گاستروپارزی یا فلج معده چیست و چه علت‌هایی دارد؟
گاستروپارزی gastroparesis (فلج معده)، سندرمی است که مشخصه آن، تأخیر در تخلیهٔ معده است. در این سندرم، عبور غذا از معده به دوازدهه مختل می‌شود، هرچند هیچ‌گونه انسداد مکانیکی وجود ندارد. علایم توقف معده شامل سیری زودرس یا آسان، نفخ، تهوع، و استفراغ است. از آنجا که این علایم با خوردن غذا بدتر می‌شوند، بیماران غالباً با بی‌اشتهایی، کاهش وزن، و سوء تغذیه مراجعه می‌کنند. طیف گسترده‌ای از اختلالات بالینی می‌توانند منجر به اختلال در تخلیه معده شوند (جدول 4-37). دیابت ملیتوس شایع‌ترین علت گاستروپارزی است و تا ۶۰٪ بیماران مبتلا به دیابت، علایمی‌دارند که حاکی از توقف (استاز) معده است. هرچند گاستروپارزی نوعاً در افرادی دیده می‌شوند که سال‌ها (بیش از ۱۰ سال) مبتلا به دیابت نوع بوده و عوارض دیگر دیابت را (نظیر نوروپاتی محیطی و اتونوم، نفروپاتی، و رتینوپاتی) داشته باشند شکایت گوارشی در طی ۱۰ سال اول تخشیص بیماری شایعند. به نظر می‌رسد گاستروپارزی دیابتی، ناشی از نوروپاتی دایمی عصب‌های روده‌ای و اتونوم، نوسانات گذرا در سطح قند خون، یا ترکیبی از این دو می‌باشد. گاستروپارزی ایدیوپاتیک نیز اختلال شایعی بوده و در این بیماران هیچ علت روشنی یافت نمی‌شود. یک سوم این بیماران مبتلا به گاستروپارزی ویروسی بوده و دچار ارتشاح ویروسی در شبکه میانتریک معده هستند. بیمارانی که تحت عمل جراحی معده قرار می‌گیرند (به خصوص آنها که قبل از عمل جراحی، دچار انسداد دهانهٔ خروجی بوده‌اند) نیز به طور شایعی دچار گاستروپارزی می‌شوند. سرانجام، بیماری پارکینسون، اختلالات روماتولوژیک، هیپو یا هیپرتیروئیدی، انسداد کاذب مزمن روده و انواع سندرم‌های پارانائوپلاستیک نیز ممکن است دچار گاستروپارزی شوند.
| جدول 4-37. علال تاخیر در تخلیه معده |
| علل مکانیکی بیماری زخم پپتیک، پیلور دچار آسکار بدخیمی: سرطان معده، لنفوم ضعلده، سرطان لوزالمعده جراحی معده: واگوتومی، رزکسیون معده، آناستوموز roux-en-Y بیماری کرونی |
| غدد درون ریز و متابولیک دیابت قندی کم کاری تیروئید کم کاری غدد فوق کلیوی اختلالات الکترولیتی نارسایی مزمن کلیه داروها آنتی‌کلینرژیک‌ها مواد افیونی آگونیست‌های دوپامین ضد افسردگی‌های سه‌حلقه‌ای |
| ناهنجاری‌های عضله صاف معده اسکلرودرمی پلی‌میوزیت/ درماتومیوزیت آمیلوئیدوز انسداد کاذب دیستروفی میوتونیک نوروپاتی نوروپاتی اسکلرودرمی آمیلوئیدوز نوروپاتی اتونوم (خودکار) |
| دستگاه عصبی مرکزی یا اختلالات روانی تومورهای ساقه مغز ضایعه طناب نخاعی بی‌اشتهایی عصبی استرس |
| متفرقه گاستروپارزی‌ایدیوپاتیک بیماری ریفلاکس معده به مری سوءهاضمه بدون زخم (کارکردی) (NUD) بی‌اشتهایی یا لاغری مفرط ناشی ازسرطان |
ارزیابی تشخیصی تأخیر در تخلیه معده باید معطوف به رد کردن اختلالات متابولیک و ساختمانی باشد. اندوسکوپی بهترین تست برای آغاز بررسی علل مکانیکی انسداد دهانهٔ خروجی معده است. از تست تصویربرداری کامل روده کوچک یا ماده حاجب می‌توان (small bowel follow through) برای بررسی ضایعات روده استفاده کرد. بررسی الکترولیت‌های سرم، شمارش گویچه‌های خون و تست‌های تیروئید نیز باید انجام گیرند. چنانچه این بررسی‌ها منفی بود، از اسکن تخلیه معده (سینتیگرافی رادیونوکلئید) (با استفاده از مخلوط مواد جامد و مایع)، می‌توان برای تعیین میزان تأخیر در تخلیه معده استفاده نمود. تعیین میزان تأخیر مواد جامد، اهمیت بالینی بیشتری نسبت به مواد مایع دارد. در موارد بسیار دشوار و پیچیده می‌توان از مانومتری گوارشی و الکتروگاستروسکوپی برای رسیدن به تشخیص استفاده کرد.
رویکرد درمانی گاستروپارزی با شناسایی و درمان علل قابل اصلاح آغاز می‌شود. از مصرف داروهایی که تخلیه معده را کاهش می دهند (نظیری نارکوتیک‌ها، آنتی کولینرژیک‌ها و ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای) باید خودداری نمود. از آنجا که تخلیه مایعات آسان‌تر از جامدات صورت می‌گیرد و اغلب، در بیماران مبتلا به گاستروپارازی، توانایی تخلیه مایعات حفظ می‌شود، تغییر ساده رژیم غذایی ممکن است اثر درمانی مفیدی داشته باشد. رژیم غذایی باید شامل غذاهای نرم شده، همراه با مایعات باشد. غذاهای حاوی چربی زیاد یا غنی از مواد فیبری نباید خورده شوند، زیرا این مواد، در شرایط طبیعی مانع از تخلیه معده می‌شوند و احتمالا تخلیه آنها ضعیف‌تر است. انتخاب‌های درمانی، محدود بوده و شامل استفاده از داروهای تقویت کنندهٔ حرکات می‌باشند، این داروها عبور مواد غذایی در مجرای گوارشی را تسهیل می‌کنند.
متوکلوپرامید یک آنتاگونیست گیرنده دوی دوپامین است که آزادسازی استیل‌کولین از پایانه‌های اعصاب کولینرژیک روده را تسهیل می‌کند و بدین ترتیب سرعت تخلیه معده را زیاد می‌کند. تأثیر درمانی متوکلوپرامید قطعی نیست و درمان درازمدت با عوارض جانبی و بروز تحمل دارویی همراه است. عوارض جانبی در ۲۰٪ بیماران رخ می‌دهند و شامل خواب‌آلودگی، اضطراب، خستگی، بی‌قراری، (agitation) بی‌خوابی، اثرات خارج هرمی، سرآسیمگی گالاکتوره، و نامنظم شدن قاعدگی می‌باشند. مقدار مصرف ۱۰، ۲۰ تا ۳۰ دقیقه قبل از غذا و در خواب است. هرچند mg دارو، معمولاً ۸۰ یا mg هنگام mg دوزهای بالایی تا حد ۲۰ در روز نیز ممکن است دوزهای پایینی در حد استفاده شوند. مقدار مصرف را باید در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی کاهش داد. کارآیی دومپریدون (Domperidone) در درمان خالی شدن همراه با تأخیر معده، مشابه متوکلوپرامید است ولی در حال حاضر در ایالات متحده در دسترس نیست.
سیزاپراید (cisapride) دارویی است که فعالیت حرکتی معده را با تسهیل در آزاد شدن استیل کولین در شبکهٔ میانتریک، زیاد می‌کند و امروزه به طور روتین در ایالات متحده و سایر کشورها قابل دستیابی نیست، زیرا مصرف آن با عوارض جانبی خطرناکی از جمله تاکی‌کاردی بطنی، فیبریلاسیون بطنی، آریتمی چرخش نوک‌ها (torsade de points)، و طولانی شدن فاصله QT همراه است که در صورت مصرف هم‌زمان دیگر داروهای مهارکنندهٔ P450 دیده می‌شوند.
اریترومایسین یک آنتی‌بیوتیک ماکرولیدی است که اثر تحریکی روی گیرنده‌های موتیلین (motilin) عضله صاف در سرتاسر مجرای گوارشی دارد. ثرات حرکت افزای اریترومایسین مشابه اثر پپتید گوارشی موتیلین است که باعث انقباض عضلات صاف می‌شود و عامل تسریع تخلیه مواد جامد و مایع از معده می‌باشد. تزریق وریدی (mg/kg ۱-۳ هر ۸ ساعت) اریترومایسین ممکن است اثر چشم گیری بر بهبود تخلیه معده در بیماران مبتلا به گاستروپارزی شدید دیابتی داشته باشد. اما مصرف طولانی مدت داروی خوراکی (mg ۲۵۰-۵۰ هر ۸ ساعت) تأثیر کمتری دارد که به خاطر تحمل سریع (تاکی فیلاکسی) و عوارض جانبی می‌باشد.
مطالعات کوچکی تزریق انداسکوپیک سم تولنیوم A به اسفنکتر پیلوری برای درمان تأخیر در تخلیه معده را بررسی کرده‌اند ولی فوائد دراز مدت این روش هنوز اثبات نشده است.
بیماران مقاوم به این روش‌ها ممکن است نیاز به جراحی پیدا کنند، برای این بیماران یک لولهٔ ژژونومی، همراه با یا بدون دریچه تخلیه گاستروستومی گذاشته می‌شود. تغذیهٔ کامل وریدی (TPN) به ندرت ضرورت می‌یابد. روش جراحی گاسترکتومی (معده‌برداری) فقط برای بیمارانی انجام می‌شود که بعد از اقدامات جراحی فوق کماکان دچار توقف معده باشند. گذاشتن پیس‌میکر (ضربان‌ساز) در معده و سایر روش‌های تقویت حرکات (به خصوص آگونیست‌های جدید گیرنده سروتونین) در دست تحقیق هستند و ممکن است در آینده قابل دسترسی باشند.
