نارسایی حاد کلیه یا ARF چیست؟ شیوه تشخیص این بیماری
آسیب حاد کلیه
تعریف و سبب شناسی
نارسایی حاد کلیه (ARF) سندرمی است که تعریف کلی آن کاهش ناگهانی میزان پالایش گلومرولی در حدی است که منجر به احتباسی مواد زائد نیتروژن‌دار (مانند BUN و کراتی‌نین)، و اختلال در هومئوستاز مایع خارج سلولی، الکترولیت‌ها و اسید – باز بدن شود. در غیاب یک تعریف پذیرفته شده جهانی در مورد نارسایی حاد کلیه، و با مشخص شدن اینکه چیزی که در قدیم به عنوان ARF تعریف می‌شد، شامل طیفی از وضعیت‌های بالینی می‌شود، اصطلاح آسیب حاد کلیه acute kidney injury (AKI) جهت در برگرفتن طیف کامل سندرم پیشنهاد شده است. به علاوه در گردهمایی جهت اجتماع که با شرکت جمعیت‌های کلیدی در نفرولوژی و مراقبت‌های بحرانی از سرتاسر جهان تشکیل شد معیارهای تشخیصی برای آسیب حاد کلیه توصیه گردید که در جعبهٔ 1-32 درج گردیده است.
علی‌رغم پیشرفت‌های تکنیکی در درمان جایگزینی کلیه و درمان حمایتی طی چند سال اخیر میزان مرگ و میر بیماران مبتلا به آسیب کلیوی حاد بالا باقی مانده است. چندین مطالعه اخیر بر اهمیت بالینی آسیب کلیوی حاد تاکید دارند (جدول ۱ – ۳۲).
AKI می‌تواند به دلایل زیر ایجاد شود: (۱) بیماری‌هایی که منجر به کاهش جریان خون کلیوی می‌شوند (ازوتمی پیش کلیوی)، (۲) بیماری‌هایی که به طور مستقیم پارانشیم کلیه را درگیر می‌کنند (ازوتمی کلیوی)، یا (۳) بیماری‌های مرتبط با انسداد مجاری ادراری (ازوتمی پس کلیوی) (شکل 1-32).
| جعبه 1-32. معیارهای تشخیصی برای آسیب حاد کلیوی |
| کاهش تاگهانی (در عرض ۴۸ ساعت) در کارکرد کلیه که در حال حاضر به صورت افزایش مطلق در کارتینین سرم بیشتر یا مساوی 0.3 میلی‌گرم در دسی‌لیتر (بیشتر یا مساوی 26.4 میکرومول در لیتر)، افزایش درصدی کراتی‌نین سرم بیشتر یا مساوی ۵۰ درصد (1.5 برابر از میزان پایه)، یا کاهش برون‌ده ادراری (اولیگوری اثبات شده یعنی میزان ادرار < 0.5 میلی‌لیتر به ازای کیلوگرم وزن بدن در ساعت به مدت بیش از ۶ ساعت) تعریف می‌شود. معیارهای فوق هم شامل تغییرات مطلق و هم تغییر درصدی در کراتی‌نین است تا تغییرات مرتبط با سن، جنس، و شاخص جرم بدن (BMI) را ملحوظ داشته و نیاز به کراتی‌نین پایه را کاهش دهد اما حتماً نیازمند حداقل دو مقدار کراتی‌نین در عرض ۴۸ ساعت می‌باشد. بر اساس اهمیت پیشگویی کنندهٔ این اندازه‌گیری، معیار برون‌ده ادراری گنجانده شده است اما با این آگاهی که برون‌ده ادراری ممکن است به طور رایج در بخش‌های غیر از واحد مراقبت‌های ویژه (ICU) اندازه‌گیری نشود. فرض بر این است که تشخیص بر اساس معیار برون‌ده ادراری به تنهایی نیازمند رد انسداد مجرای ادراری که برون‌ده ادرار را کاهش می‌دهد. یا رد سایر علل به آسانی قابل برگشت کاهش برون‌ده ادراری می‌باشد. معیارهای فوق باید در زمینه تظاهر بالینی و به دنبال احیای کافی با مایعات (در صورت نیز مورد استفاده قرار گیرند. توجه: بسیاری بیماری‌های حاد کلیوی وجود دارند و برخی (اما نه همه) ممکن است منجر به آسیب کلیوی حاد گردند. چون معیارهای تشخیصی اثبات شده تیستند ممکن است برخی از موارد آسیب کلیوی حاد تشخیص داده نشوند. به علاوه ممکن است آسیب کلیوی حاد روی بیماری مزمن کلیه سوار شده یا منجر به آن گردد. |
| جدول 1-32. اهمیت بالینی آسیب حاد کلیوی |
| بروز رو به افزایش آسیب حاد کلیوی |
| حتی افزایش اندک 0.3 میلی‌گرم در دسی‌لیتر کراتی‌نین سرم با افزایش مرگ و میر بیمارستانی همراه است. |
| آسیب کلیوی حاد نشان‌های از پیش آگهی وخیم همراه با مرگ و میر و خیلی طولانی مدت بالا است. |
| یکی از اثرات نسبتاً غفلت شده آسیب کلیوی حاد بروز متعاقب بیماری مزمن کلیه و پیشرفت به سمت وابستگی به دیالیز در حدود ۱۵ درصد بیماران است. |
شایع‌ترین بیماری درونزاد کلیه که منجر به AKI می‌شود نکروز حاد توبولی (ATN) است. ATN یک سندرم بالینی است که در آن میزان پالایش گلومرولی (GFR) در واکنش به حملهٔ حاد ایسکمیک یا نفروتوکسیک، ظرف چند دقیقه تا چند روز به طور ناگهانی و پایدار کاهش می‌یابد. برای تشخیص بالینی نکروز حاد توبولی ابتدا باید علل پیش کلیوی و پس کلیوی مربوط به ازوتمی ناگهانی رد شوند و سپس سایر علل کلیوی (درونزاد) AKI، نظیر گلومرولونفریت، نفریت حاد بینابینی و واسکولیت کنار گذاشته شوند. به عبارت دیگر لازم است سایر سندرم‌های تعریف شده کلیه رد شوند تا نتیجه گرفته شود که نکروز حاد توبولی وجود دارد. هرچند اصطلاح نکروز حاد توبولی نمی‌تواند تغییرات بافتی این سندرم را به درستی و به طور کامل توصیف کند، ولی از دیرباز در طب بالینی به کار رفته است و از این رو در این فصل مورد استفاده قرار گرفته است.
تشخیص افتراقی و ارزیابی تشخیصی بیمار
ازوتمی حاد در حین بستری شدن در بیمارستان AKI، عارضه‌ای است که در ۵ درصد بیماران بستری در بیمارستان و تا ۳۰ درصد بیماران ICU دیده می‌شود. با وجود آن که تعداد بسیار زیادی از اختلالات می‌توانند موجب بروز ازوتمی حاد در بیماران بستری شوند، اما غالباً با استفاده از شرح حال دقیق، معاینه جسمانی و انجام آزمایش‌های ساده می‌توان به تشخیص دست یافت. در بزرگسالان بستری، ازوتمی پیش کلیوی شایع‌ترین علت منفرد ازوتمی حاد و ATN، شایع‌ترین بیماری درونزاد کلیه است که موجب AKI می‌شوند. بنابراین، مهم‌ترین تشخیص‌های افتراقی شامل ازوتمی پیش کلیوی (مانند کاهش حجم) و ATN (acute tubular necrosis) (ثانویه به ایسکمی یا سموم کلیه) می‌باشد. در مردان سالمند، انسداد مجرای خروجی مثانه نیز باید رد شود. علاوه بر این، با توجه به وضعیت بالینی، سایر تشخیص‌هایی که باید مد نظر قرار گیرند عبارت‌اند از: نفریت حاد بینابینی (ثانویه به آنتی‌بیوتیک‌ها)، آمبولی‌های آترومی (سابقه عمل آئورت یا آئورتوگرام)، انسداد حالب (جراحی لگن یا کولون) یا انسداد داخل کلیه (مانند نفروپاتی حاد اسیداوریک).
رویکرد به تشخیص: مرور اطلاعات، شرح حال و معاینه جسمانی
برای آن که علت AKI مشخص شود باید رویکردی نظام‌مند، به طوری که در جدول 2-32 نشان داده شده است داشت. مشکلی که در راه دستیابی به تشخیص درست علت بیماری فرد بستری در بیمارستان وجود دارد این نیست که نمی‌توان علت احتمالی آسیب حاد کلیه را پیدا کرد بلکه مسأله غالباً برعکس است، یعنی چندین علت احتمالی برای AKI وجود دارند. برای رسیدن به تشخیص صحیح باید اطلاعات موجود در رابطه با سیر بالینی بیماری فرد مبتلا به AKI به دقت تجزیه و تحلیل شود و مراحل افت عملکرد کلیه با زمان‌بندی علل احتمالی AKI مشخص شود. هم‌چنین برای تشخیص درست باید از سیر طبیعی علل مختلف AKI آگاه باشیم. برخی اطلاعات مهم که به هنگام مرور پرونده باید مورد توجه قرار گیرند در جلولی 3-32 ارائه شده‌اند.
| جدول 2-32. رویکرد تشخیصی در آسیب حاد کلیه |
| ۱- مرور پرونده جدول 3-32) با توجه خاص به شواهد کاهش اخیر GFR و توالی رویدادهایی که منجر به پسرفت کار کلیه می‌شوند به منظور تعیین عوامل مسبب احتمالی |
| ۲. معاینه جسمانی از جمله ارزیابی وضعیت همودینامیک |
| ۳. آزمایش کامل ادرار، شامل بررسی دقیق رسوب ادراری |
| ۴. تعیین شاخص‌های ادراری |
| 5. کاتتریزاسیون مثانه |
| ۶ چالش مایع – مدر |
| ۷. بررسی‌های پرتونگاری، اقدامات خاص که بر اساس یافته‌های بالینی انتخاب می‌شوند مانند سونوگرافی به منظور جستجوی انسداد |
| ۸. نمونه‌برداری از کلیه |
| GFR: میزان پالایش گلومرولی |
کاهش وزن بدن، تغییر فشار خون و نبض بر اثر تغییر وضعیت بدن و کاهش نبض ورید وداجی همگی کاهش در حجم مایعات خارج سلولی را مطرح می‌کنند. ازوتمی پیش کلیوی هم‌چنین ممکن است در حالاتی روی دهد که حجم مایعات خارج سلولی افزایش یافته است (مانند نارسایی قلبی، سیروز، سندرم نفروتیک) ولی حجم مؤثر خون کاهش یافته است. معاینهٔ دقیق شکم ممکن است اتساع و حساس بودن مثانه را نشان دهد که حاکی از انسداد مجرای ادراری تحتانی است. هرگاه انسداد مجاری تحتانی به عنوان علت احتمالی ازوتمی حاد مطرح باشد، به عنوان بخشی از معاینهٔ جسمانی باید پروستات را معاینه کرد و پس از آن که بیمار ادرار کرد باید سوند استریل وارد مثانه شود و ملاحظه گردد آیا ادرار در مثانه باقی مانده است یا نه و سپس سوند درآورده (in-and-out) شود. حجم ادرار باید ثبت شود و نمونه ادرار برای بررسی‌هایی که بعداً شرح داده می‌شوند نگاه داشته شود.
یافته‌های دیگری که ممکن است در تشخیص مفید واقع شوند شامل بروز تب و بثورات در برخی بیماران مبتلا به نفریت بینابینی حاد می‌باشد. سابقه کاتتریزاسیون اخیر آئورت و وجود کبودی‌های تورینه‌ای (livedo reticularis) احتمال وجود آمبولی آترومی یا کلسترولی را مطرح می‌کند.
افتراق ازوتمی پیش کلیوی از ATN ممکن است دشوار باشد. این امر تا حدودی به این دلیل است که ارزیابی وضعیت حجم در یک بیمار شدیداً بد حال آسان نیست و هر علت ازوتمی پیش کلیوی در صورتی که از شدت کافی برخوردار باشد می‌تواند منجر به ATN شود. ارزیابی حجم ادرار و رسوب ادراری و تعدادی از شاخص‌های ادرار در رسیدن به تشخیص صحیح، به ویژه مفید هستند.
| جدول 3-32. مرور پروندهٔ بیمار بستری در بیمارستان که دچار آسیب حاد کلیه می‌شود. | |
| یافته | ملاحظات |
| کارکرد قبلی کلیه | تعیین شود که آیا ازوتمی به طور خاد روی داده یا خیر؛ به ویژه بیمارانی که قبلاً دچار نارسایی کلیه بوده‌اند مستعد آن هستند که به دنبال مصرف مواد حاجب دچار نارسایی حاد کلیه شوند. |
| وجود عفونت | سپس می‌تواند حتی در غیاب فشار خون پایین سبب AKI شود. |
| داروهای نفروتوکسیک | آمینوگلیکوزیدها (مانند جنتامایسین) علت مهم ATN در بیماران بستری در بیمارستان هستند و اصولاً باعث ATN غیرالیگوریک در خلال دو هفته نخست درمان می‌شوند؛ آنتی‌بیوتیک‌ها علت احتمالی تقریت بینابینی حاد هستند؛ داروهای سیتوتوکسیک مانند سیس پلاتین) می‌توانند سبب AKI شوند. |
| بررسی با مادهٔ حاجب شامل کله سیستوگرافی خوراکی، پیلوگرافی داخل وریدی، آنژیوگرافی | علت مهم ATN در بیماران بستری در بیمارستان به طور معمول ظرف ۲۴ تا ۴۸ ساعت پس از بررسی باعث ATN الیگوریک می‌شود |
| دوره‌های افت فشار خون | حاکی از ازوتمی پیش کلیوی یا ATN ایسکمیک |
| سابقه اتتقال خون | انتقال خون ناسازگار جزو علل ناشایع ATN است |
| مرور پرونده از نظر از دست دادن یا جدا افتادگی حجم مایع خارج سلولی، دریافت مایع – برون‌ده، و توزین‌های متوالی | سرنخ‌های مهمی برای تعیین علت احتمالی ازوتمی پیش کلیوی می‌باشد |
| نوع جراحی | بیمارانی که تحت عمل جراحی قلبی عروقی قرار گرفته‌اند یا دچار یرقان انسدادی هستند استعداد خاصی برای ابتلا به ATN دارند |
| نوه بیهوشی | متوکسی فلورانی و انفلون‌های هم خانواده گه سمیت کمتری دارند سبب ATN غیر الیگوریک می‌شوند |
| مقدار خون از دست رفته طی جراحی و این که با افت فشار خون همراه بوده است یا خیر؟ | حاکی از ازوتمی پیشکلیوی یا ATN ایسکمیک |
| AKI= آسیب کلیوی حاد؛ ATN= نکروز توبولی حاد. | |
