کم‌خونی همولیتیک چیست؟ نحوه تشخیص و درمان آن
ارزیابی کم‌خونی همراه با رتیکولوسیتوز
بالا بودن شمار رتیکولوسیت ها در بیمار مبتلا به کم‌خونی، علامت پاسخ جبرانی مغز استخوان طبیعی به از بین‌رفتن زودرس اریتروسیتها است. همولیز به تخریب زودرس گویچه‌های قرمز خون در دستگاه رتیکولواندوتلیال (همولیز بیرونی) یا عروق خونی (همولیز درونی) اطلاق می‌شود. تنها حالت دیگری که کم‌خونی همراه با رتیکولوسیتوز ایجاد می‌کند، خونریزی حاد است. تشخیص افتراقی کم‌خونی همولیتیک در جدول زیر ذکر شده است.
هرچند اغلب بررسی گسترش خون محیطی در تعیین خصوصیات هر نوع کم‌خونی مفید است، اما انجام آن در ارزیابی کم‌خونی همولیتیک اهمیت اساسی دارد. همچنان که پیشتر اشاره شد، شکل اریتروسیتها به افتراق همولیز مربوط به عوامل ایمنی از کم‌خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک کمک می‌کند. به‌علاوه، سایر ناهنجاریهای مورفولوژی گویچه‌های قرمز می‌تواند نشانگر بیماری‌های خاصی نظیر SCD (سلول‌های داسی شکل)، نقائص آنزیمی (سلول‌های گاززده bite) یا ناهنجاریهای غشای اریتروسیتها (اسفروسیتها، الیپتوسیت‌ها) باشد.
| تشخیص افتراقی کم‌خونی همولیتیک |
| کم‌خونی همولیتیک ایمنی همولیز ناشی از ایمونوگلوبولین G (پادتن گرم) همولیز ناشی از ایمونوگلوبولین M (پادتن سرد) |
| سایر علل همولیز ناشی از علل خارج از اریتروسیت همولیز میکروآنژیوپاتیک انعقاد منتشر داخل عروقی پورپورای ترومبوسیتوپنیک ترومبوتیک پره‌اکلامپسی، اکلامپسی،HELLP داروها (میتومایسین، سیکلوسپورین) همولیز دریچه‌ای بزرگی طحال عفونت |
| کم‌خونی همولیتیک ناشی از اختلالات غشای اریتروسیت |
| ناهنجاریهای ارثی غشاء اسفروسیتوژ ارثی الیپتوسیتوز ارثی پیروپویکیلوسیتوز (pyripoikilocytosis) ارثی |
| ناهنجاریهای اکتسابی غشاء هموگلوبینوری حمله‌ای شبانه کم‌خونی سلول خاردار (spur cell) |
| همولیز ناشی از نقایص آنزیمی اریتروسیت کمبود گلوکز – 6- فسفات دهیدروژناز سایر کمبودهای آنزیمی |
| هموگلوبینوپاتی‌ها بیماری سلول داسی شکل سایر سندرم‌های داسی شکل تالاسمی |
| HELLP= همولیز، افزایش آنزیم‌های کبدی و کاهش تعداد پلاکت‌ها که در ارتباط با پره‌اکلامپسی هستند. |
کم‌خونی همولیتیک ایمنی
همولیز ناشی از ایمنی (immune-mediated)، براثر پوشیده شدن غشای اریتروسیتها توسط پادتن‌ها و یا کمپلمان ایجاد می‌شود. این حالت ممکن است براثر دخالت پادتن‌های IgG (پادتن «گرم») یا IgM (پادتن «سرد») به‌وجود آید. تقسیم‌بندی «گرم» و «سرد» مربوط به دمایی است که در آن، حداکثر اتصال پادتن روی می‌دهد و این دو نوع پادتن سندرم‌های بالینی متفاوتی ایجاد می‌کنند.
تشخیص سندرم همولیتیک، مبتنی بر آزمون آنتی‌گلوبولین مستقیم و غیرمستقیم (کومبس Coombes) است. برای انجام آزمون کومبس مستقیم، اریتروسیت‌های بیمار با آنتی‌سرم خرگوش که علیه IgG یا کمپلمان انسان تهیه شده‌اند مخلوط می‌شوند. سپس این سلول‌ها از لحاظ آگلوتیناسیون تحت نظر قرار می‌گیرند و درصورت بروز آگلوتیناسیون وجود پادتن و یا کمپلمان برروی گویچه‌های قرمز انسان به اثبات می‌رسد. آزمون کومبس غیرمستقیم از طریق مخلوط کردن سرم بیمار با اریتروسیت‌هایی که از لحاظ ABO سازگارند انجام می‌شود و سپس با آنتی‌سرم ضد IgG خرگوش مخلوط می‌شود؛ در این آزمون وجود پادتن در سرم بیمار بررسی می‌شود.
همولیز ایمنی ناشی از ایمونوگلوبولین G (گرم)
کم‌خونی همولیتیک خودایمن (AIHA) کلاسیک براثر پادتن IgG که ضدآنتی‌ژن‌های اریتروسیتی است، ایجاد می‌شود. همولیز نوع گرم ممکن است اولیه (ایدیوپاتیک) و یا ناشی از بیماری خودایمن، اختلالات لنفوپرولیفراتیو یا داروها باشد. بیماران با کم‌خونی حاد، یرقان و افزایش شمار رتیکولوسیت‌ها مراجعه می‌کنند. برخی بیماران بزرگی طحال دارند گسترهٔ خون محیطی اسفروسیتها را نمایش می‌دهد (شکل E2-49 را ببینید). بررسی آزمایشگاهی (مثبت شدن آزمون کومبس) وجود IgG را برروی غشای اریتروسیت به اثبات می‌رساند؛ در برخی بیماران، اریتروسیتها هم‌چنین با کمپلمان پوشیده شده‌اند. گاهی بیماران رتیکولوسیتوز ندارند؛ در این بیماران پادتن، رتیکولوسیت‌ها و نیز اریتروسیت‌های بالغ تخریب می‌کند.
اساس درمان کم‌خونی همولیتیک خودایمن، تجویز کورتیکواستروئید است. بیماران معمولاً با پردنیزون (mg2-1 به ازای هر کیلوگرم وزن بدن) درمان می‌شوند و در بیمارانی که پاسخ درمانی مشاهده می‌شود دوز دارو به‌تدریج ظرف چندین ماه کاهش داده می‌شود (taper می‌شود). در بیمارانی که به تجویز پردنیزون پاسخ نمی‌دهند و یا نمی‌توان آن را به‌تدریج قطع کرد، سایر داروهای مضعف ایمنی نظیر سیکلوفسفامید، آزاتیوپرین یا کلرامبوسیل تجویز می‌شوند. گهگاه بیماران به ایمنوگلوبولین داخل وریدی پاسخ می‌دهند. برداشتن طحال ممکن است در برخی بیمارانِ مقاوم به استروئیدها مؤثر باشد؛ با این‌حال برخی شواهد حاکی از آن است که در بیمارانی که به برداشتن طحال پاسخ نمی‌دهند و پس از برداشتن طحال همچنان دچار همولیز هستند خطر رویدادهای ترومبوآمبولی ثانویه بالا است.
همولیز ناشی از دارو توسط پادتن‌های گرم ایجاد می‌شود. داروها ممکن است با چندین مکانیسم، کم‌خونی همولیتیک خودایمن ایجاد کنند (جدول 6-49). پنی‌سیلین با اتصال به اریتروسیتها به عنوان هاپتن عمل می‌کند و درنتیجه همولیز ایجاد می‌کند؛ پادتن بر علیه این داروها ایجاد می‌شود و همولیز فقط در حضور دارو بروز می‌کند. همولیز نوع 2 براثر تشکیل مجموعه پادتن– دارو ایجاد می‌شود که به غشای اریتروسیت متصل می‌شود و کمپلمان را فعال می‌کند. داروهای مربوط به این نوع همولیز عبارت‌اند از کینیدین، کینین و ریفامپین. داروهای دیگری از جمله متیل دوپا و پروکائین آمید با القای تولید پادتن‌های واقعی آنتی‌اریتروسیت ضد Rh و سایر آنتی‌ژن‌های گویچه قرمز، همولیز ایجاد می‌کنند. پادتن ممکن است در غیاب داروها باقی بماند، اما تمامی بیمارانی که آزمون کومبس آنها مثبت شده است شواهد همولیز را نشان نمی‌دهند.
کم‌خونی همولیتیک ناشی از IgM (سرد)
همولیز ایمنی نوع سرد معمولاً پس از بروز عفونت ایجاد می‌شود. شایعترین بیماری‌های همراه با این نوع کم‌خونی شامل عفونت‌های ناشی از میکوپلاسما پنومونیه و ویروس اپشتین-بار هستند. پادتن‌های IgM برعلیه آنتی‌ژن I گویچه‌های قرمز (مایکوپلاسما) یا آنتی‌ژن I (ویروس اپشتین-بار) تولید می‌شوند. پادتن‌ها در دماهای پایین‌تر، در انگشتان دست و پا حضور دارند و به کمپلمان متصل می‌شوند. IgM در بازگشت به گردش خون مرکزی گویچه قرمز خون را ترک می‌کند و از کمپلمان جدا می‌شود. آزمون کومبس برای IgG یا IgM منفی می‌شود، اما برای کمپلمان مثبت می‌شود. همولیز خودبه‌خود محدود می‌شود، به‌ندرت در حد شدیدی است و با درمان حمایتی برطرف می‌شود. در موارد همولیز شدید، انتقال خون ضروری است و خون باید از طریق یک گرم‌کننده خون تجویز شود تا همولیز بعدی به حداقل برسد.
بیماری آگلوتینین سرد نوعی همولیز مزمن ناشی از پادتن IgM است و معمولاً با بیماری لنفوپرولیفراتیو همراه است. این بیماری معمولاً با همولیز خفیف همراه است، هرچند در برخی موارد ممکن است شدت بالایی داشته باشد. بیماران پاسخ خوبی به استروئیدها و برداشتن طحال نشان نمی‌دهند. همولیز شدید و حاد ناشی از IgM ممکن است به پلاسما فرز پاسخ دهد، درمان حمایتی شامل اجتناب از تماس با سرما است. بیماران مبتلا به بیماری لنفوپرولیفراتیو ممکن است به ایمنی درمانی با ریتوکسیماب (پادتن ضد CD20) پاسخ دهند.
همولیز ناشی از علل خارج از اریتروسیت
همولیز میکروآنژیوپاتیک
کم‌خونی همولیتیک میکروآنژیپاتیک (MAHA) براثر تخریب تروماتیک گویچه‌های قرمز خون حین عبور از عروق کوچک ایجاد می‌شود. علل عمده این اختلال شامل انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC) و پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک / سندرم همولیتیک اورمیک (HUS. TTP) می‌باشند . سایر علل شامل موارد زیر هستند: سندرم‌های ناشی از حاملگی از جمله پره‌اکلامپسی، اکلامپسی و سندرم HELLP (همولیز، افزایش آنزیم‌های کبدی و کاهش پلاکت‌ها در ارتباط با پره‌اکلامپسی)، داروها و سرطان‌های متاستانیک. نمای همولیتیک مشابهی ممکن است در همولیز تروماتیکِ ناشی از دریچه آسیب دیده قلب دیده شود.
تشخیص کم‌خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک با ملاحظه شیستوسیت‌ها (اریتروسیت‌های قطعه‌قطعه شده) در گسترش خون محیطی تأیید می‌شود.
| کم‌خونی همولیتیک خودایمن ناشی از دارو | ||||
| نوع | مکانیسم | داروهای مسبب | کومبس مستقیم – کم‌خونی همولیتیک مثبت | کومبس غیرمستقیم – کم‌خونی همولیتیک مثبت |
| 1 | به‌واسطه هاپتن | پنی‌سیلین سوفالوتین | IgG+ کمپلمان -/+ | + فقط در حضور دارو |
| 2 | به‌واسطه کمپلکس ایمنی | کینین کینیدین فناستین ریفامپین ایزونیازید تتراسیکلین کلرپرومازین | IgG- کمپلمان + | + فقط در حضور دارو |
| 3 | پادتن واقعی ضد گویچه قرمز | متیل‌دوپا لوودوپا پروکائین آمید ایبوپروفن انترفرون آلفا | IgG+ کمپلمان – | + هم‌چنین در غیاب دارو |
طبیعی بودن زمان پروترومبین و زمان ترومبوپلاستین نسبی به نفع تشخیص سندرم همولیتیک اورمیک. پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک است تا انعقاد منتشر داخل عروقی.
عفونت
همولیز ممکن است براثر آلودگی مستقیم گویچه‌های قرمز به انگل‌ها ایجاد شود و نمونه این حالت در مالاریا، بابسیوز و بارتونلوز دیده می‌شود. همولیز شدید و فراگیر ممکن است در سپسیس کلستریدیایی دیده شود که در آن سموم باکتریایی سبب آسیب مستقیم غشا می‌شوند.
