لوسمی میلوئید حاد یا AML چیست؟ راه‌های تشخیص و درمان آن

لوسمی میلوئید حاد

تظاهرات بالینی

AML یک گروه ناهمگون از نئوپلاسم‌ها را با نتایج بالینی گوناگون شامل می‌شود. میزان درمان قطعی طولانی مدت (که به صورت طول بقا>5 سال تعریف می‌شود)، پس از درمان شیمی‌درمانی به تنهایی بین ۵% تا ۶۰%، با میزان کلی ۲۰% تا ۳۰% تغییر می‌کند. AML عمدتاً در بزرگسالان مسن‌تر با میانگین سنی ۶۵ سال در زمان تشخیص رخ می‌دهد. بیماران به طور معمول با تظاهرات مربوط با سیتوپنی شدید و پیشرونده، مثل عفونت به سبب لوکوپنی، دشواری تنفسی و یا خستگی‌پذیری به دلیل آنمی، و یا خونریزی به سبب ترومبوسیتوپنی مراجعه می‌کنند. بیمارانی که AML در آنها اخیراً تشخیص داده شده است ممکن است با فوریتهای حادی مراجعه کنند که نیازمند تثبیت فوری وضعیت بیمار است. لکوستاز (یا سندرم لکوسیتوز) ناشی از سطوح بالای بلاستهای موجود در گردش خون (بیش از ۸۰٫۰۰۰ تا ۱۰۰٫۰۰۰) است و منجر با ارتشاح منتشر ریوی و زجر تنفسی حاد می‌شود. سلول‌های بلاست ممکن است به عروق اطراف صدمه بزنند و سبب خونریزی‌های خطرناکی در دستگاه عصبی مرکزی شوند. علاوه بر این، تعداد بالای سلول سبب آزاد شدن محصولات حاصل از تجزیه سلولی (که سندرم لیزتومو نامیده می‌شود)، هیپوکالمی، اسیدوز و هیپراوریسمی می‌شود که ممکن است نارسایی کلیه ایجاد کنند. درمان این عوارض باید در اسرع وقت در بیمارانی که سلول‌های سفید خون بیش از ۱۰۰ تا ۲۰۰ در L. 109 دارند، با لکوفرز (leukopheresis)، هیدروکسی اوره و شیمی‌درمانی القایی به مهار تولید بیشتر سلول‌های توموری در گردش انجام گیرد. تأمین مایعات، قلیایی کردن ادرار به منظور کاهش ایجاد کریستال، آلوپورینول یا راسبوریکاز و یا ترکیب این دو باید در صورت لزوم شروع شود. در بیمارانی که تعداد سلول‌های بلاست موجود در گردش خون آنها بالا است، تزریق گویچه‌های قرمز ممنوع است، زیرا خطر افزایش چسبندگی خون وجود دارد که ممکن است باعث بروز لکواستاز شود. عوارض دستگاه عصبی مرکزی نظیر خونریزی داخل جمجمه، تهاجم به اعصاب جمجمه‌ای و مننژیت لوسمیک، با پرتوتابیاضطراری دستگاه عصبی مرکزی درمان می‌شود.

بررسی‌های آزمایشگاهی


خرید کتاب با ۱۰٪ تخفیف(همه کتاب‌ها)

بررسی‌های آزمایشگاهی به طور معمول تعداد گویچه‌های خون از سطوح نوتروپنیک (۱×۱۰۹.L) تا لکوسیتوز شدید (۲۰۰٫۰۰۰×۱۰۹.L به >100.000) متفاوت است. ترومبوسیتوپنی شدید و کم‌خونی نورموسیتی و نیز وجود بلاست درگردش خون شایع است. در آسپیره یا بیوپسی مغز استخوان، ۱۰۰-۲۰% مغز استخوان را سلول‌های بلاست تشکیل می‌دهند و تولید سلول‌های بالغ طبیعی کاهش یافته است.

آسیپره‌های مغز استخوان تشخیصی به طور معمول با استفاده از ریخت‌شناسی، فلوسیتومیتری، و آنالیزهای مولکولی- سیتوژنتیک معمول جهت (۱) افتراق بین AML و ALL و (۲) تعیین زیر گروه‌های بیماری AML، ارزیابی می‌شوند. در گذشته، AML به طور عمده براساس کراتیریای ریخت‌شناسی و رنگ‌آمیزی ایمنوهیستوشیمیایی به زیر گروه‌های M.FAB تا ۷M که از روی سطح تمایز سلول‌های غیرطبیعی تعریف می‌شود تقسیم می‌شوند (جدول ۸-۴۸ را ببینید). برخی از این زیر گروه‌های FAB با سندرم‌های بالینی ویژه‌ای همراهی دارند که به تعیین روندهای درمانی و همچنین پیش‌آگهی کمک می‌کنند. شایع‌ترین زیر گروه FAB در بزرگسالان ۲M است. بیماران ۲M-AML (لوسمی پرومیلوستیک مزمن) معمولاً به علت انعقاد داخل عروقی منتشر، خونریزی‌های خود به خودی را نشان می‌دهند (جلوتر توضیح داده شده است). بیماران ۵M یا ۲M-AML (یعنی لوسمی‌های مونوستیک – میلومونوستیک) سطوح بالایی از سلول‌های خونی سفید گردش داشته و ممکن است با لثه‌های برجسته به دلیل ارتشاح بافت با میلوسیت‌های لوکسمیک مراجعه کنند. بیماران لوسمی مگاکاریوستیک (۷M-AML)، بدلیل فیبروز قابل توجه مغز استخوان، معمولاً ارگانومگالی و پان‌سیتوپنی، مشابه آنچه در بیماران میلوفیبروز و متاپلازی میلوئید نشان می‌دهند.

در ۲۰۰۱، AML دوباره به زیر گروه‌های مجزای جدید طبقه‌بندی شدند، که براساس حضور ناهنجاری‌های کاریوتیپک یگانه (به طور ویژه (۲۱؛۸)t، (۶)inv، و (۱۷؛۱۵)t در یک مغز استخوان دیسپلاستیک، مستقل از تعداد بلاست‌های مغز استخوان، تعریف می‌شوند. از آنجایی که حضور این ناهنجاری‌های سیتوژنتیک ویژه برای تشخیص، درمان، و پیش‌آگهی بیماران AML حیاتی است، آنالیز کاریوتیپ و اکنون بخشی ضروری از تشخیص AML مورد شک به شمار می‌رود. به علاوه، هر شاهدی از دیس‌پلازی مغز استخوان پس از شیمی‌درمانی، پرتوتابی، و یا سایر درمان‌های از بین برندهٔ مغز استخوان، اکنون AML مرتبط با درمان (و نه MDS) مستقل از شمارش بلاست‌ها، در نظر گرفته می‌شود.

درمان

شیمی‌درمانی برای AML شامل شیمی‌درمانی القایی (به صورت بستری آغاز می‌شود) و به دنبال آن چرخهٔ شیمی‌درمانی تحکیم که به مدت ۴-۶ ماه تجویز می‌شود. رژیم‌های شیمی‌درمانی استاندارد با استفاده از دوز بالای آنتراسیکلین (دانوروبیسین (daunorubicin) یا ایداروبیسین (idarubicin)) و سیتوزین آرابینوزید، در ۸۰-۶۰% بزرگسالان جوانتر مبتلا به AML بدون سابقهٔ قبلی، منجر به فروکش کامل بیماری شده است. بزرگسالان مسن‌تر (بالای ۶۵ سال)، کسانی که سابقهٔ بیماری‌های خونی قبل از AML داشته‌اند) میزان فروکشی پایین‌تر است. پس از فروکشی کامل، می‌توان شیمی‌درمانی تحکیمی شدید یا پیوند آلوژنیک یا اوتولوگ سلول‌های بنیادی را انجام داد. در بیمارانی که درمان القایی اولیه شکست بخورد پیش‌آگهی بد است و این افراد معمولاً در صورت تمایل با داروهای تجربی و یا داروهای بدون واکنش متقاطع نظیر اپیدوفیلوتوکسین‌ها (epidophyllotoxins) (دوز بالای سیتوزین آرابینوزید) و یا هر دو، تحت درمان قرار می‌گیرند.

پیش‌آگهی AML را می‌توان تا حدی براساس سن بیمار، تظاهر بیماری (به ویژه شمارش سلول‌های سفید خون) و یا تاریخچهٔ بیماری خونی پیشین و یا مرتبط با درمان پیش‌بینی کرد (جدول ۹-۴۸ را ببینید). با این وجود، سیتوژنتیک تشخیصی AML همچنان قوی‌ترین نشانگر پیش‌آگهی مستقل از نتایج بالینی پس از درمان استاندارد AML بوده و معمولاً مهم‌ترین عامل تعیین یک راهکار درمانی مناسب برای بیماران را تشکیل می‌دهد. سیتوژنتیک AML شامل سه دسته است: مطلوب، متوسط، و بد. زیرگونه‌های AML که با ناهنجاری‌های کروموزومی (۸;۲۱)t، (۱۶)inv، یا (۱۶q)del، (۸;۲۱)t یا (۱۵;۱۷)t همراه باشند پاسخی غیرمعمول به درمان القایی و سپس دو تا ۴ دوره شیمی‌درمانی تحکیمی با دوز بالای سیتوزین آرابینوزید داشته و میزان بقای ۵ سالهٔ آنها ۶۰-۵۵% است. زیرگونه‌های AML که پیش‌آگهی بدی دارند شامل حذف در کروموزوم ۵ یا ۷، ناهنجاری‌های ۲۳q11، (۳q)inv، (۳;۳)t، (۶;۹)t، (۹;۲۲)t، (کروموزوم فیلادلفیا) یا وجود سه ناهنجاری یا بیشتر در کاریوتیپ (به نام کاریوتیپ پیچیده) می‌باشند. بعید است که درمان این زیرگونه‌ها با شیمی‌درمانی تنها موجب فروکشی شود، و حتی اگر این بیماران به فروکشی دست یابند، با خطر زیادی برای عود AML به صورت مقاوم به شیمی‌درمانی همراه‌اند. به طور کلی میزان بقا ۱۵-۵% است. بقیهٔ بیماران مبتلا به AML خطر متوسطی از نظر سیتوژنتیک دارند (طبق تعریف شامل کاریوتیپ طبیعی، تریزومی ۸، (۹;۱۱)t، یا سایر ناهنجاری‌های سیتوژنتیک که در گروه‌های دیگر جای نمی‌گیرند) و با درمان استاندارد، ۴۵-۳۰% بقای دراز مدت نشان می‌دهند. AML طبیعی از نظر سیتوژنتیک ۴۰% تا ۴۹% تمامی AML های تشخیص داده شده را شامل می‌شود. شواهد اخیر نشان داده‌اند که در یک سوم تمام بیماران مبتلا به AML نیز، جهش‌های نقطه‌ای یا مضاعف‌شدگی‌های درونی قطاری موجب فعال‌سازی ساختاری گیرندهٔ تیروزین کیناز ۳ شبه (fit-3) fms می‌شود که در تست کاریوتیپ معمولی دیده نمی‌شود.

حضور نقص‌های ELT-3 در AML، فروکشی‌های ضعیف، میزان بالای عود، در بقای کلی کوتاه‌تری را در مقایسه با بیماران AML منفی از نظر ELT-3 پیش‌بینی می‌کند. شکل‌گیری و استفادهٔ بالینی از مهار کننده‌های FLT-3 برای درمان AML به نتایج چشم‌گیری همانند گلیوک در CML منجر نشده است؛ حضور مسیرهای پیام‌دهی چندگانه در سلول‌های AML و تکثیر سریع درمان‌های AML منجر به شکل‌گیری سریع مقاومت بر دارو در طی زمان کوتاهی می‌گردد. ترکیب مهار ELT-3 با شیمی‌درمانی برای بیماران AML مثبت از نظر ELT-3 که دچار عود شده و به تازگی تشخیص داده شده‌اند، تحت تحقیقات فعال قرار دارد.

با توجه به آنکه میانگین سن بروز AML 65 سال است، بخش قابل توجهی از بیماران AML افراد مسنی با بیماری‌های جهت رژیم‌های شیمی‌درمانی القایی تبدیل می‌کند. عوارض عفونی هنوز به عنوان عامل اصلی مرگ و میر طی شیمی‌درمانی شدید بستری با وجود پیشرفت‌های اخیر در حمایت فاکتورهای رشد، آنتی‌بیوتیک‌ها و عوامل ضد قارچ به صورت پروفیلاکسی، مطرح هستند. میزان کم فروشی مورد انتظار (۳۰% تا ۵۰%) و مرگ و میر بالای مرتبط با القا نیز دلایل دیگری هستند. برای این بیماران، گزینه‌های درمانی شامل درمان حمایتی با هیدروکسی اوره، انتقال خون به تنهایی و نیز مشاوره می‌باشد. به این نامناسب برای درمان شدید و آنهایی که حاضر به دریافت آن نمی‌شوند، با دزو پایین سیتارابین زیر جلدی با حدود فروکشی تا ۸۸% تحت درمان قرار گرفتند؛ به طور جایگزین عوامل هیپومتیله کننده (۵- آزاسیتیدین، دیستابین) به بیماران AML و MDS با ریسک بالا تجویز شده و پاسخ‌هایی را ایجاد کرده‌اند.

هنگامی که فروکشی پس از القا به دست آمده، به بیماران AML درمان اضافه به صورت شیمی‌درمانی تحکیم و یا SCT اتولوگ و یا آلوژنیک پیشنهاد می‌شود. تصمیم‌گیری در مورد بهترین زمان انجام پیوند مغز استخوان از بیماران احتمالاً به بهترین وجه از روی اطلاعات سیتوژنتیک و بالینی راهنمایی خواهد شد. نتایج بالینی هنگامی که بیماران پس از شیمی‌درمانی القایی اولیه (یعنی در اولین فاز فروکش کامل) تحت پیوند مغز استخوان قرار می‌گیرند، در مقایسه با زمان عود بیماری به دلایل گوناگون، بهبود داشته است. با این حال، رژیم‌های شیمی‌درمانی نیز در اولین فروکشی نسبت به پس از پیوند مؤثرتر هستند، و میزا بهبودی قطعی از پیوندی که در فروکشی دوم انجام شده است. هنوز ۲۵% است. به طور کلی، به بیماران AML که پیش‌آگهی بدی دارند، پیشنهاد می‌شود که پیوند زودرس انجام دهند، در حالیکه، آنهایی بیماری مطلوب‌تری دارند، بالقوه به شیمی‌درمانی با دزو بالای سیتارابین پاسخ می‌دهند و بهتر است SCT را تا زمان عود به تأخیر بیاندازند.

SCT آلوژنیک بهترین گزینه برای درمان طولانی مدت AML مرتبط با سیتوژنتیک پیچیده و یا نامطلوب، بیماری خونی قبلی، و یا بیماری مرتبط با درمان و یا مقاوم به صورت اولیه می‌باشد. میزان درمان پس از شیمی‌درمانی مرسوم در این بیماران بین ۵% تا ۲۰% تغییر است. در مقابل، گزارش شده است که بیماران جوان‌تر از ۶۰ سالی که تحت پیوند مغز استخوان آلوژنیک از یک دهندهٔ سازگار قرار گرفته‌اند، میزان بقای کلی ۴۰% تا ۶۰% به همراه مرگ و میر مرتبط با درمان ۱۰% تا ۲۵% داشته‌اند بیماران AML با ریسک توسط تا بالا براساس داده‌های بالینی و یا سیتوژلوژیک، که به دلیل سن بالا و یا فقدان دهنده‌ای با HLA سازگار برای پیوند آلوژنیک مناسب نیستند، ممکن است تحت پیوند SCT اتولوگ قرار گیرند. اینکه آیا پیوند اتولوگ در مقایسه با شیمی‌درمانی تنها نتایج AML را بهبود می‌بخشد یا خیر، هنوز تحت بررسی است. با این وجود، میزان بقای طولانی مدت پس از پیوند اتولوگ از ۲۰% تا ۴۰% تغییر برده و حداقل برابر با رژیم‌های شیمی‌درمانی تحکیم با استفاده از سیتارابین به تنهایی می‌باشند.

بیماران AML یا بیماری عود کرده و یا مقاوم پس از درمان استاندارد، باید برای SCT آلوژنیک و درمان براساس برنامه‌های تجربی مورد توجه قرار گیرند. بیماران مسن‌تر با AML + 33CD که عود کرده است، را می‌توان با داروی gemtuzumab ozogamicin (با نام تجاری Mylotarg) تحت درمان قرار داد. این دارو یک آنتی‌بادی ضد CD33 است که به طریق شیمیایی به داروی سیتوتوکسیک متصل calicheamicin متصل شده است. این دارو به سلول‌های خون‌ساز بدخیم (و نیز طبیعی) که CD33 در سطح خود دارند متصل شده و موجب مرگ سلول می‌شود. متأسفانه میزان فروکشی کامل پایین است (۱۵% – ۵%) و عوارض جانبی شامل پان‌سیتوپنی طولانی و افزایش خطر عفونت و بیماری انسداد وریدی کبد به دلیل سلول‌های +۳۳CD پارانشیم کبد می‌باشند. درمان‌های آزمایشی AML مثل پیوند سلول بنیادی بدون نابودسازی مغز استخوان نتایج امیدبخشی در فروکشی دراز مدت بیماری، در برخی بیماران مسن‌تر نشان داده‌اند. انجام این روش منوط به وضع کلی سلامتی فرد و موجود بودن یک دهندهٔ مناسب با HLA سازگار است.

جدول ۹-۴۸٫   عوامل مؤثر در پیش‌آگهی لوسمی میلوئید حاد (AML)
بالینی

سن بالای ۶۰ سال (میانگین سن AML، ۶۵ سال است)

ناشی از درمان یا اختلال خونی قبلی (مثلاً سندرم میلودیسپلاستیک، نئوپلاسم پرولیفراتیو، آنمی آپلاستیک)

وضعیت عملکردی بد

WBC بیش از ۲۰٫۰۰۰ تا ۳۰٫۰۰۰ در میلی‌متر مکعب

دست‌اندازی بیماری به مناطق خارج از مغز استخوان

بیولوژیک

کاریوتیپ: مطلوب، متوسط، بد

فنوتیپ ایمنی: دو فنوتیپی

وجود تیروزین کیناز ۳ شبه fms غیرطبیعی در اثر جهش یا مضاعف‌سازی قطاری درونی

بیان پروتئین مسئول مقاومت چند دارویی

سیتوژنتیک

پیش‌آگهی مطلوب

(۲۱-۱۲q ؛ ۲۲q) (7 ؛ ۱۵)t

(q16)del یا (۱۶ ؛ ۱۶)t یا (۱۶)inv

)۲۲q ؛ ۲۲q) (21 ؛ ۸)t

پیش‌آگهی متوسط

کاریوتیپ طبیعی

فقط تریزومی ۸+

(p22;p23) (9;11)t

پیش‌آگهی بد:

پیچیده (≥ ۳ ناهنجاری)

(۲۶q ؛ ۲۱q) (3؛۳)t یا (۲۶q 21q) (3)inv

بدون ۷، بدون ۶ (q-7 یا –q5) deletion

(۲۲؛۹) یا (۹؛۶)translocations

ناهنچاری‌های ۲۳q11 غیر از (۱۱؛۹)t

 

دیدگاه خود را با ما اشتراک بگذارید:

ایمیل شما نزد ما محفوظ است و از آن تنها برای پاسخگویی احتمالی استفاده می‌شود و در سایت درج نخواهد شد.
نوشتن نام و ایمیل ضروری است. اما لازم نیست که کادر نشانی وب‌سایت پر شود.
لطفا تنها در مورد همین نوشته اظهار نظر بفرمایید و اگر درخواست و فرمایش دیگری دارید، از طریق فرم تماس مطرح کنید.