راه‌های درمان بیماری التهابی روده (کرون و کولیت اولسراتیو)

درمان (القای فروکشی و درمان نگهدارنده)

برای درمان بیماری IBD، نخست باید وسعت و شدت بیماری مشخص گردد. بیماران مبتلا به بیماری خفیف یا متوسط را می‌توان به صورت سرپایی و تحت نظارت دقیق متخصص گوارش درمان نمود. بیماران مبتلا به بیماری شدید یا برق‌آسا که درد شکمی، تب، تاکی‌کاردی، کم‌خونی، و لکوسیتوز دارند، نیاز به بستری در بیمارستان و درمان زیر نظر متخصصان رشته‌های مختلف (multidisciplinary) دارند. از آنجا که IBD‌ یک بیماری راجعهٔ مزمن است، درمان در جهت کنترل حمله حاد بیماری (القای فروکشی induction of remission) و سپس تداوم فروکشی یا درمان نگهدارنده می‌باشد. انتخاب‌های درمانی برای کولیت اولسراتیو و بیماری کرون در جدول ۳۸-۳ ذکر شده‌اند.

۵- آمینوسالیسیک اسید (5-ASA)

آمینوسالیسیلات‌ها به دو صورت خوراکی یا موضعی (شیاف و تنقیه) تجویز می‌شوند، و داروهای بی خطر و مؤثری برای درمان بیماری خفیف تا متوسط و نیز تداوم فروکشی (maintenance) هستند. کارایی اکثر این داده‌ها در القا یا تداوم فروکشی بیماری کرون، مورد پرسش است. اولین داروی این گروه سولفاسالازین (Azulfidine) است که با دوز g ۴-۶ در روز در نوبت‌های منقسم، تجویز می‌شود. این دارو متشکل از 5-ASA متصل به پایهٔ سولفاپیریدین است و پس از شکسته شدن توسط باکتری‌های کولون فعال می‌شود. عوارض جانبی شامل سردرد، تهوع، و واکنش‌های پوستی می‌باشند که ممکن است در ۳۰٪ بیماران به حدی شدید باشند که قطع مصرف سولفاسالازین ضرورت یابد. الیگواسپرمی بازگشت‌پذیر ممکن است به دنبال مصرف سولفاسالازین دیده شود و عوارض وخیم نادر شامل التهاب پرده‌های جنب و پریکارد، پانکراتیت، آگرانولوسیتوز، نفریت بینابینی، و کم‌خونی همولیتیک می‌باشند. بیمارانی که سولفاسالازین مصرف می‌کنند باید اسید فولیک اضافی نیز مصرف کنند. مشتقات جدیدتر ترکیبات 5-ASA خوراکی عبارتند از مسالامین (mesalamine) (Pentasa) با دوز g ۴ گرم در روز به صورت منقسم؛ Asacol با دوز g 4.8 – 2.4 در روز به صورت منقسم. السالازین (olsalazine) Dipentum با دوز g ۱-۲ در روز، به صورت منقسم، و بالسالازید (Balsalazide) (Colazal) با دوز g 6.75 در روز به صورت منقسم و نیز ترکیبات موضعی (شیافت‌های Canasa با دوز mg ۱۰۰ از طریق رکتوم، یک بار در روز؛ یا تنقیه Rowasa با دوز g 4 از طریق رکتوم هر شب). این ترکیبات جدید به دلیل کم‌تر بودن عوارض جانبی به طور شایع مورد استفاده قرار می‌گیرند. مطالعات متعددی مطرح کرده‌اند که علاوه بر استفاده به عنوان درمان اصلی IBD، داروهای حـاوی 5-ASA ممکن است خطر کانسر کولورکتال را در بیماران مبتلا به کولیت اولسراتیو کاهش دهند.

کورتیکواستروئیدها

این داروها را می‌توان به طور موضعی، خوراکی، یا وریدی تجویز نمود. آنها تأثیر زیادی بر کنترل بیماری فعال دارند اما برای تداوم فروکشی (یا درمان نگهدارنده) مناسب نیستند. از کورتیکواستروئیدها برای درمان بیماری متوسط تا شدید، و بیمارانی که به 5-ASA جواب نمی‌دهند، استفاده می‌شود. رایج‌ترین داروی مورد استفاده، پردنیزون است که با دوز mg ۴۰-۶۰ در روز شروع می‌شود. بیماران به سرعت بهبود می‌یابند و دارو معمولاً به طور تدریجی قطع می‌شود (mg 10-5 در هر هفته کم می‌شود). بیمارانی که پس از یک هفته با درمان خوراکی بهبود نیابند یا مواردی که مبتلا به بیماری شدیدتر هستند، باید بستری شده و تحت درمان با کورتیکواستروئید وریدی همانند هیدروکورتیزون (mg 300 وریادی در روز) یا متیل پردنیزولون قرار گیرند. داروی وریدی را می‌توان به صورت انفوزیون مداوم یا در سه دوز منقسم تجویز نمود. درمان طولانی با کورتیکواستروئیدها عوارضی متعددی دارد. بودسوناید (Budesonide) (EntocortEC)، (mg 9 خوراکی روزانه) یک کورتیکواستروئید جدید است که مقدار زیادی از آن در عبور اول از کبد، دچار متابولیسم می‌شود. این دارو، امروزه برای درمان بیماری کرون ایلئوکولونیک موجود است و ممکن است فواید درازمدت بیشتری همراه با عوارض جانبی کمتر داشته باشد. کار آزمائی‌های شاهددار، نشان داده‌اند که بودسوناید از دارونما و S-ASA خوراکی تأثیر بیشتری دارد و کارایی آن در القای فروکش در بیماری کرون، مشابه پودنیزولون است.

آنتی‌بیوتیک‌ها

آنتی‌بیوتیک‌ها عمدتاً برای مواردی از بیماری کرون که درگیری کولون، اطراف مقعد یا فیستول دارند به کار می‌روند. آنتی‌بیوتیک‌های وریدی نیز بخشی از درمان اولیه در بیماران مبتلا به کولیت شدید، توکسیک یا برق‌آسا (فولمینانت) می‌باشند دو آنتی‌بیوتیک اصلی که بیشتر مورد استفاده قرار می‌گیرند، مترونیدازول (فلاژیل) و سیپروفلوکساسین (Cipro) هستند. تجویز سیپروفلاکساسین، به صورت mg 500 دو بار در روز است. مترونیدازول با دوز mg/kg ۲۰ در روز در سه دوز منقسم تجویز می‌شود. بیماران را باید نسبت به عوارض بالقوه نظیر اثر دی‌سولفیرام (Antabuse) و نوروپاتی محیطی آگاه ساخت.

داروهای تغییر دهندهٔ ایمنی

در این گروه، آزاتیوپرین (ایموران، mg/kg 2 تا 2.5 در روز) و متابولیت فعال آن یعنی ۶- مرکاپتوپورین 6-MP)؛ mg/kg Purinethol 1 تا 1.5 در روز) و نیز متوتروکسات و سیکلوسپورین قرار می‌گیرند. آزاتیوپرین و ۶- مرکاپتوپورین، درمان‌های مؤثری برای تداوم فروکشی در هر دو بیماری کرون و کولیت اولسراتیو هستند و اصولاً به صورت ترکیباتی مانند استروئید تجویز می‌شوند. شروع اثر آنها، کند است (ماه‌ها)، اما عموماً بی‌عارضه بوده و به خوبی تحمل می‌شوند. سایر رژیم‌های درمانی شامل متوتروکسات داخل عضلاتی برای القای فروکشی (mg 25-15 به صوراست هفتگی) و تداوم فروکشی (mg 25-15 هر هفته) در بیماری کرون فعال، و نیز سیکلوسپورین وریدی (mg/kg ۲-۴ در روز) به عنوان درمان تسهیل کننده برای کولیت اولسراتیو شدید مقاوم به استروئیدها می‌باشند. با توجه به احتمال عوارض کوتاه یا درازمدت، و نیاز به پیگیری دقیق، بهتر است بیمارانی که نیاز به این داروها پیدا می‌کنند توسط متخصص گوارش درمان شوند.

درمان بیولوژیک

افزایش دانش ما از ایمونوپاتوژنز IBD، منجر به ایجاد گروه جدیدی از درمان‌ها شده است که جنبه‌های خاصی از دستگاه ایمنی را هدف قرار می‌دهند و مجموعاً داروهای بیولوژیک نامیده می‌شوند. اولین دارویی که از این گروه در درمان IBD مورد استفاده قرار گرفت، اینفلکسی مب نام داشت که یک آنتی‌بادی تک دودمانی کایمریک (chimeric) علیه بود. نشان داده شده که این دارو در درمان بیماری متوسط، تا شدید کرون و از جمله موارد ایجاد کنندهٔ فیستول، موثر است. اخیراً، معلوم شده که اینفلکسی مب در درمان کولیت اولسراتیو مقاوم به درمان دارویی مرسوم نیز موثر است. از آنجا که این دارو یک آنتی‌بادی کایمرک است، مسمومیت با آن شامل واکنش در زمان تزریق، واکنش‌های افزایش حساسیتی تاخیری، و تشکیل آنتی‌بادی (که کارایی آن را کم می‌کنند) می‌شود. اثبات شده که دو داروی جدیدتر ضد TNF که عبارتند از adalimumab (یک آنتی‌بادی تک دودمانی کاملاً انسانی);) certolizumabpegol یک قطعه Fab آنتی‌بادی ضد TNF انسانی شده) نیز در موارد متوسط تا شدید کرون که پاسخ خوبی به درمان‌های مرسوم نمی‌دهند، موثر است. این دو دارو به طریق زیرجلدی تجویز می‌شوند و ممکن است سمیت کمتری داشته باشند.Natalizumab (یک آنتی‌بادی ضد- اینتگرین انسانی شده) جلوی مهاجرت و اتصال سلول‌های التهابی را می‌گیرد و اخیراً استفاده از آن در موارد متوسط تا شدید کرون که به درمان‌های مرسوم (شامل مهارگرهای TNF) پاسخ خوبی نمی‌دهند و یا عدم تحمل به این داروها، تائید شده است.

از آنجا که داروهای بیولوژیک اثر شدیدی بر دستگاه ایمنی دارند بیماران باید به دقت انتخاب شوند و از نظر ایجاد عوارض زیر نظر گرفته شوند. فعال شدن مجدد سل نهفته و دیگر عفونت‌های وخیم همراه با داروهای ضد TNF دیده شده است و ممکن است خطر ابتلا به لنفوم غیر هوچکین و احتمالاً تومورهای توپر، افزایش یابد. Natalizumab با موارد نادر لکوانسفالوپاتی پیش‌روندهٔ چند کانونی که توسط ویروسی JC پولیومای انسانی ایجاد می‌شود، ارتباط دارد.

پیشسازیست‌ها (پروبیوتیک‌ها)

پیشازیست‌ها، ارگانیسم‌های زنده و غیربیماری‌زایی هستند که بعد از بلعیده شدن ممکن است به پیشگیری یا درمان بیماری‌های روده‌ای کمک کنند. اثر درمانی پیشازیست‌ها برای بیماری‌های التهابی روده در حال بررسی است و ممکن است پس از جراحی برای بیمار کرون به پیشگیری از عود کمک کنند و برای درمان التهاب کیسه ساختگی (pouchitis) که پس از آناستوموز ایلئوم – مقعدی ایجاد می‌شوند نیز مؤثر واقع شوند.

حمایت تغذیه‌ای

حمایت تغذیه‌ای، از اقدامات کمکی مهم برای درمان بیماران مبتلا به IBD است. البته، نقش آن به عنوان یک درمان اولیه فقط محدود به بیماران مبتلا به بیماری کرون روده کوچک است. چنانچه این بیماران به مدت طولانی (حداقل ۴ هفته) تحت تغذیهٔ کامل وریدی یا رژیم‌های غذایی دارای عناصر ساده قرار گیرند، حمله بیماری فروکش کرده و در همین حالت باقی می‌مانند. بسیاری از بیماران مبتلابه بیماری کرون و کولیت اولسراتیو در جریان شعله‌وری بیماری دچار کاهش وزن می‌شوند و نیاز به کالری اضافی دارند. ویتامین و مواد معدنی را می‌توان به صورت خوراکی در قالب مولتی ویتامین و اسید فولیک به بیمار رساند. ویتامین B12 تزریقی باید به بیمارانی داده شود که بیماری وسیع ایلئومی داشته یا ایلئوم آنها برداشته شده است. بیمارانی که تحت درمان با کورتیکواستروئید هستند نیاز به کلسیم و ویتامین اضافی دارند و افرادی که درگیری وسیع روده کوچک دارند ممکن است دچار سوء جذب ویتامین‌های محلول در چربی (E، D، A، و K)، فقر آهن و به ندرت دچار کمبود عناصر کمیاب شوند. بیمارانی که بیماری فعال یا تنگی روده دارند ممکن است نیاز به رژیم‌های غذایی فاقد لاکتوز و یا رژیم‌های غذایی کم فیبر داشته باشند.

داروهای ضد اسهال و رزین‌های جاذب نمک صفراوی

داروهای ضد اسهال و رزین‌های جاذب نمک صفراوی، به عنوان درمان کمکی اسهال در بیماران مبتلا به IBD به کار می‌روند. داروهای ضد اسهال را در حملات کولیت باید با احتیاط به کار برد، زیرا ممکن است باعث بروز مگاکولون توکسیک شوند. نقش اصلی آنها، کنترل اسهال در بیمارانی است که قبلاً قسمتی از روده آنها برداشته شده است. به طور کلی، در مواقعی که کمتر از cm ۱۰۰ از ایلئوم انتهایی برداشته شده، بیمار ممکن است دچار سوء جذب نمک‌های صفراوی شود، در این حالات، نمک‌های صفراوی وارد کولون شده و باعث اسهال ترشحی می‌شوند. رزین‌های جاذب نمک صفراوی نظیر کلستیرامین، درمان مؤثری هستند. در مواقعی که قسمت‌های بزرگ‌تر روده برداشته شده‌اند، مقدار کلی نمک صفراوی بدن کاهش می‌یابد و سوء جذب چربی ایجاد می‌شود. به این بیماران نباید رزین‌های جاذب نمک صفراوی داد، بهترین درمان آنان، رژیم غذایی کم چرب و دارای تری گلیسریدهای زنجیره متوسط، همراه با داروهای ضد اسهال است.

درمان جراحی

اندیکاسیون اصلی دیگر برای درمان جراحی، وجود دیس‌پلازی یا کانسر است. در بیماران مبتلا به کولیت اولسراتیو، صرف نظر از وسعت ضایعه، تمامی کولون باید برداشته شود و اصولا جراحی باعث معالجه قطعی می‌شود. حدود 25-20٪ بیماران دچار پاناکولیت هستند و یک سوم تا نیمی از آنها بسته به شدت التهاب کولون، ظرف ۲ تا ۵ سال بعد از تشخیص نیاز به کولاکتومی پیدا می‌کنند. در مقابل، کمتر از ۱۰٪ افرادی بیماری خفیف یا پروکتیت دارند ظرف ۱۰ سال پس از تشخیص تحت کولاکتومی قرار می‌گیرند. از نظر تاریخی، اولین عمل جراحی برای کولیت اولسـراتیو، بـــرداشــتن کامل رکتوم و کولون (tota proctocolectomy و ایلئوستومی Brooke) بود. به تازگی عمل جراحی آناستوموز کیسه‌ای ایلئوم به مقعد (ileal pouchanalanastomosis به روش جراحی انتخابی برای) اکثر بیماران تبدیل شده است. در این روش، کولون برداشته می‌شود و روده کوچک را به شکل یک کیسه ذخیره‌ای (کیسه ایلئومی) درمی‌آورند که انتهای آن به مقعد وصال می‌شود و بدین ترتیب دفع مدفوع از طریق مقعد صورت می‌گیرد. عوارض این عمل، عبارتند از بروز التهاب در کیسه که (pouchitis)، بی اختیاری مدفوعی، کاهش باروری، و نیاز به جراحی مجدد.

جراحی علاج قطعی برای بیماری کرون نیست و اغلب، در صورت امکان از آن اجتناب می‌شود. با این حال، بیش از ۶۰٪ بیماران مبتلا به کرون، ظرف ۱۰ سال پس از تشخیص بیماری نیاز به جراحی پیدا می‌کنند. بسیاری از روش‌های جراحی که برای بیماری کرون به کار می‌روند، به منظور اصلاح عوارض بیماری استفاده می‌شوند و شامل برداشتن قطعه‌ای روده، ترمیم تنگی روده (stricturoplasty)، برداشتن فیستول و تخلیه آبسه می‌باشند. متأسفانه میزان عود بالا است، و ۷۰٪ بیماران ظرف یک سال پس از جراحی، در اندوسکوپی علایم عود را نشان می‌دهند و ۵۰٪ ظرف ۴ سال دچار عود و بروز علایم بالینی می‌شوند.