 8 معمولاً نتایج بالینی ضعیفی دارند. حضور یک حذف منفرد بر روی بازوی بلند کروموزوم 5 می‌تواند یک روند بالینی کاملاً ویژه (به نام سندرم- q5) داشته باشد. بیماران غالباً زنان سن‌تری با یک آنمی ماکروسیتیک مقاوم و شمارش پلاکت نرمال یا افزایش یافته، و پیش‌آگهی بالینی کلی بهتر می‌باشند. این بیماران معمولاً چندین سال با انتقال متناوب سلول‌های خونی قرمز زندگی می‌کنند و ریسک نهایی تبدیل به لوسمی اندکی دارند. حضور تغییرات سیتوژنتیک چندگانه و یا پیچیده پیش‌آگهی بدتری را ایجاد می‌کند.
| جدول 6-47. طبقه‌بندی اختلالات میلودیسپلاستیک بر اساس نظام بین‌المللی نمره‌دهی پیش‌آگهی (IPSS) | |||||
| نمره | بلاستها | کاریوتیپ | سیتوپنی‌ها* | نمره کلی | متوسط طول عمر (سال) |
| 0 | 5%> | -20q، -5q و –Y طبیعی هستند | 1-0 سیتوپنی | 0 | 5.7 |
| 0.5 | 10-5% | سایر ناهنجاری‌ها | 3-2 سیتوپنی | 1-0.5 | 3.5 |
| 1 | – | کروموزوم 7 غیرطبیعی، بیش از 3 ناهنجاری | 2-1.5 | 1.2 | |
| 1.5 | 20-11% | 2.5 یا بالاتر | 4 | ||
| 2 | 30-21% | ||||
*سیتوپنی‌ها طبق تعریف شامل موارد زیر هستند: هموگلوبین کمتر از 1500، تعداد پلاکتها کمتر از 100.000
با وجود آنکه یک سوم تا نیمی از بیماران با سیتوپنی و دیسپلازی میلوئید ناهنجاری‌های سیتوژنیک مشخص دودمان در سلول‌های مغز استخوان خواهند داشت، در بسیاری موارد، کاریوتیپ مغز استخوان طبیعی است. در این بیماران تشخیص MDS باید از طریق رد سایر علل احتمالی نارسایی مغز استخوان و ارزیابی پان‌سیتونی انجام گیرد (جدول 3-47 را ببینید) سندرم میلودیسپلازی را هرگز نباید در حالت‌های مرضی حاد، بستری طولانی در بیمارستان، یا ظرف 6 ماه بعد از درمان میلوتوکسیک (پرتوتابی، شیمی‌درمانی) مطرح نمود. سایر علل دیسپلازی مغز استخوان نظیر کمبود ویتامین B12 یا فولات، مصرف الکل، شیمی‌درمانی و عفونت ویروس نقص ایمنی انسان نیز باید مدنظر قرار گیرند. در بیمار مشکوک به میلودیسپلازی که مغز استخوانش کم سلول است، باید کم‌خونی آپلاستیک از سندرم میلودیسپلاستیک افتراق داده شود. به طور کلی، حضور (1) سیتوپنی مداوم در یکی از رده‌های میلوئید (2) عدم وجود هیچ علت آشکار دیگر و (3) دیسپلازی در حداقل %10 از سلول‌های میلوئید مغز استخوان و یا 5% تا %19 سلول‌های پلاست باید MDS در نظر گرفته شود.
در قدیم، سندرمهای میلودیسپلاستیک براساس مورفولوژی مغز استخوان و درصد سلول‌های بلاست به 5 گروه تقسیم می‌شدند. این گروهها عبارتند از: 1- کم‌خونی مقاوم به درمان، 2- کم‌خونی مقاوم به درمان همراه با سیدروبلاستهای حلق‌دار (RARS)، 3- کم‌خونی مقاوم به درمان همراه با زیادی بلاستها (RAEB)، 4- کم‌خونی مقاوم به درمان همراه با فزونی بلاستهای در حال دگردیسی (RAEB-T) و 5- لوسمی میلومنوسیتیک مزمن (CMML).
اخیراً این پنج زیر گروه به هشت زیر گروه گسترش یافته است، با درک این مطلب که دیسپلازی در چند رده ویژگی مهمی است (یعنی، سیتوپنی مقاوم با دیسپلازی در چند رده، سیتوپنی مقاوم با دیسپلازی در چند رده (و سیدروبلاستهای حلقوی) و نیز CMML دوباره به صورت سندرم میلوپرولیفراتیو میلودیسپلاستیک طبقه‌بندی شده است (جدول 5-47). حضور یک ناهنجاری سیتوژنتیک – q5 تنها در MDS به عنوان یک سندرم کلینیکی مجزا در نظر گرفته شد. شواهد دیسپلازی مغز استخوان پس از شیمی‌درمانی، پرتوتابی و یا سایر درمان‌های نابودسازی مغز استخوان (myeloablative) اکنون AML مرتبط با درمان (t-AML) در نظر گرفته می‌شود. با وجود آنکه به طور کلی، بیماران MDS با آنمی مقاوم و بلاستهای اضافه و یا سیتوپنی‌های مقاوم با دیسپلازی در چند رده به طور ضعیفی بهبود می‌یابند، طبقه‌بندی ریخت‌شناسی MDS تنها به طور تقریبی با بقای کلی ارتباط پیدا می‌کند.
طبقه‌بندی MDS به صورت گروه‌های پیش‌آگهی بالینی در حال تکامل است. در 1998، سیستم رتبه‌بندی پیش‌آگهی بین‌المللی (IPSS) International Scoring System، توسط یک گروه بین‌المللی جهت پیش‌بینی بهتر نتایج بالینی در MDS شکل گرفت. IPSS بیماران MDS را بر اساس ناهنجاری‌های سیتوژنتیک، سیتوپنی‌ها، سن بالا، و درصد پلاست‌های مغز استخوان به دو گروه پیش‌آگهی تقسیم می‌کند و میانگین بقا و زمان تبدیل به لوسمی را در هر ردهٔ IPSS فراهم می‌کند (جدول 6-47). براساس این انتقاد که IPSS تنها بر ویژگی‌های بیماران در زمان شروع بیماری تکیه دارد و نیز مواردی را در برمی‌گیرد که اکنون براساس معیارهای سازمان جهانی بهداشت (WHO) AML در نظر گرفته می‌شوند، یک طبقه‌بندی جدید WHO براساس سیستم رتبه‌بندی پیش‌آگهی (WPSS) ابداع شد که بر ریخت‌شناسی، کاریوتیپ و وابستگی به انتقال خون در هر زمانی طی سیر بیماری MDS تأکید دارد. تقسیم بیماران MDS به پنج گروه خطر جدید تأیید شد تا بقای کلی و تبدیل به لوسمی را برای MDS در هر زمانی از پیگیری پیش‌بینی کند (جدول 7-47).
درمان
بینش جدید در پاتوفیزیولوژی هماتوپوئز غیرمؤثر مشخصهٔ MDS منجر به چند گزینهٔ درمانی برای این بیماری شده است، که اجازهٔ درمان فردبه‌فرد را براساس ترجیح بیمار، نحوهٔ اجرا، بیولوژی بیماری و گروه پیش‌آگهی خطر فراهم می‌سازد.
درمان حمایتی
اکثر بیماران مبتلا به سندرم میلودیسپلازی، سالمندانی هستند که امید به بهبود نداشته و شاید میلی به مداخلات درمانی تهاجمی نداشته و آنها را برنتابند؛ بنابراین اکثر بیمارانی که خطر دگردیسی میلودیسپلازی در آنها کم است، بهتر است به صورت حمایتی، با تزریق گویچه‌های قرمز خون و پلاکت درمان شوند. هر واحد گویچه‌های قرمز حاوی mg250-200 آهن است و یکی از عوارض تزریق خون طولانی مدت، انباشته شدن آهن (iron overload) در بدن است. آهن‌های اضافی در ماکروفاژها ذخیره شده و سرانجام در پارانشیم کبد، میوکارد، پوست، و لوزالمعده انباشته شده و موجب هموکروماتوز ثانویه یه «اضافه‌بار آهن به دلیل تزریق خون» می‌شود. علایم بالینی شامل اختلال کارکرد کبد، نارسایی قلب، تیره‌رنگ شدن پوست، و دیابت ملیتوس می‌باشند. برای پیشگیری از این عوارض، باید بیمارانی که میزان اشباع ترانسفرین و آهن سرم آنها به طور چشم‌گیری بالا می‌رود تحت درمان با داروی فلزگیر (chelating) دفروکسامین یا فلزگیر خوراکی (دفریپرون) قرار گیرند. در برخی از بیماران، به‌ویژه کسانی که سطح سرمی اریتروپویتین آنها پایین است، تجویز طولانی مدت EPO خوراکی ممکن است نیاز به تزریق خون را کم کند افرادی که عفونت‌های نوتروپنیک مقاوم و یا راجعه دارند و نیز معمولاً تحت درمان GCSF و GM-CSF به تنهایی و با همراه با EDS و آنتی‌بیوتیک قرار می‌گیرند. این درمان‌ها تسکینی بوده و بر میزان بقای کلی اثر ندارند.
درمان شدید
بیماران مبتلا به سندرم دیسپلاستیک پرخطر (high-risk MDS) (وجود ناهنجاری‌های سیتوژنتیکِ زمینه‌ساز لوسمی و. یا مقادیر بالای بلاست در خون محیطی که در IPSS شماره 2 یا نمرات بالاتر می‌گیرند) باید تحت درمان با شیمی‌درمانی تهاجمی برای AML قرار گیرند. اما رژیم‌های شیمی‌درمانی استاندارد به این دلیل که جهت ریشه کنی بلاستهای سریعاً در حال تکثیر و نه سلول‌های MDS مختل شکل گرفته‌اند، با میزان فروکشی (remission) کمی همراهند و فاصله‌های زمانی بدون بیماری کوتاه بوده و میزان عود در 12 تا 18 ماه اول درمان، بالا است. همچنین درمان فوق حتی در بیمارانی که وارد مرحلهٔ فروکشی می‌شوند، به طور قابل توجهی میزان بقا را افزایش نمی‌دهد. در اینجا هم مانند سایر بیماری‌های سلول بنیادی خونی، تنها علاج قطعی، پیوند آلوژنیک سلول بنیادی است که بهتر است در زمان فروکشی کامل انجام گیرد شیمی‌درمانی براساس AML ممکن است پیش از پیوند به چنین بیمارانی پیشنهاد شود. به تمام بیماران MDS که سن زیر 40 سال داشته و خواهر برادری با HLA سازگار دارند باید پیشنهاد شود در بدو تشخیص تحت پیوند قرار گیرند. میزان بقای دراز مدت این بیماران، اگر در گروه کم‌خطر باشند، بیش از 50% است. اگر دهندهٔ پیوند، HLA ناسازگار داشته یا از خویشان بیمار نباشد، یا سن بیمار بالا باشد، میزان مرگ و میر و عود پیوند بالا است، در این موارد پیوند را به تعویق می‌اندازد تا زمانی که بیماری وارد مرحلهٔ پرخطر شود.
| جدول 7-47. سیستم رتبه‌بندی پیش‌آگهی براساس طبقه‌بندی سازمان بهداشت جهانی (WHO) برای اختلالات میلودیسپلاستیک (WPSS) | ||||
| متغیر | 0 | 1 | 2 | 3 |
| گروه WHO | RA، RARS-q5 | RCMD، RS-RCMD | 1-RAEB | 2-RAEB |
| کاریوتیپ 1 | خوب | متوسط | ضعیف | – |
| نیاز به انتقال خون 2 | خیر | به طور منظم | – | – |
| توجه کنید: گروه‌های خطر به این صورت بوده است: بسیار پایین (رتبه=0)، پایین (رتبه=1)، متوسط (رتبه=2)، بالا (رتبه=3 تا 4)، بسیار بالا (رتبه= 5 تا 6). MDS، سندرم میلودیسپلاستیک؛ RA، آنمی مقاوم؛ RARS، آنمی مقاوم با سیدروبلاستهای حلقوی؛ RCMD، سیتوپنی مقاوم با دیسپلازی در چند رده؛ RCMD-RS، سیتوپنی مقاوم با دیسپلازی در چند رده و سیدروبلاستهای حلقوی؛ RAEB-1، آنمی مقاوم با بلاستهای اضافه- 1؛ RAEB-2، آنمی مقاوم با بلاستهای اضافه-2؛ -q5، سندرم میلودیس پلاستیک همراه با (q5)del منفرد و بلاستهای مغز استخوان کمتر از %5. 1) کاریوتیپ به این صورت بود: خوب: طبیعی، Y- (q5)del؛ ضعیف: پیچیده (3≤ ناهنجاری)، آنومالی‌های کروموزوم 7؛ و متوسط: سایر ناهنجاری‌ها. 2) وابستگی به انتقال سلول‌های خون قرمز (RBC) به صورت حداقل یک انتقال RBC هر 8 هفته و یا در یک دورهٔ زمانی 4 ماهه تعریف شده است. | ||||
عوامل درمانی هدف‌دار
بیماران MDS که مایل به شیمی‌درمانی القایی و پیوند سلول بنیادی نبوده و برای این کار مناسب نیستند می‌توانند از داروهایی استفاده کنند که مکانیسم‌های بیولوژیک بیماری را هدف می‌گیرد. این عوامل، که به میزان زیادی به صورت سرپایی تجویز شده‌اند، سبب القای فروکشی بیماری، تأخیر تبدیل به لوسمی و برای اولین بار افزایش میانگین بقا بیماران MDS شده‌اند. درک این مطلب که اصطلاحات اپی‌ژنتیک درمان‌های غیرطبیعی HSC در MDS بر رشد سلول و آپوپتوز مؤثر بوده و در مرکزیت پاتوژنز بیماری قرار می‌گیرند منجر به کاربرد بالینی در مهارکنندهٔ متیل ترانسفراز DNA (5- آزاسیتدین و دستیابین) در درمان این بیماری شده است. این فرضیه وجود دارد که این عوامل هایپر متیلاسیون غیرطبیعی و خاموش‌سازی ژن‌ها را در HSC غیرطبیعی معکوس می‌نمایند. نشان داده شده است که 5- آزاسیتیدین زمان تبدیل به لوسمی را در دو سوم بیماران با MDS وابسته به انتقال خون به تأخیر انداخته است، نیاز به انتقال خون را کاهش داده و کیفیت زندگی را در مقایسه با حمایت انتقال خون به تنهایی بهبود بخشیده است. یک تجربهٔ بالینی در فاز III که 5- آزاسیتیدین را با رژیم‌های درمان مرسوم برای بیماران MDS در ریسک بالاتر خطر مقایسه می‌کند، یک بقای کلی بالاتر را به نفع درمان با 5- آراسیتیدین نشان داد. این نتایج برای اولین‌بار نشان دادند که هر درمانی می‌تواند سیر طبیعی این بیماری را تغییر دهد و 5- آزاسیتیدین را به عنوان درمان استاندارد برای بیماران MDS وابسته به انتقال خون عرضه کردند. دستیابین یک ترکیب مرتبط با 5- آزاستیدین بوده و یک درمان جایگزین را برای بیماران با MDS پرخطر ارائه می‌کند. درمان دستیابین سبب القاء فروکشی و کاهش نیاز به انتقال خون در بیماران MDS در مقایسه با درمان‌های حمایتی و کنترل‌های قدیمی شده است؛ با این وجود، مزیت دسیتابین در میزان بقا از MDS هنوز نشان داده نشده است. یک ویژگی یگانهٔ درمان با مهار کنندهٔ متیل ترانسفراز DNA با هر کدام از عوامل هیپومتیله کننده این مشاهده است که اکثر پاسخ‌های درمانی در 4 تا 6 ماه پس از آغاز درمان رخ می‌دهند. علاوه بر این، بیماران MDS درمان شده با 5- آزاسیتیدین که به یک فروکشی کامل و قطعی در مغز استخوان دست نیافتند، هم‌چنان به طرز قابل توجهی بقای بیشتری نسبت به بیمارانی که تنها تحت درمان‌های حمایتی قرار داشته‌اند، نشان دادند. این داده‌ها پیشنهاد می‌کنند که برخلاف AML، بهترین درمان برای MDS ریشه کنی سیتوتوکسیک در درمان‌های HSC غیرطبیعی نبوده، بلکه اصلاح مزمن (اپی‌ژنتیک) سلول‌ها و در نتیجه بازیابی هماتوپوئز طبیعی است. هنوز باید دانست که آیا دست‌یابی به فروکش پس از اصلاح هایپومتیلاسیون در MDS با کنترل دراز مدت بیماری برابری می‌کند یا خیر.
زیر گروه‌های ویژه از بیماری MDS نارسایی خون‌سازی را بروز می‌دهند که حداقل تا بخشی توسط سلول‌های خود ایمنی که به طور انتخابی تخریب HSC طبیعی را هدف قرار می‌دهند، میانجی‌گری می‌شود. این زیر گروه‌های بیماری هم‌پوشانی قابل توجهی را با AA و PNH نشان می‌دهند. به عنوان مثال، بخشی از بیماران جوان با بیماری MDS کم خطر و یک هاپلوتیپ HLA-DR5، بهبود %50 تا %30 در شمارش‌ها را پس از درمان سرکوب‌گر ایمنی سلول T با ATG و یا سیکلوپسورین نشان داده‌اند. همچنین بیماران MDS با تریزومی 8 تنها و یا حضور دودمان‌های PNH نمایش داده شده، و یا هر دو، به درمان با عوامل سرکوب‌گر ایمنی پاسخ داده‌اند.
برخی از بیماران با MDS که با حذف‌هایی در نابودی بلند کروموزوم 5 (حذف – q5) مشخص می‌شوند بیماری دارند که به طور غیرمعمول به درمان با لنالیدوماید حساس می‌باشد، یک عامل اصلاح کنندهٔ ایمنی که نشان داده شده است دارای اثرات ضد ریشه بر روی سلول‌های MDS و محیط میکروسکوپی مغز استخوان MDS می‌باشد. پاسخ‌های کامل و ماندگار در %66 بیماران MDS با سندرم –q5 پس از درمان لنالیدوماید رخ داده است و با از بین رفتن دودمان سیتوژنتیک غیرطبیعی در مغز استخوان برخی از بیماران همراه است. نقایصی در عملکرد پروتئین ریبوزومی، به طور ویژه پروتئین زیر واحدریبوزومی RPS-14، به عنوان علت سندرم q5 MDS شناسایی شده است. که در موازات یافته‌های معرفی کنندهٔ یک زیر واحد ریبوزومی متفاوت (RPS-19) در سندرم مغز استخوان مادرزادی آنمی (ایموندبلاک‌مان – Diamond Black fan anemin) قرار می‌گیرد. این امر یک ارتباط مشترک را بین این بیماری‌ها پیشنهاد می‌کند. این که چگونه لنالیدوماید در جهت اصلاح ناهنجاری‌های هماتولوژیک در بیماران MDS-q5 عمل می‌کند زمینهٔ تحقیقات فعالانه است. لنالیدوماید همچنین در یک سوم بیماران MDS غیر- q5 که یک نقص ویژه در تمایز اریتروئید را در شرح بیان ژن نمایش می‌دهند، پاسخ‌هایی را القا می‌کند. این که آیا امضاهای ژنی یگانه و یا سایر نشانگرهای بیولوژیک در بیماران MDS می‌تواند به عنوان درمان سازگار آینده برای بیماران MDS مورد استفاده قرار گیرد، هنوز باید تحت بررسی قرار گیرد.
