علائم و نشانه‌های پانکراتیت حاد و راه‌های تشخیص و درمان آن

پانکراتیت حاد یک فرآیند التهابی حاد در لوزالمعده است که ممکن است بافت‌های اطراف لوزالمعده و دستگاه‌های عضوی دورتر را گرفتار کند. به طور کلی میزان بروز آن ۱ در هر ۴۰۰۰ نفر جمعیت عمومی است. اغلب بیماران سیر خفیفی دارند، بهبود می‌یابند و کار کرد و ساختار غدد لوزالمعده به حالت معمولی باز می‌گردد. با این حال، در ۱۰ تا ۳۰ درصد موارد، مسیرهای مختلف دخیل در التهاب داخل و خارج لوزالمعدی منجربه وضعیتی به نام سندرم پاسخ التهابی سیستمیک (SIRS) می‌شوند. در بعضی موارد، SIRS فرد را مستعد ابتلا به اختلال عملکرد چندین اندام یا نکروز پانکراس می‌کند. مراحل اولیهٔ کنترل بیماران مبتلا به پانکراتیت حاد می‌توانند شدت، میزان عوارضی و مرگ و میر این بیماری را کاهش دهند. پیشگیری عوارض سپتیک و غیرسپتیک در بیماران مبتلا به پانکراتیت حاد شدید، عمدتاً به زیر نظر گرفتن وضعیت بیمار، تجویز مایعات وریدی فراوان، و تشخیص زودرس نکروز لوزالمعدی و سنگ‌های کوله دوک بستگی دارد.

علل و بیماری‌زایی

بیماری‌زایی پانکراتیت حاد، هنوز به طور کامل شناخته نشده است. بر پایهٔ نمونه‌های تجربی، واقعه آغازگر در بانکراتیت حاد، فعال شدن داخل آسینی تریپسین از تریپسینوژن است که منجر به آسیب داخلی سلولی، خود – هضم شدگی لوزالمعده و پس از نشت آنزیم‌های فعال شده به جریان خون، عوارض شدید سیستمیک احتمالی می‌شود. وقایع آغازگر ممکن است عبارت باشند از انسداد مجرای لوزالمعدی (مانند سنگ‌های کیسه صفرا، تومور لوزالمعده)، اتساع بیش از حد مجرای لوزالمعدی (مثلاً، در اثر کلاتژیوپانکراتیکوگرافی اندوسکوپیک پس‌نورد [ERCP]) برگشت ترشحات صفراوی یا دئودنوم به مجرای لوزالمعدی، تغییر در نفوذپذیری مجرای لوزالمعدی، ایسکمی لوزالمعده و تحریک بیش از حد سیستم کولینرژیک در اثر سموم.

در زمان بستری اولیه بدلیل پانکراتیت حاد، در صورت امکان بهتر است علت بیماری پیدا شود. این مسئله، به خصوص در مورد عللی صادق است که ممکن است بر درمان مرحلهٔ حاد تأثیر بگذارند. علت پانکراتیت حاد در ۷۰ تا ۹۰٪ موارد، به آسانی پس از ارزیابی اولیه شامل اخذ شرح حال، انجام معاینه جسمانی، بررسی‌های آزمایشگاهی هدف‌دار و بررسی‌های تصویربرداری معمول پیدا می‌شود. سنگ‌های کیسه صفرا مسئول ۴۵٪ الکل ۳۵% و علل متفرقه ۱۰% و علل ایدیوپاتیک ۱۰ تا ۲۰% موارد پانکراتیت – حاد هستند (جدول ۱-۴۰).

جدول ۱-۴۰٫ علل پانکراتیت حاد
علل انسدادی


خرید کتاب با ۱۵٪ تخفیف(همه کتاب‌ها)

سنگ‌های صفراوی

تومورها ـ تومورهای آمپول واتر یا لوزالمعده

انگل‌ها- آسکاریس یا کلونورکیس

ناهنجاری‌های رشدی- لوزالمعده دو قسمتی، کیست کلدوگ، لوزالمعده حلقوی

دیورتیکول دوازدهه در اطراف ناحیه آمپول

بالا بودن توئوس اسفنکتر اودی

انسداد قوسی آوران دوازدهه

سموم

اتیل الکل

متیل الکل

سم عقرب: تحریک شدید کولینرژیک باعث افزایش بزاق، تعریق، تنگی نفس، و آریتمی قلبی می‌شود؛ عمدتاً در هند غربی دیده می‌شود

حشره‌کش‌های ارگانوفسفات

داروها

ارتباط قطعی (با تجویز مجدد مسجل شده است)

آزاتیوپرین/ ۶-MP، اسید والپروئیک، استروژن ها، تتراسیکلین، مترونیدازول، نیتروفورانتوئین، پنتامیدین، فوروسماید، سولفونامیدها، متیلدوپا، سیتارابین، سایمتیدین، رانیتیدین، سولینداک، دی‌دزوکسی سیتیدین

ارتباط احتمالی

تیازیدها، اتاکرینیک اسید، فن فورمین، پروکائین آمید، کلرتالیدون، ال-آسپارژیناز

علل متابولیک

هیپرتری گلیسریدمی، هیپرکلسمی، بیماری کلیوی پیشرفته

تروما

سانحه: ترومای غیر نافذ به دوازدهه (تصادف اتومبیل، دوچرخه)

پزشک‌زاد (یا تروژنیک): بعد از جراحی، ERCP، اسفنکتروتومی اندوسکوپیک، مانومتری اسفکتر اودی

عفونی

انگل: آسکاریس، کلونورکیس

ویروسی: اوریون، سرخجه، هپاتیت A، هپاتیت B، هپاتیت غیر A غیر B، ویروس کوکاساکی B، اکوویروس، آدنوویروس، سیتومگال، آبله مرغان، اپشتاین بار، ویروس ایدز

باکتری: میکوپلاسما، کامپیلوباکتر ژژونی، توبرکولوز، لژیونلا، لپتوسیپروز

عروفی

ایسکمی: کاهش خون‌رسانی (مثلاً بعد از جراحی قلب یا آمبولی اتروسکروزی

واسکولیت: لوپوس اریتماتوی سیستمیک، پلی آرتریت ندوزا، هیپرتانسیون بدخیم

ایدیوپاتیک

۳۰-۱۰% موارد پانکراتیت؛ ۶۰٪ از این بیماران، بیماری سنگ صفراوی مخفی دارند (سنگ‌های ریز صفراوی یا لجن کیسه صفرا)؛ علل نادرتر شامل اختلال کارکذد اسفنکتر اودی و جهش در ژن تنظیم کنندهٔ غشایی فیبروز کیستیک می‌باشند.

متفرقه

۱) زخم پپتیک سوراخ شده

۲) بیماری کرون دوازدهه

۳) در ارتباط با حاملگی

۴) در ارتباط با طب کودکان – سندرم رای، فیبروز کیستیک

تظاهرات بالینی

درد شکمی تقریباً همیشه وجود دارد و ممکن است شدید بوده، به داروهای ضد درد پاسخ ندهد. درد اغلب به پشت انتشار می‌یابد و معمولاً در حالت تاقباز بالاتر می‌شود. درد ممکن است بسیار ناگهانی شروع شود و در عرض نیم ساعت به حداکثر خود برسد. درد اکثراً غیر قابل تحمل است و مشخصاً بدون آنکه شدتش کم شود برای بیش از ۲۴ ساعت ادامه می‌یابد معاینهٔ جسمانی، معمولاً حساسیت (تندرس) شدید در قسمت فوقانی شکم را نشان می‌دهد. که در بعضی زمان‌ها همراه با گاردینگ است. ایلنوس زمانی رخ می‌دهد که فرآیند التهابی به روده کوچک و مزانتر کولون کشیده شده یا پریتونیت شیمیایی ایجاد شود. سایر تظاهرات شامل تهوع، استفراغ، و تب هستند که ناشی از فرآیند التهابی شدید وآزاد شدن سیتوکین‌ها می‌باشد (شکل ۳-۴۰).

در پانکراتیت حاد، انواع مواد توکسیک شامل آنزیم‌های لوزالمعده، مواد مؤثر بر عروقی (مثل کینین‌ها)، و سایر مواد سمی (مثل الاستاز، فسفولیپاز A2) از لوزالمعده آزاد شده و لابه‌لای سطوح فاسیایی در فضای خلف صفاقی، چادرینه کوچک، و حفرهٔ صفاقی گسترش می‌یابند. این مواد باعث آسیب شیمیایی شده و منجر به تجمع مایع غنی از پروتئین در فضای سوم، هیپوولمی، و افت فشار خون می‌شوند. این مواد توکسیک ممکن است از طریق عروق لنفی و وریدها وارد گردش خون عمومی شوند و باعث نکروز چربی زیرجلدی و آسیب به اعضای دیگر گردند. بدین ترتیب عوارضی از قبیل شوک، نارسایی کلیوی، و نارسایی تنفسی (آتلکتازی، ترشح جانبی، و سندرم زجر تنفسی حاد [ARDS]) به وجود می‌آیند. نشانهٔ گری ترنر (Grey Turner’ssign) (اکیموز پهلو) یا نشانه کولن (Cullen’ssign) (اکیموز در ناحیه دور تافی) ممکن است در موارد پانکراتیت هموراژیک دیده شوند.

مشکلات متابولیک در موارد شدید پانکراتیت هیپوکلسمی، هیپرگلیسمی، و اسیدوز می‌باشند. هیپوکلسمی عمدتاً به دلیل کاهش آلبومین خون است. مکانیسم‌های دیگر عبارتند از: ترکیب شدن کلسیم با اسیدهای چرب آزادی که وارد خون شده‌اند، تجزیه هورمون پاراتیروئید خون توسط پروتئاز و عدم توانایی PTH برای آزاد کردن کلسیم از استخوان، گسترش موضعی التهاب روی اعضای مجاور اثر می‌گذارد و باعث گاستریت، التهاب دوازدهه، ترومبوز ورید طحالی، نکروز کولون، و اعمال فشار خارجی بر مجرای صفراوی مشترک (و در نتیجه، انسداد صفراوی) می‌شود. تریپسین می‌تواند پلاسمینوژن را به پلاسمین فعال تبدیل کرده و باعث حل شدن لخته‌ها شود. از سوی دیگر، همان تریپسین می‌تواند پروترومبین و ترومبین را فعال کند و باعث ایجاد ترومبوز شود و سرانجام منجر به انعقاد منتشار داخل عروقی (DIC) گردد. تجمع مایع در خارج از پانکراس زمانی رخ می‌دهد که مایعات از لوزالمعده یا بافت‌های آسیب دیده مجاور نشست کنند. این تجمع‌ها در داخل پاتکراس یا مجاور آن تشکیل می‌شوند و فاقد بافت گرانولاسیون یا فیبروز هستند. تجمع حاد مایع بیشتر در موارد شدید پانکراتیت روی می‌دهد. اکثر این ضایعات خود به خود جذب می‌شوند و تقریباً تمامی آنها استریل هستند. اصطلاح قدیمی فلگمون (phlegmon) در گذشته برای اشاره به تجمع‌های التهابی به کار می‌رفت، اما معنای این اصطلاح امروزه بسیار مبهم و غیردقیق است زیرا تجمع حاد مایع از مناطق نکروز شدهٔ پانکراس مجزا نمی‌کند و تجمع‌های عفونی را از غیر عفونی تفکیک نمی‌کند.

کیست کاذب پانکراس متشکل از تجمع شیرابه لوزالمعده (خالص یا همراه با ذرات) در یک غلاف مشخص غیر اپی‌تلیومی است که حداقل ۴ هفته پس از شروع پانکراتیت حاد تشکیل می‌شود، می‌تواند منفرد یا متعدد، کوچک یا بزرگ باشد. و در داخل یا مجاور پانکراس قرار دارد. اگرچه اکثر کیست‌های کاذب بدون علامت باقی می‌مانند، علائم اولیه ممکن است شامل درد شکم، سیری زودرس، تهوع و استفراغ شوند (ثانویه به تحت فشار قرار گرفتن معده یا خروجی معده). کیست‌های کاذبی که به سرعت بزرگ می‌شوند، ممکن است پاره شوند، خون‌ریزی کنند، قسمت خارج کبدی درخت صفراوی را مسدود نمایند، ساختمان‌های مجاور را زخمی کنند، به مدیاستن گسترش یابند و عفونی شوند. اکثر کیست‌های کاذب کوچکتر از ۶ سانتی‌متر با گذشت زمان بهبود می‌یابند و یک سوم ضایعات با قطر کمتر از ۱۰ سانتی‌متر، ممکن است بدون علامت باقی بمانند یا برطرف شوند. اندیکاسیون‌های درناژ کیست‌های کاذب عبارتند از شک به عفونت یا بزرگی پیش‌رونده همراه با علائمی که قبلاً ذکر شد. کیست‌های کاذب فاقد علامت را فقط باید پیگیری نمود. فیستول پانکراسی در نتیجه سوراخ شدن مجرا رخ می‌دهد و با استفاده از تغذیهٔ کامل وریدی (TPN)، گذاشتن لوله رابط به کمک آندوسکوپی (octreotide) و آکترئوتاید (endoscopic stenting) درمان می‌شوند. مداخلهٔ جراحی در مواردی ضرورت می‌یابد که این اقدامات محافظه کارانه شکست بخورند.

تشخیص

پانکراتیت حاد، مبتنی است بر ترکیبی از عوامل بالینی، بیوشیمیایی و رادیولوژیک. به طور کلی، پذیرفته شده که تشخیصی پانکراتیت حاد نیازمند دو مورد از سه ویژگی زیر است: ۱) درد شکمی خاص پانکراتیت حاد، ۲) نسبت آمیلاز به لیپاز بیش از سه برابر بالاترین حد طبیعی، و ۳) یافته‌های اختصاصی پانکراتیت حاد در اسکن توموگرافی کامپیوتری، افزایش آنزیم‌های پانکراسی ممکن است در بیماری‌های گوناگونی دیده شود، مانند سوراخ شدگی روده، انسداد روده، ایسکمی مزانتر، بیماری لوله رحمی – تخمدانی، و نارسایی کلیوی. لیپاز سرم اندکی اختصاصی‌تر است و در برخی بیماری‌ها که با افزایش آمیلاز همراه‌اند در سطح طبیعی باقی می‌ماند (در ماکروآمیلازمی (Macroamylasemia)، پاروتیدیت، و بیماری لوله رحمی – تخمدانی). معمولاً سطح آمیلاز سرم، همانند سطح لیپاز سرم، به سرعت افزایش می‌یابد و ممکن است ۳ تا ۵ روز بالا بماند. افزایش لیپاز سرم بیشتر از افزایش آمیلاز طول می‌کشد و لذا ممکن است در مواردی که بیمار چندین روز بعد از شروع علایم مراجعه کرده، مفیدتر باشد. اندازه‌گیری‌های مکرر آنزیم‌های لوزالمعده ارزش کمی در بررسی سیر پیشرفت بیماری دارد و میزان افزایش آمیلاز یا لیپاز متناسب با شدت پانکراتیت نیست. ماکروآمیلاز و ماکرولیپاز ممکن است گاهی باعث افزایش مجزای هر یک از این آنزیم‌ها شوند که پاتولوژیک نبوده و اندازه‌گیری پاکسازی (کلیرانس) ادرار به افتراق آنها کمک می‌کند.

تصویربرداری از لوزالمعده با CT اسکن می‌تواند تشخیص پانکراتیت را مسجل کند (بزرگ شدن لوزالمعده، تغییرات التهابی در اطراف لوزالمعده، و تجمع مایع در خارج از لوزالمعده). CT اسکن از اعضای خاص ممکن است برای ارزیابی عوارض و شدت بیماری مفید باشد (به ادامهٔ مباحث مراجعه کنید)، هرچند CT اسکن در ۳۰-۱۵% موارد خفیف، طبیعی است. در مواردی که سنگ صفراوی در سونوگرافی دیده شده یا آزمون‌های کارکرد کبدی بالا هستند (به خصوص اگر آسپارتات ترانس آمیناز بالاتر از ۳ برابر باشد) باید به پانکراتیت حاد ناشی از سنگ صفراوی مشکوک شد. MRI از نظر تصویربرداری از لوزالمعده ملتهب، مشابه CT اسکن است و ممکن است در افراد در معرض خطر آسیب ناشی از ماده حاجب (مانند حساسیت به ماده حاجب یا نارسایی کلیوی) ارجح باشد. با این حال، مطالعات اخیر هم‌چنین، نشان دهندهٔ احتمال مسمومیت کلیوی ناشی از گادولینیوم (که در MRI به کار می‌رود) می‌باشند. MRI در تشخیص نکروز، نئوپلاسم‌های کوچک لوزالمعده، و سنگ‌های درخت لوزالمعدی – صفراوی نیز حساس است.

شدت بیماری

۷۵% از بیماران مبتلا به پانکراتیت حاد با درمان حمایتی صرف، بهبود می‌یابند. اما ۲۵٪ دچار عوارضی می‌شوند که یک سوم آنها در اثر عوارض بیماری فوت می‌کنند، بدین ترتیب میزان مرگ و میر در کل بیماران به ۱۰-۵% می‌رسد. مرگ زودرس در دو هفته اول مربوط به نارسایی هم‌زمان چندین دستگاه عضوی می‌باشد که به دنبال آزاد شدن واسطه‌های التهابی و سیتوکین‌ها در خون ممکن است رخ دهد. مرگ دیررس ناشی از عفونت موضعی یا عمومی می‌باشد. خطر عفونت و مرگ متناسب با شدت بیماری و وجود نکروز لوزالمعده و وسعت آن است. بنابراین ترکیبی از نمره‌بندی بالینی و درجه‌بندی تصاویر CT بهترین روش برای تعیین دقیق پیش‌آگهی است.

بیماران را باید به دو گروه خفیف یا شدید تقسیم‌بندی کرد. این تقسیم‌بندی با استفاده از ملاک‌های بالینی شناخته شده‌ای نظیر ملاک‌های رانسون (- Ranson’scriteria) (جدول ۴۰-۲) یا نمره‌گذاری با ارزیابی فیزیولوژیک حاد و سلامتی مزمن (acute physiologic and chronic health evaluation) (APACHE-IT) انجام می‌شود. هرچه نمرهٔ بیمار بالاتر باشد، احتمال بروز عوارض، طولانی شدن بیماری و مرگ و میر بالاتر است. اگر بیمار کمتر از سه ملاک رانسون را داشته باشد، مرگ و میر تقریباً ۱٪ است، اگر ۳ تا ۵ ملاک داشته باشد، ۲۰-۱۰% است و اگر ۶ ملاک رانسون یا بیشتر داشته باشد، مرگ و میر بالای ۵۰٪ است. به همین ترتیب، اگر نمره APACHE-II بالای ۸ باشد، نشان‌دهندهٔ پانکراتیت شدید است. به عکس اگر این نمره کمتر از ۸ باشد، احتمال مرگ بعید است. افتراق بین پانکراتیت حاد نکروزان از نوع بینابینی اهمیت زیادی در پیش آگهی دارد (شکل ۴-۴۰). در پانکراتیت بینابینی (interstitial)، عروق ریز (microcirculation) سالم بوده و پس از تزریق ماده حاجب، تصویر تمام غده به طور یکنواخت در تصویر CT با ماده حاجب (enhance) می‌شود. حدود ۳۰-۲۰% بیماران پانکراتیت حاد مبتلا به پانکراتیت نوع نکروزان هستند. مشخصهٔ پانکراتیت نکروزان، پاره شدن عروق ریز است به طوری حاجب، تقویت نمی‌شود (مادهٔ حاجب را برداشت نمی‌کنند)

جدول ۲-۴۰٫ علایم مورد استفاده در ارزیابی شدت پانکراتیت حاد
در زمان‌پذیرش یا تشخیص

سن بالای ۵۵ سال

تعداد گویچه‌های سفید خون بیش از mm3 16

گلوکز خونه بالاتر از mg/dL 200

LDH بیش از ۲ برابر میزان طبیعی

ALT بیش از ۶ برابر میزان طبیعی

در خلال ۴۸ ساعات اولیه

کاهش هماتوکریت بیش از ۱۰٪

کلسیم سرم کمتر از mg/dL 8

افزایش نیتروژن اوره سرم پیش از mg/dL 5

PO2 شریانی کمتر از mm/Hg 60

کمبود باز بیش از ۴ میلی‌اکی‌والان در لیتر

برآورد احتباس مایع بیش از mL ۶۰۰

ALT، آلانین آمینوترانسفراز؛ LDH، لاکتات دهیدروژناز

وجود نکروز پانکراس دال بر وخامت پانکراتیت است، به ویژه اگر در بافت نکروزه، عفونت ایجاد شده باشد که در این حالت نکروز عفونی گفته می‌شود. نکروز عفونی در ۵۰-۳۰% بیماران مبتلا به پانکراتیت حاد نکروزان ایجاد می‌شود اما در نوع بینابینی نادر است (کمتر از ۱٪). میزان مرگ و میر نکروز عفونی به ۳۰ درصد می‌رسد و این عارضه مسؤول ۸۰ درصد از موارد مرگ ناشی از پانکراتیت حاد است. در پانکراتیت نکروزان شک به عفونت (تب، لکوسیتوز، نارسایی اندام)، باید تا زمان گرفته شدن کشت‌های مناسب (شامل کشت آسپیراسیون جلدی لوزالمعده تحت هدایت CT)، آنتی‌بیوتیک تجویز شود. اگر منبع عفونت پیدا نشد، می‌توان استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها را خاتمه داد زیرا در بیماران دچار پانکراتیت شدید، موفقیت تجویز پیشگیرانه آنتی‌بیوتیک‌ها در کاستن از عوارض عفونی (سپسیس راه وریدی، عفونت ریوی، عفونت دستگاه ادراری، و نکروز عفونی لوزالمعده) اثبات نشده است. به علاوه، استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های وسیع الطیف در این بیماران ممکن است منجر به پیدایش ارگانیسم‌ها و عفونت‌های قارچی مقاوم در لوزالمعده دچار نکروز شود. از آنجا که غالباً یافته‌های بالینی و آزمایشگاهی در هر دو گروه نکروز استریل و نکروز عفونی مشابه‌اند. تشخیص نکروز عفونی با استفاده از آسپیراسیون سوزنی تحت هدایت CT که از طریق پوست انجام می‌شود و رنگ‌آمیزی گرم و کشت آن، روش دقیق و بی‌خطری است. بیماران مبتلا به نکروز عفونی باید تحت دبریدمان جراحی قرار گیرند. در حالی که بیماران مبتلا به نکروز استریل را می‌توان با درمان حمایتی تحت پیگیری قرار داد و فقط در مواردی که نارسایی عضوی دایمی ایجاد شود نیاز به دبریدمان جراحی دارند.

درمان

اهداف درمان طبی شامل مراقبت حمایتی، محدود کردن عوارض عمومی، و پیشگیری از عفونت لوزالمعده (در صورت وقوع نکروز) می‌باشند. اثربخشی هیچ یک از درمان‌های خاص طبی به اثبات نرسیده است. تاثیر داروها و روش‌هایی که لوزالمعده را در حالت استراحت قرار می‌دهند (مثل سوماتواستاتین، کلسی‌تونین، گلوکاگون، ساکشن از طریق لولهٔ بینی- معدی، داروهای مسدد هیستامین ۲) و مهار کننده‌های آنزیم‌ها (مثل آپروتینین (aprotinin) گابکسات مسیلات gabexate mesylate) در کاهش مرگ و میر و عوارض به اثبات نرسیده است. تمام بیماران باید تحت مراقبت حمایتی دقیقی شامل کنترل درد، جبران مایعات، و حمایت تغذیه‌ای (در مواردی که حدس می‌زنند تغذیهٔ خوراکی حداقل به مدت ۷ تا ۱۰ روز امکان‌پذیر نخواهد بود) قرار گیرند. حمایت تغذیه‌ای برای تأمین نیازهای متابولیک و استراحت دادن به لوزالمعده برقرار می‌شود و این کار را می‌توان به صورت تغذیه کامل وریدی از طریق سیاهرگ بزرگ مرکزی، یا به صورت تغذیه روده‌ای از طریق لوله بینی- معدی که وارد ژژونوم می‌شود انجام داد. عوارض سیستمیک را بهتر است در ICU مداوا نمود و در این موارد جبران سریع مایعات و پایش وضعیت همودینامیک ضروری است. در صورت وجود شواهد عفونت صفراوی باید ERCP اورژانسی انجام شود (فیلم اینترنتی ۱-۴۰) و سنگ‌های صفراوی گیر کرده، خارج شده و یا لوله تخلیه در مجاری صفراوی گذاشته شود. بعد از انجام این عمل، باید در زمان مناسب، کله سیستکتومی الکتیو صورت گیرد.

دیدگاه خود را با ما اشتراک بگذارید:

ایمیل شما نزد ما محفوظ است و از آن تنها برای پاسخگویی احتمالی استفاده می‌شود و در سایت درج نخواهد شد.
نوشتن نام و ایمیل ضروری است. اما لازم نیست که کادر نشانی وب‌سایت پر شود.
لطفا تنها در مورد همین نوشته اظهار نظر بفرمایید و اگر درخواست و فرمایش دیگری دارید، از طریق فرم تماس مطرح کنید.