نحوهٔ تشخیص و ارزیابی بیمار دچار نارسایی کلیه

ازوتمی که نخستین بار در خارج از بیمارستان تشخیص داده شده ممکن است حاد یا مزمن باشد. نکات مفید جهت تعیین حاد یا مزمن بودن نارسایی کلیه در جدول ۳۲-۵ به طور خلاصه ارائه شده‌اند. اکثریت افرادی که با ازوتمی پیشرفته مراجعه می‌کنند دچار نارسایی مزمن کلیه هستند. پیش از ارزیابی مفصل، باید شناسایی عوارض نارسایی کلیه که در صورت عدم درمان سریع ممکن است کشنده باشند. در اولویت قرار گیرند. برخی از این عوارض نظیر افزایش بار حجمی مایع و تامپوناد پریکارد را می‌توان با معاینهٔ بالینی تشخیص داد. اما در صورت بروز عوارض کشنده‌ای نظیر هیپرکالمی شدید یا اسیدوز متابولیک شدید، ارزیابی آزمایشگاهی ضروری است.

حتی پیش از تشخیص بیماری زمینه‌ای عامل ازوتمی، باید در مورد شروع دیالیز تصمیم‌گیری شود. در بیماران دچار هیپرکالمی شدید، اسیدوز، افزایش حجم شدید یا تظاهرات اورمی باید سریعاً دیالیز انجام شود. بسیاری از تظاهرات اورمی غیر اختصاصی هستند. با این حال مالش پریکاردی (pericardialrub) یا تظاهرات عصبی نظیر بال بال زدن (asterixis) مواردی هستند که نیاز به دیالیز فوری دارند.

 بررسی آزمایشگاهی

در بالغین بستری که ازوتمی پیش کلیوی و پس کلیوی در آنها رد شده است، AKI معمولاً ناشی از ATN است. بر خلاف آن، در بیماران سرپایی که در آنها علل پیش کلیوی و پس کلیوی رد شده است AKI اغلب ناشی از سایر بیماری‌های پارانشیمی کلیه است. بررسی ادرار از نظر وجود خون و پروتئین و بررسی رسوب ادراری اطلاعات ارزشمندی ارائه می‌کند که اغلب به محدود کردن قابل ملاحظه احتمالات تشخیصی و تعیین آزمایش‌های مناسب بعدی کمک می‌کند.

وجود +۳ تا +4 پروتئین، +2 تا +3 خون و رسوب ادراری فعال همراه با گویچه‌های قرمز خون و قالب‌های RBC مشخصه گلومرولونفریت تکثیری (proliferative) است. شرح حالی از وجود یک بیماری سیستمیک زمینه‌ای و بررسی‌های آزمایشگاهی مختلف مانند تعیین میزان کمپلمان، فاکتور ضد هسته‌ای و الکتروفورز پروتئین ممکن است مطرح کننده وجود گلومرولونفریت باشند، ولی برای تشخیص قطعی، نیاز به نمونه‌برداری از کلیه است (در فصل ۲۹ مرور شده است).

اگر فقط تعداد اندکی از گویچه‌های قرمز در رسوب ادراری وجود داشته باشند ولی ادرار از نظر هم (heme) قویاً مثبت باشد یا مایع شناور رویی (supernatant) (که گویچه‌های قرمز در آن با سانتریفوژ حذف شده‌اند) از نظر هم مثبت باشد، بیشتر میوگلوبینوری یا هموگلوبینوری مطرح می‌شود. در بیماران دچار رابدومیولیز، آنزیم‌های عضلانی نظیر کراتین فسفوکیناز (CPK) به میزان قابل توجهی افزایش می‌یابند. رسوب ادراری در بیماران مبتلا به میوگلوبینوری ممکن است حاوی گویچه‌های قرمز، قالب‌های حاوی رنگدانه، قالب‌های دانه‌دار و تعداد زیادی بلورهای اسید اوریک باشد.

روش‌های تصویربرداری

اندازهٔ کلیه سرنخ مهمی برای تعیین حاد یا مزمن بودن نارسایی کلیه و تعیین وجود انسداد محسوب می‌شود. اولتراسونوگرافی کلیه روش مقدماتی انتخابی است زیرا کلیه‌ها در بیمار مبتلا به ازاوتمی پیشرفته عموماً نشان دهندهٔ آن است که بیمار دچار نارسایی حاد کلیه است نه نارسایی مزمن؛ با این حال چندین علت مهم نارسایی مزمن کلیه از جمله دیابت قندی، نفروپاتی، ویروس نقص ایمنی انسان، میلوم مولتیپل و آمیلوئیدوز ممکن است با اندازه طبیعی کلیه همراه باشند. اولتراسونوگرافی کلیه هم‌چنین برای موارد ذیل مفید است: ۱) تشخیص بیماری کلیه پلی‌کیستیک، ۲) تعیین اینکه آیا یک کلیه وجود دارد یا دو کلیه، و ۳) تعیین محل انجام نمونه‌برداری از کلیه.

طبیعی بودن اندازهٔ کلیه در بیماری که با نارسایی کلیه مراجعه می‌کند غالباً ضرورتی برای نمونه‌برداری از کلیه است. پیش از انجام نمونه‌برداری از کلیه باید فشار خون و شاخص‌های خون‌ریزی و انعقاد کنترل شوند و وجود دو کلیه تأیید گردد.