کارسینوم و پولیپ‌های کولورکتال (روده بزرگ و راست‌روده) – شیوه تشخیص و درمان

کارسینوم کولون و رکتوم سومین سرطان شایع و دومین علت شایع مرگ ناشی از سرطان در زنان و مردان آمریکایی است. بیش از ۱۴۶, ۹۷۰ مورد جدید و ۴۹, ۹۲۰ مرگ ناشی از این سرطان در سال ۲۰۰۹ روی داده‌اند. انجام غربالگری (بیماریابی) راهبرد مؤثری برای کاهش میزان مرگ و میر سرطان‌های کولورکتال (از طریق تشخیص در مراحل اولیه)، و نیز میزان بروز آنها می‌شود زیرا آدنوم‌های پیشتاز بدخیمی (premaligm antadenomas) شناسایی و برداشته می‌شوند.

میزان بروز و عوامل همه‌گیرشناختی

میزان بروز و مرگ و میر سرطان کولورکتال در کشورهای مختلف جهان بسیار متفاوت است. به جز ژاپن، بیشتر کشورهای صنعتی در معرض خطر قرار دارند. در ایالات متحده، میزان بروز در دهه گذشته مختصری کاهش یافته است اما هم‌چنان بالاتر از ۴۰ مورد در هر ۱۰۰, ۰۰۰ است. حدود ۶% آمریکایی‌ها در طول زندگی خود دچار سرطان کولورکتال می‌شوند. سن عامل خطرساز مهمی است. هرچند این بیماری در افراد زیر ۳۵ ساله نادر است (مگر آنها که سندرمهای ژنتیکی خاص زمینه‌ساز دارند)، امّا پس از آن میزان بروز سرطان کولورکتال به طور یکنواختی با افزایش سن بعد از ۴۰ سالگی، بالا می‌رود به طوری که تا ۸۰ سالگی در هر دهه حدوداً دو برابر می‌شود. میزان بروز سرطان کولون تقریباً در مردان و زنان مشابه است، در حالی که سرطان رکتوم، در مردان شایع‌تر است. به نظر نمی‌رسد که سرطان کولورکتال در نژاد خاصی بالاتر باشد هرچند میزان باروز بیماری در مراحل پیشرفته در سیاه پوستان آمریکا اندکی بالاتر است. مطالعات همه‌گیرشناختی نشان داده‌اند که تعداد چشمگیری از عوامل خطرساز برای سرطان کولورکتال وجود دارند که قابل تغییراند. عواملی که با افزایش خطر بیماری همراه‌اند عبارتند از چاقی، مصرف گوشت قرمز و الکل، و مصرف دخانیات؛ برعکس، عواملی که با کاهش خطر همراه‌اند عبارتند از فعالیت جسمی، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی، و مولتی ویتامین‌ها.

تصور می‌شود اکثر سرطان‌های کولورکتال از یک نئوپلاسم خوش‌خیم به نام پولیپ آدنوماتو (ادنوم) منشا می‌گیرند. عوامل همه‌گیرشناختی آدنوم‌های کولورکتال مشابه سرطان کولورکتال است. به طور کلی، میزان شیوع آدنوم‌های کولورکتال در یک کشور، متناسب با شیوع سرطان کولورکتال در همان کشور است. سن، نقش مهم و تعیین کننده‌ای در شیوع آدنوم‌ها در کشورهای پرخطر دارد. مطالعات اتوپسی در ایالات متحده نشان داده‌اند که میزان شیوع آدنوم‌ها در مجموع ۵۰٪ است، این میزان از ۳۰٪ در سن ۵۰ سالگی تا ۵۵٪ در سن ۸۰ سالگی متغیر است. خوشبختانه فقط تعداد اندکی از آدنوم‌ها به سمت سرطان کولورکتال پیشرفت می‌کنند. معلوم نیست برای تبدیل داده‌های حاصل از چندین مطالعهٔ مشاهده‌ای حداقل رقم ۱۰ سال را پیشنهاد می‌کنند. کشف مکانیسم‌های ملکولی دخیل در توالی آدنوم – کارسینوم نشان می‌دهد که ایجاد سرطان کولورکتال فرآیندی چند مرحله‌ای است (شکل ۳۹-۲) که نتیجه انباشت تغییرات ژنتیک در چندین انکوژن (مثل K-ras)، ژن‌های سرکوب کنندهٔ تومور (مثل APC یا ، DCC، SMAD4، SMAD2، ) یا در بعضی موارد، ژن‌های ترمیم DNA ناجور (مثل hMLHI) می‌باشد.

گروه‌های پرخطری که شناخته شده‌اند عبارتند از: آنها که سابقه خانوادگی یا شخصی کانسر یا آدنوم‌های کـــولورکتال دارند، پولیپوزهای ارثی و سندرمهای غیرپولیپوزی ارثی، و بیماری التهابی روده (جدول ۲-۳۹). سندرمهای ژنتیکی HNPCC (hereditary nonpolyposis coloretal cancer) و FAP (familial adenomatous polyposis) با بیشترین خطر برای بروز سرطان کولورکتال همراه‌اند. خصوصیات سندرم HNPCC (سندرم لینچ) عبارتند از: بروز جهش در یکی از ژن‌های ترمیم DNA ناجور (مثل hMLHI، hMSH2). بروز سرطان کولورکتال زودرس (به طور متوسط در ۴۴ سالگی) در غیاب پولییوز؛ وجود تومور عمدتاً (۷۰-۶۰%) قبل از خام طحالی؛ میزان بالاتر سرطان‌های کولورکتال و نیز خارج کولونی (مثل سرطان آندومتر)، و خطر بالای بروز سرطان کولورکتال در طول عمر (۹۰-۸۰%).

جدول ۱-۳۹٫ عوامل خطرساز سرطان کولورکتال
سن  ۵۰
سابقه پولیپ‌های آدنوماتو یا سرطان کولورکتال در فرد
پولیپ‌های آدنوماتوی خانوادگی (FAP) یا سندرم گاردنر
پولیپ‌های آدنوماتوی مرتبط با MYH
سرطان غیر پولیپی و ارثی کولون (HNPCC)
کولیت اولسراتیو یا کولیت کرون
ابتلای یکی از بستگان درجه اول به سرطان کولون یا پولیپ‌های آدنوماتو قبل از ۶ سالگی
سابقه ابتلا به سرطان پستان، تخمدان یا رحم
سندرم پولیپوزهامارتومی (پوتز – جگرز، پولیپوز نوجوانان)

برخلاف آن، خصوصیات سندرم FAP عبارتند از: جهش در ژن APC، بروز صدها ادنوم کولورکتال در دهه دوم و سوم عمر، و خطر بروز صددرصدی سرطان کولورکتال در دههٔ پنجم عمر (در صورت عدم درمان). در سندرم FAP، میزان باروز پولیپ‌های خوش‌خیم در غدد فوندوس معده، آدنوم و آدنوکارسینوم دوازدهه (عمدتاً در ناحیهٔ قبل از آمپول) بالاتر است. سندرم گاردنر، نوعی FAP است که همراه با انواع تظاهرات خارج روده‌ای نظیر تومورهای استئوم، دسموئید، و سایر تومورهای بافت نرم می‌باشد. هیپرتروفی مادرزادی اپی‌تلیوم رنگی شبکیه، یک علامت خوش‌خیم زودرس برای FAP و سندرم گاردنر است. سندرم پولیپوز آدنوماتوی مرتبط با MYH که از FAP غیرقابل تمایز است نیز شرح داده شده است که بیشتر ناشی از جهش در ژن ترمیم شکافت بازها با نام (MYH) mutY homologue است و ربطی به APC ندارد.

سندرم پوتز – جگرز یک بیماری اتوزومی غالب است که مشخصهٔ آن، پولیپوز هامارتومی در هر دو رودهٔ بزرگ و کوچک و پیگمانتاسیون جلدی – مخاطی می‌باشد. افراد بیمار در معرض بروز بدخیمی‌های گوارشی (معده، رودهٔ کوچک، و کولون) و خارج روده‌ای (مثل مجاری تناسلی، پانکراس، و پستان) در سن پایین هستند. پولیپوز منتشر کودکان (generalizedjuvenile polyposis) نیز یک سندرم هامارتومی ارثی دیگر است که خطر سرطان کولورکتال را اندکی افزایش می‌دهد.

تظاهرات بالینی

اکثر نئوپلاسم‌های کولورکتال تا مراحل پیشرفته بدون علامت هستند. دفع خون از راه گوارش شایع‌ترین علامت است و شامل خون مخفی مدفوع، هماتوشزی یا کم‌خونی فقر آهن بدون توجیه است. سایر علائم عبارتند از درد شکمی ناشی از انسداد یا تهاجم تومور، تغییر در عادات اجابت مزاج و کاهش وزن یا بی‌اشتهایی بدون علت مشخص، تودهٔ قابل لمس ممکن است در سرطان‌های پیشرفته سکوم مشاهده شود.

تشخیص

تمام بیمارانی که علائم حاکی از نئوپلازی کولورکتال دارند باید باکولونوسکوپی، سیگموئیدوسکوپی انعطاف‌پذیر، یا تنقیه باریم با کنتراست دوگانه بررسی شوند. تقریباً ۵۰٪ سرطان‌ها و آدنوم‌های کولورکتال بین رکتوم و خم طحالی واقع شده‌اند؛ با این حال در زنان و اشخاص مسن (به خصوص زنان) درصد بیشتری از تومورها در بخشی پروگزیمال کولون بروز می‌کنند. سرطان‌های کولورکتال ممکن است به صورت پولیپ‌های بدون پایه (پهن) یا پایه‌دار (دارای ساقه) و یا به صورت تنگی، توده‌های قارچی شکل یا توده‌های زخمی ظاهر شوند. دقت تشخیصی کولونوسکوپی در شناسایی پولیپ‌های کوچک و مراحل اولیه سرطان‌ها از تنقیهٔ باریوم بیشتر است و به علاوه با این روش می‌توان در زمان بررسی، نئوپلاسم‌ها را خارج نمود یا از ضایعات بیوپسی تهیه کرد. ضایعاتی که در تنقیه باریوم شناسایی می‌شوند باید با کولونوسکوپی مورد ارزیابی قرارگیرند. پیش از عمل جراحی برای ارزیابی وسعت بیماری متاستاتیک از اسکن توموگرافی شکم و لگن استفاده می‌شود. اسکن با تشدید (رزونانس) مغناطیسی و توموگرافی با برون فرست پوزیترون (positron emission tomography) نیز ممکن است در بعضی بیماران برای تشخیص بیماری متاستاتیک مفید باشند. سونوگرافی آندوسکوپیک برای مرحله‌بندی سرطان رکتوم پیش از عمل به کار می‌رود. قبل از عمل جراحی سطح آنتی‌ژن کارسینوآمبریونیک (CEA) به عنوان یک مقدار پایه اندازه‌گیری می‌شود و در صورتی که در حد بالایی باشد از برای کنترل عود تومور پس از عمل استفاده می‌شود.

از ۵۰ سالگی، غربالگری دورهای توسط کولونوسکوپی، CT کولونوگرافی (کولونوسکوپی مجازی)، سیگموئیدوسکوپی انعطاف‌پذیر، یا تنقیه با – کنتراست دوگانه در بیماران بدون علامت و دارای خطر متوسط توصیه می‌شود. بررسی وجود خون در مدفوع و DNA مدفوع، روش‌های دیگری برای غربالگری بیمارانی هستند که از انجام یکی از روش‌های أرجح، خودداری می‌کنند (جدول ۲-۳۹). توصیه‌های غربالگری برای بیماران پر خطر، بسته به عامل خطر (جدول ۲-۳۹) فرق می‌کند ولی به طور کلی، کولونوسکوپی در سن پائین‌تر و در بازه‌های زمانی کوتاه‌تری نسبت به موارد با خطر متوسط انجام می‌شود. بررسی کولونوسکوپیک در بیماران دارای سابقهٔ سرطان کولورکتال یا آدنوم‌ها و بیماری التهابی روده توصیه می‌شود.

جدول ۲-۳۹٫ توصیه‌های مربوط به غربالگری و پیگیری سرطان کولورکتال
اندیکاسیون توصیه‌ها
خطر متوسط هر یکی از روش‌های زیر بعد از رسیدن به سن ۵۰:

کولونوسکوپی هر ۱۰ سال یک بار

کولونوگرافی یه روشی توموگرافی کامپیوتری هر ۵ سال یک بار

سیگموئیدوسکوپی انعطاف‌پذیر هر ۵ سال یک بار

تنقیه باریم یا کنتراست دوگانه هر ده سال یک بار

آزمون سالانه مدفوع از نظر وجود خون یا بررسی DNA مدفوع قابل قبولند ولی روش ارجح به شمار نمی‌روند)

۱-۲ نفر از بستگان درجه اول مبتلا به سرطان کولورکتال باشند. (در هر سنی) یا قبل از ۶۰ سالگی دچار آدنوم شده باشند. کولونوسکوپی هر ۵ سال یک بار از سن ۴۰ سالگی یا ۱۰ سال زودتر از سن ابتلای بستگان، هر کدام که زودتر شد.
سرطان کولورکتال ارثی غیر پولیپوزی مشاوره ژنتیک و غربالگری *
کولونوسکوپی هر ۲-۱ سال از سن ۲۵ سالگی و سپس هر سال یکبار بعد از ۴۰ سالگی **
پولیبوز آدنومی خانوادگی و انواع آن مشاوره ژنتیک و آزمایش *
سابقه سرطان کولورکتال در خود فرد کولونوسکوپی در فاصله یک سال بعد از برداشتن تومور؛ تکرار آن ۳ سال بعد و سپس هر ۵ سال در صورت طبیعی بودن
سابقه آدنوم کولورکتالی در خود فرد کولونوسکوپی هر ۵-۳ سال یک بار بعد از برداشتن تمامی پولیپ‌ها
بیماری التهابی روده کولونوسکوپی هر ۲-۱ سال بعد از ۸ سال از گرفتاری تمام کولون (پان‌کولیت) یا بعد از ۱۵ سال از گرفتاری منحصر به کولون سمت چپ
* در صورت امکان، نخست باید بستگان فرد بیمار بررسی شوند زیرا احتمال نتایج منفی کاذب وجود دارد.

** غربالگری برای افرادی که آزمون‌های مثبت یا متوسط داشته یا از آزمایشی ژنتیک امتناع می‌کنند، توصیه می‌شود.

 

جدول ۳-۳۹٫ میزان بقای بیماران و مقایسه مرحله‌بندی Dukes و TNM.
Dukes مرحله‌بندی TNM میزان بقای ۵ ساله
A I ۹۳%
B II ۸۵-۷۲
C III ۸۳-۴۴
D IV ۸

درمان

میزان بقای بیماران دچار کارسینوم کولورکتال به مرحلهٔ بیماری بستگی دارد (جدول ۳-۳۹). متأسفانه ۴۵٪ بیماران هنگام نخستین مراجعه در مرحله III یا IV قرار دارند. جراحی به تنهایی، فقط در مراحل اولیهٔ سرطان‌های کولورکتال سبب معالجهٔ قطعی بیمار می‌شود. در سرطان کولون III جراحی و شیمی درمانی کمکی با ۵- فلورواوراسیل و لوکوورین ± اکسیلی پلاتین توصیه می‌شود. در بیماران دچار سرطان رکتال مرحله II و III راست روده، ترکیبی از پرتوتابی پس از عمل جراحی و – ۵ فلورواوراسیل (± لکوورین) سبب کاهش چشمگیر میزان عود، مرگ‌های ناشی از سرطان و میزان مرگ و میر کلی شده است. مستقل از مرحلهٔ تومور (از نظر درگیری گره‌های لنفاوی)، شیمی درمانی و پرتوتابی توأم پیش از جراحی و پس از آن و شیمی درمانی کمکی برای بیماران مبتلا به کانسررکتوم (که سرطان آنها به طور موضعی پیشرفت کرده است) توصیه می‌شود. درمان اصلی بیمارانی که در مرحلهٔ IV هستند، شامل جراحی تسکینی، شیمی درمانی و پرتودرمانی می‌باشد.

تومورهای کارسینوئید

میزان کلی بروز تومورهای کارسینوئید در ایالات متحده یک تا دو مورد در هر صد هزار نفر برآورد می‌شود. شایع‌ترین مکان‌های درگیری به ترتیب شیوع عبارتند از: روده کوچک (ایلئوم)، راست روده، آپاندیس، کولون و معده.

تومورهای کارسینوئید از سلول‌های نوروآندوکرین منشأ می‌گیرند و در برگیرنده انواع مختلفی از گرانول‌های ترشحی حاوی هورمون‌های مختلف و آمین‌های بیوژنیک هستند. سروتونین از ۵- هیدروکسی تریپتوفان ساخته می‌شود و در کبد به اسید ۵- هیدروکسی ایندول استیک (۵-HIAA) متابولیزه می‌شود که از لحاظ زیستی خنثی است و در ادرار ترشح می‌شود. تصور می‌شود آزاد شدن سروتونین و سایر مواد وازواکتیو درگردش خون عمومی موجب بروز سندرم کارسینوئید می‌شود. بنابراین، متاستازهای کارسینوئید در کبد یا سایر مکان‌هایی که خون آنها به وریدهای سیستمیک تخلیه می‌شود و نیز کارسینوئیدهای اولیه در تخمدان یا برونش ممکن است با بروز سندرم کارسینوئید همراه باشد. علائم بالینی عبارتند از برافروختگی حمله‌ای، ویزینگ، اسهال، بیماری دریچه‌ای سمت راست قلب واحتمالأ کولاپس وازوموتور. علایم ناشی از خود تودهٔ توموری شامل خون‌ریزی واضح یا مخفی، علایم انسدادی یا درد شکمی می‌باشد که بستگی به محل تومور دارند.

اکثر کارسینوئیدها اسیر بطئی دارند، با این حال احتمال بدخیمی متغیر است و به نظر می‌رسد با مکان و اندازهٔ تومور اولیه ارتباط دارد. کارسینوئیدهای ایلئوم و تومورهای بزرگ‌تر یا مساوی cm ۲ بالاترین احتمال تبدیل به بدخیمی را دارند. رزکسیون جراحی تنها درمان قطعی تومورهای کارسینوئید است. آنالوگ‌های سوماتواستاتین در درمان علائم سندرم کارسینوئید بسیار مؤثراند.

دیدگاه خود را با ما اشتراک بگذارید:

ایمیل شما نزد ما محفوظ است و از آن تنها برای پاسخگویی احتمالی استفاده می‌شود و در سایت درج نخواهد شد.
نوشتن نام و ایمیل ضروری است. اما لازم نیست که کادر نشانی وب‌سایت پر شود.
لطفا تنها در مورد همین نوشته اظهار نظر بفرمایید و اگر درخواست و فرمایش دیگری دارید، از طریق فرم تماس مطرح کنید.